Anda di halaman 1dari 55

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA

NIC DAN NOC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif


2. Pola Nafas tidak efektif
3. Gangguan Pertukaran gas
4. Kurang Pengetahuan
5. Risiko Aspirasi
6. Hipertermia
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
8. Defisit Volume Cairan
9. Kelebihan Volume Cairan
10. Risiko infeksi
11. Intoleransi aktivitas
12. Kerusakan integritas kulit
13. Kecemasan
14. Takut
15. Penurunan curah jantung
16. Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif
17. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif
18. Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif
19. Perfusi jaringan renal tidak efektif
20. Defisit perawatan diri
21. Risiko gangguan integritas kulit
22. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh
23. Nyeri akut
24. Nyeri Kronis
25. Gangguan mobilitas fisik
26. Risiko trauma
27. Risiko Injury
28. Mual
29. Diare
30. Konstipasi
31. Gangguan pola tidur
32. Retensi urin
33. Kerusakan integritas jaringan
34. Gangguan body image
35. Manejemen regimen terapeutik tidak efektif
36. Kelelahan
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Bersihan Jalan Nafas tidak NOC:


efektif berhubungan dengan:
 Respiratory status :  Pastikan kebutuhan oral /
 Infeksi, disfungsi Ventilation tracheal suctioning.
neuromuskular,
 Respiratory status :  Berikan O2 ……l/mnt,
hiperplasia dinding
Airway patency metode………
bronkus, alergi jalan
nafas, asma, trauma  Aspiration Control  Anjurkan pasien untuk
istirahat dan napas dalam
 Obstruksi jalan nafas Setelah dilakukan tindakan
: spasme jalan nafas, keperawatan selama  Posisikan pasien untuk
sekresi tertahan, …………..pasien memaksimalkan ventilasi
banyaknya mukus, menunjukkan keefektifan jalan
 Lakukan fisioterapi dada
adanya jalan nafas nafas dibuktikan dengan
jika perlu
buatan, sekresi bronkus, kriteria hasil :
 Keluarkan sekret dengan
adanya eksudat di  Mendemonstrasikan
batuk atau suction
alveolus, adanya benda batuk efektif dan suara
asing di jalan nafas. nafas yang bersih, tidak ada Auskultasi suara nafas,
sianosis dan dyspneu catat adanya suara tambahan
(mampu mengeluarkan Berikan bronkodilator :
DS:
sputum, bernafas dengan
 ………………………
 Dispneu mudah, tidak ada pursed
lips)  ……………………….
 Menunjukkan jalan  ………………………
DO:
nafas yang paten (klien
 Monitor status
 Penurunan suara tidak merasa tercekik, irama
hemodinamik
nafas nafas, frekuensi pernafasan
 Orthopneu dalam rentang normal, tidak Berikan pelembab udara
ada suara nafas abnormal) Kassa basah NaCl Lembab
 Cyanosis
 Mampu  Berikan antibiotik :
 Kelainan suara nafas
mengidentifikasikan dan …………………….
(rales, wheezing)
mencegah faktor yang
…………………….
 Kesulitan berbicara penyebab.
 Atur intake untuk cairan
 Batuk, tidak efekotif  Saturasi O2 dalam
mengoptimalkan
atau tidak ada batas normal
keseimbangan.
 Produksi sputum  Foto thorak dalam
 Monitor respirasi dan
batas normal
 Gelisah status O2
 Perubahan frekuensi  Pertahankan hidrasi yang
dan irama nafas adekuat untuk mengencerkan
sekret
 Jelaskan pada pasien dan
keluarga tentang penggunaan
peralatan : O2, Suction,
Inhalasi.

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan


Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Pola Nafas tidak efektif NOC: NIC:


berhubungan dengan :
 Respiratory status :  Posisikan pasien untuk
 Hiperventilasi Ventilation memaksimalkan ventilasi
 Penurunan  Respiratory status :  Pasang mayo bila perlu
energi/kelelahan Airway patency
 Lakukan fisioterapi
 Perusakan/pelemahan  Vital sign Status dada jika perlu
muskulo-skeletal
 Keluarkan sekret
 Kelelahan otot dengan batuk atau suction
Setelah dilakukan tindakan
pernafasan
keperawatan selama  Auskultasi suara nafas,
 Hipoventilasi ………..pasien menunjukkan catat adanya suara
sindrom keefektifan pola nafas, tambahan
dibuktikan dengan kriteria hasil:
 Nyeri  Berikan bronkodilator :
 Mendemonstrasikan
 Kecemasan -…………………..
batuk efektif dan suara nafas
 Disfungsi yang bersih, tidak ada …………………….
Neuromuskuler sianosis dan dyspneu  Berikan pelembab
 Obesitas (mampu mengeluarkan udara Kassa basah NaCl
sputum, mampu bernafas dg Lembab
 Injuri tulang belakang
mudah, tidakada pursed lips)
 Atur intake untuk
 Menunjukkan jalan nafas cairan mengoptimalkan
DS: yang paten (klien tidak keseimbangan.
merasa tercekik, irama nafas,
 Dyspnea  Monitor respirasi dan
frekuensi pernafasan dalam
 Nafas pendek status O2
rentang normal, tidak ada
DO: suara nafas abnormal)  Bersihkan
mulut, hidung dan secret
 Penurunan tekanan  Tanda Tanda vital dalam
trakea
inspirasi/ekspirasi rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)  Pertahankan
 Penurunan pertukaran
jalan nafas yang paten
udara per menit
 Observasi
 Menggunakan otot
adanya tanda tanda
pernafasan tambahan hipoventilasi
 Orthopnea  Monitor
adanya kecemasan pasien
 Pernafasan pursed-lip
terhadap oksigenasi
 Tahap ekspirasi
 Monitor vital
berlangsung sangat lama
sign
 Penurunan kapasitas
 Informasikan
vital
pada pasien dan keluarga
 Respirasi: < 11 – 24 x tentang tehnik relaksasi
/mnt untuk memperbaiki pola
nafas.
 Ajarkan
bagaimana batuk efektif
 Monitor pola
nafas

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan


Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan Pertukaran gas NOC: NIC :


Berhubungan dengan :  Respiratory Status : Gas  Posisikan pasien untuk
exchange memaksimalkan ventilasi
 ketidakseimbangan perfusi
ventilasi  Keseimbangan asam Basa,  Pasang mayo bila perlu
Elektrolit
 perubahan membran  Lakukan fisioterapi
kapiler-alveolar  Respiratory Status : dada jika perlu
ventilation
DS:  Keluarkan sekret
 Vital Sign Status dengan batuk atau suction
 sakit kepala ketika bangun
Setelah dilakukan tindakan  Auskultasi suara nafas,
 Dyspnoe
keperawatan selama …. Gangguan catat adanya suara
 Gangguan penglihatan pertukaran pasien teratasi dengan tambahan
DO: kriteria hasi:
 Berikan bronkodilator ;
 Penurunan CO2  Mendemonstrasikan
-………………….
peningkatan ventilasi dan
 Takikardi -………………….
oksigenasi yang adekuat
 Hiperkapnia
 Memelihara kebersihan  Barikan pelembab
 Keletihan paru paru dan bebas dari tanda udara
tanda distress pernafasan  Atur intake untuk
 Iritabilitas
 Hypoxia  Mendemonstrasikan batuk cairan mengoptimalkan
efektif dan suara nafas yang keseimbangan.
 kebingungan
bersih, tidak ada sianosis dan
 Monitor respirasi dan
 sianosis dyspneu (mampu mengeluarkan
status O2
 warna kulit abnormal sputum, mampu bernafas
(pucat, kehitaman) dengan mudah, tidak ada  Catat pergerakan
pursed lips) dada,amati kesimetrisan,
 Hipoksemia penggunaan otot tambahan,
 Tanda tanda vital dalam
 hiperkarbia retraksi otot supraclavicular
rentang normal
dan intercostal
 AGD abnormal
 AGD dalam batas normal
 Monitor suara nafas,
 pH arteri abnormal
 Status neurologis dalam seperti dengkur
frekuensi dan kedalaman batas normal
 Monitor pola nafas :
nafas abnormal
bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
 Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara
tambahan
 Monitor TTV, AGD,
elektrolit dan ststus mental
 Observasi sianosis
khususnya membran
mukosa
 Jelaskan pada pasien
dan keluarga tentang
persiapan tindakan dan
tujuan penggunaan alat
tambahan (O2, Suction,
Inhalasi)
 Auskultasi bunyi
jantung, jumlah, irama dan
denyut jantung
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kurang Pengetahuan NOC: NIC :


Berhubungan dengan :  Kowlwdge : disease  Kaji tingkat
keterbatasan kognitif, process pengetahuan pasien dan
interpretasi terhadap keluarga
 Kowledge : health
informasi yang salah,
Behavior  Jelaskan patofisiologi
kurangnya keinginan untuk
dari penyakit dan
mencari informasi, tidak Setelah dilakukan tindakan
bagaimana hal ini
mengetahui sumber-sumber keperawatan selama …. pasien
berhubungan dengan
informasi. menunjukkan pengetahuan tentang
anatomi dan fisiologi,
proses penyakit dengan kriteria
dengan cara yang tepat.
hasil:
DS: Menyatakan secara  Gambarkan tanda dan
 Pasien dan keluarga
verbal adanya masalah gejala yang biasa muncul
menyatakan pemahaman
pada penyakit, dengan cara
DO: ketidakakuratan tentang penyakit, kondisi,
yang tepat
mengikuti instruksi, prognosis dan program
perilaku tidak sesuai pengobatan  Gambarkan proses
penyakit, dengan cara yang
 Pasien dan keluarga
tepat
mampu melaksanakan
prosedur yang dijelaskan  Identifikasi
secara benar kemungkinan penyebab,
dengan cara yang tepat
 Pasien dan keluarga
mampu menjelaskan kembali  Sediakan informasi
apa yang dijelaskan pada pasien tentang
perawat/tim kesehatan kondisi, dengan cara yang
lainnya tepat
 Sediakan bagi keluarga
informasi tentang
kemajuan pasien dengan
cara yang tepat
 Diskusikan pilihan
terapi atau penanganan
 Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second
opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
 Eksplorasi
kemungkinan sumber atau
dukungan, dengan cara
yang tepat

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan


Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko Aspirasi NOC : NIC:


DO:  Respiratory Status :  Monitor tingkat
Ventilation kesadaran, reflek batuk dan
 Peningkatan tekanan
kemampuan menelan
dalam lambung  Aspiration control
 Monitor status paru
 elevasi tubuh bagian  Swallowing Status
atas  Pelihara jalan nafas
Setelah dilakukan tindakan
 penurunan tingkat keperawatan selama…. pasien  Lakukan suction jika
kesadaran tidak mengalami aspirasi dengan diperlukan
kriteria:
 peningkatan residu  Cek nasogastrik
lambung  Klien dapat bernafas sebelum makan
dengan mudah, tidak irama,
 menurunnya fungsi  Hindari makan kalau
frekuensi pernafasan normal
sfingter esofagus residu masih banyak
 Pasien mampu menelan,
 gangguan menelan  Potong makanan kecil
mengunyah tanpa terjadi
kecil
 NGT aspirasi, dan
mampumelakukan oral  Haluskan obat
 Penekanan reflek
hygiene sebelumpemberian
batuk dan gangguan
reflek  Jalan nafas paten, mudah  Naikkan kepala 30-45
bernafas, tidak merasa tercekik derajat setelah makan
 Penurunan motilitas
gastrointestinal dan tidak ada suara nafas
abnormal
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Hipertermia NOC: NIC :


Berhubungan dengan : Thermoregulasi  Monitor suhu sesering
mungkin
 penyakit/ trauma
 Monitor warna dan suhu kulit
 peningkatan Setelah dilakukan tindakan
metabolisme keperawatan  Monitor tekanan darah, nadi
selama………..pasien dan RR
 aktivitas yang
menunjukkan :
berlebih  Monitor penurunan tingkat
Suhu tubuh dalam batas kesadaran
 dehidrasi
normal dengan kreiteria hasil:
 Monitor WBC, Hb, dan Hct
 Suhu 36 – 37C
 Monitor intake dan output
DO/DS:
 Nadi dan RR dalam
 Berikan anti piretik:
 kenaikan suhu rentang normal
tubuh diatas rentang  Kelola Antibiotik:
 Tidak ada perubahan
normal ………………………..
warna kulit dan tidak ada
 serangan atau pusing, merasa nyaman  Selimuti pasien
konvulsi (kejang)
 Berikan cairan intravena
 kulit kemerahan
 Kompres pasien pada lipat
 pertambahan RR paha dan aksila
 takikardi  Tingkatkan sirkulasi udara
 Kulit teraba panas/  Tingkatkan intake cairan dan
hangat nutrisi
 Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor hidrasi seperti turgor
kulit, kelembaban membran
mukosa)

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan


Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Ketidakseimbangan NOC:  Kaji adanya alergi


nutrisi kurang dari makanan
a. Nutritional status: Adequacy of
kebutuhan tubuh
nutrient  Kolaborasi dengan ahli
Berhubungan dengan : gizi untuk menentukan
b. Nutritional Status : food and
jumlah kalori dan nutrisi
Ketidakmampuan untuk Fluid Intake
yang dibutuhkan pasien
memasukkan atau mencerna
c. Weight Control
nutrisi oleh karena faktor  Yakinkan diet yang
biologis, psikologis atau Setelah dilakukan tindakan dimakan mengandung tinggi
ekonomi. keperawatan selama….nutrisi serat untuk mencegah
kurang teratasi dengan indikator: konstipasi
DS:
 Albumin serum  Ajarkan pasien
 Nyeri abdomen
 Pre albumin serum bagaimana membuat catatan
 Muntah makanan harian.
 Hematokrit
 Kejang perut  Monitor adanya
 Hemoglobin
 Rasa penuh tiba- penurunan BB dan gula
tiba setelah makan  Total iron binding capacity darah

DO:  Jumlah limfosit  Monitor lingkungan


 Diare selama makan
 Rontok rambut  Jadwalkan pengobatan
yang berlebih dan tindakan tidak selama
jam makan
 Kurang nafsu
makan  Monitor turgor kulit
 Bising usus berlebih  Monitor kekeringan,
rambut kusam, total protein,
 Konjungtiva pucat
Hb dan kadar Ht
 Denyut nadi lemah
 Monitor mual dan
muntah
 Monitor pucat,
kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
 Monitor intake nuntrisi
 Informasikan pada
klien dan keluarga tentang
manfaat nutrisi
 Kolaborasi dengan
dokter tentang kebutuhan
suplemen makanan seperti
NGT/ TPN sehingga intake
cairan yang adekuat dapat
dipertahankan.
 Atur posisi semi fowler
atau fowler tinggi selama
makan
 Kelola pemberan anti
emetik:.....
 Anjurkan banyak
minum
 Pertahankan terapi IV
line
 Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oval

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan


Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi


Defisit Volume Cairan NOC: NIC :
Berhubungan dengan:  Fluid balance  Pertahankan catatan
intake dan output yang
 Kehilangan volume  Hydration
akurat
cairan secara aktif
 Nutritional Status : Food
 Monitor status hidrasi (
 Kegagalan and Fluid Intake
kelembaban membran
mekanisme
Setelah dilakukan tindakan mukosa, nadi adekuat,
pengaturan
keperawatan selama….. defisit tekanan darah ortostatik ),
volume cairan teratasi dengan jika diperlukan
kriteria hasil:
DS :  Monitor hasil lab yang
 Mempertahankan urine sesuai dengan retensi
 Haus
output sesuai dengan usia dan cairan (BUN , Hmt ,
DO: BB, BJ urine normal, osmolalitas urin, albumin,
 Penurunan turgor  Tekanan darah, nadi, suhu total protein )
kulit/lidah tubuh dalam batas normal  Monitor vital sign
 Membran  Tidak ada tanda tanda setiap 15menit – 1 jam
mukosa/kulit kering dehidrasi, Elastisitas turgor kulit  Kolaborasi pemberian
 Peningkatan baik, membran mukosa lembab, cairan IV
denyut nadi, tidak ada rasa haus yang
 Monitor status nutrisi
penurunan tekanan berlebihan
darah, penurunan  Berikan cairan oral
 Orientasi terhadap waktu
volume/tekanan nadi dan tempat baik  Berikan penggantian
 Pengisian vena nasogatrik sesuai output
 Jumlah dan irama
menurun (50 – 100cc/jam)
pernapasan dalam batas normal
 Perubahan status  Dorong keluarga untuk
 Elektrolit, Hb, Hmt dalam
mental membantu pasien makan
batas normal
 Konsentrasi urine  Kolaborasi dokter jika
 pH urin dalam batas normal
meningkat tanda cairan berlebih
 Intake oral dan intravena muncul meburuk
 Temperatur tubuh adekuat
meningkat  Atur kemungkinan
tranfusi
 Kehilangan berat
badan secara tiba-tiba  Persiapan untuk
tranfusi
 Penurunan urine
output  Pasang kateter jika
perlu
 HMT meningkat
 Monitor intake dan
 Kelemahan
urin output setiap 8 jam
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC :


Berhubungan dengan :  Electrolit and acid base  Pertahankan catatan
balance intake dan output yang
 Mekanisme
akurat
pengaturan melemah  Fluid balance
 Pasang urin kateter jika
 Asupan cairan  Hydration
diperlukan
berlebihan
Setelah dilakukan tindakan
 Monitor hasil lab yang
DO/DS : keperawatan selama …. Kelebihan
sesuai dengan retensi
volume cairan teratasi dengan
 Berat badan cairan (BUN , Hmt ,
kriteria:
meningkat pada osmolalitas urin )
waktu yang singkat  Terbebas dari edema, efusi,
 Monitor vital sign
anaskara
 Asupan berlebihan
 Monitor indikasi
dibanding output  Bunyi nafas bersih, tidak
retensi / kelebihan cairan
ada dyspneu/ortopneu
 Distensi vena (cracles, CVP , edema,
jugularis  Terbebas dari distensi vena distensi vena leher, asites)
jugularis,
 Perubahan pada  Kaji lokasi dan luas
pola nafas,  Memelihara tekanan vena edema
dyspnoe/sesak nafas, sentral, tekanan kapiler paru,
 Monitor masukan
orthopnoe, suara output jantung dan vital sign
makanan / cairan
nafas abnormal DBN
(Rales atau  Monitor status nutrisi
 Terbebas dari kelelahan,
crakles), , pleural
kecemasan atau bingung  Berikan diuretik sesuai
effusion
interuksi
 Oliguria, azotemia
 Kolaborasi pemberian
 Perubahan status obat:
mental, kegelisahan,
....................................
kecemasan
 Monitor berat badan
 Monitor elektrolit
 Monitor tanda dan
gejala dari odema

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan


Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi


Risiko infeksi NOC : NIC :
 Immune Status  Pertahankan teknik aseptif
Faktor-faktor risiko :  Knowledge :  Batasi pengunjung bila perlu
Infection control
 Prosedur Infasif  Cuci tangan setiap sebelum
 Risk control dan sesudah tindakan
 Kerusakan jaringan
keperawatan
dan peningkatan Setelah dilakukan tindakan
paparan lingkungan keperawatan selama……  Gunakan baju, sarung tangan
pasien tidak mengalami sebagai alat pelindung
 Malnutrisi
infeksi dengan kriteria
 Ganti letak IV perifer dan
 Peningkatan paparan hasil:
dressing sesuai dengan petunjuk
lingkungan patogen
 Klien bebas dari umum
 Imonusupresi tanda dan gejala infeksi
 Gunakan kateter intermiten
 Tidak adekuat  Menunjukkan untuk menurunkan infeksi
pertahanan sekunder kemampuan untuk kandung kencing
(penurunan Hb, mencegah timbulnya
 Tingkatkan intake nutrisi
Leukopenia, penekanan infeksi
respon inflamasi)  Berikan terapi
 Jumlah leukosit
antibiotik:.................................
 Penyakit kronik dalam batas normal
 Monitor tanda dan gejala
 Imunosupresi  Menunjukkan
infeksi sistemik dan lokal
 Malnutrisi perilaku hidup sehat
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Pertahan primer  Status imun,
gastrointestinal,  Inspeksi kulit dan membran
tidak adekuat
genitourinaria dalam mukosa terhadap kemerahan,
(kerusakan kulit, trauma
batas normal panas, drainase
jaringan, gangguan
peristaltik)  Monitor adanya luka
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
 Kaji suhu badan pada pasien
neutropenia setiap 4 jam

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan


Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi


Intoleransi aktivitas NOC : NIC :
Berhubungan dengan :  Self Care : ADLs  Observasi adanya
pembatasan klien dalam
 Tirah Baring  Toleransi aktivitas
melakukan aktivitas
atau imobilisasi
 Konservasi eneergi
 Kaji adanya faktor yang
 Kelemahan
Setelah dilakukan tindakan menyebabkan kelelahan
menyeluruh
keperawatan selama …. Pasien
 Monitor nutrisi dan
 Ketidakseim bertoleransi terhadap aktivitas
sumber energi yang adekuat
bangan antara suplei dengan Kriteria Hasil :
oksigen dengan  Monitor pasien akan
 Berpartisipasi dalam
kebutuhan adanya kelelahan fisik dan emosi
aktivitas fisik tanpa
secara berlebihan
Gaya hidup yang disertai peningkatan
dipertahankan. tekanan darah, nadi dan  Monitor respon
RR kardivaskuler terhadap aktivitas
DS:
(takikardi, disritmia, sesak nafas,
 Mampu melakukan
 Melaporkan secara diaporesis, pucat, perubahan
aktivitas sehari hari
verbal adanya kelelahan hemodinamik)
(ADLs) secara mandiri
atau kelemahan.
 Monitor pola tidur dan
 Keseimbangan
 Adanya dyspneu lamanya tidur/istirahat pasien
aktivitas dan istirahat
atau ketidaknyamanan
 Kolaborasikan dengan
saat beraktivitas.
Tenaga Rehabilitasi Medik
DO : dalam merencanakan progran
terapi yang tepat.

 Respon abnormal  Bantu klien untuk


dari tekanan darah atau mengidentifikasi aktivitas yang
nadi terhadap aktifitas mampu dilakukan

 Perubahan ECG :  Bantu untuk memilih


aritmia, iskemia aktivitas konsisten yang sesuai
dengan kemampuan fisik,
psikologi dan sosial
 Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan
alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
 Bantu untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
disukai
 Bantu klien untuk
membuat jadwal latihan
diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga
untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
 Sediakan penguatan
positif bagi yang aktif
beraktivitas
 Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
 Monitor respon fisik,
emosi, sosial dan spiritual

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan


Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kerusakan integritas NOC : NIC : Pressure Management


kulit berhubungan dengan :
Tissue Integrity : Skin and Mucous  Anjurkan pasien
Eksternal : Membranes untuk menggunakan
pakaian yang longgar
 Hipertermia atau Wound Healing : primer dan sekunder
hipotermia  Hindari kerutan pada
Setelah dilakukan tindakan
tempat tidur
 Substansi kimia keperawatan selama….. kerusakan
integritas kulit pasien teratasi dengan  Jaga kebersihan kulit
 Kelembaban
kriteria hasil: agar tetap bersih dan
 Faktor mekanik kering
 Integritas kulit yang baik bisa
(misalnya : alat yang
dipertahankan (sensasi,  Mobilisasi pasien
dapat menimbulkan
elastisitas, temperatur, hidrasi, (ubah posisi pasien)
luka, tekanan, restraint)
pigmentasi) setiap dua jam sekali
 Immobilitas fisik
 Tidak ada luka/lesi pada kulit  Monitor kulit akan
 Radiasi  Perfusi jaringan baik adanya kemerahan
 Usia yang ekstrim  Menunjukkan pemahaman  Oleskan lotion atau
dalam proses perbaikan kulit dan minyak/baby oil pada
 Kelembaban kulit
mencegah terjadinya sedera derah yang tertekan
 Obat-obatan berulang
 Monitor aktivitas dan
Internal :  Mampu melindungi kulit dan mobilisasi pasien
 Perubahan status mempertahankan kelembaban
 Monitor status nutrisi
metabolik kulit dan perawatan alami
pasien
 Tonjolan tulang  Menunjukkan terjadinya
 Memandikan pasien
proses penyembuhan luka
 Defisit imunologi dengan sabun dan air
hangat
 Berhubungan
dengan dengan  Kaji lingkungan dan
perkembangan peralatan yang
menyebabkan tekanan
 Perubahan sensasi
 Observasi luka :
 Perubahan status
lokasi, dimensi,
nutrisi (obesitas,
kedalaman luka,
kekurusan)
karakteristik,warna
 Perubahan status cairan, granulasi,
cairan jaringan nekrotik, tanda-
tanda infeksi lokal,
 Perubahan
formasi traktus
pigmentasi
 Ajarkan pada
 Perubahan sirkulasi
keluarga tentang luka
 Perubahan turgor dan perawatan luka
(elastisitas kulit)
 Kolaburasi ahli gizi
pemberian diae TKTP,
DO: vitamin

 Gangguan pada  Cegah kontaminasi


bagian tubuh feses dan urin

 Kerusakan lapisa  Lakukan tehnik


kulit (dermis) perawatan luka dengan
steril
 Gangguan
permukaan kulit  Berikan posisi yang
(epidermis) mengurangi tekanan
pada luka

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan


Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kecemasan berhubungan NOC : NIC :


dengan
 Kontrol kecemasan Anxiety Reduction
Faktor keturunan, Krisis (penurunan kecemasan)
 Koping
situasional, Stress,
 Gunakan pendekatan
perubahan status Setelah dilakukan asuhan selama
yang menenangkan
kesehatan, ancaman ……………klien kecemasan
kematian, perubahan teratasi dgn kriteria hasil:  Nyatakan dengan jelas
konsep diri, kurang harapan terhadap pelaku
 Klien mampu
pengetahuan dan pasien
mengidentifikasi dan
hospitalisasi mengungkapkan gejala cemas  Jelaskan semua
prosedur dan apa yang
 Mengidentifikasi,
dirasakan selama prosedur
DO/DS: mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik untuk  Temani pasien untuk
 Insomnia
mengontol cemas memberikan keamanan dan
 Kontak mata mengurangi takut
 Vital sign dalam batas
kurang
normal  Berikan informasi
 Kurang istirahat faktual mengenai diagnosis,
 Postur tubuh, ekspresi
tindakan prognosis
 Berfokus pada wajah, bahasa tubuh dan tingkat
diri sendiri aktivitas menunjukkan  Libatkan keluarga untuk
berkurangnya kecemasan mendampingi klien
 Iritabilitas
 Instruksikan pada pasien
 Takut
untuk menggunakan tehnik
 Nyeri perut relaksasi
 Penurunan TD  Dengarkan dengan
dan denyut nadi penuh perhatian
 Diare, mual,  Identifikasi tingkat
kelelahan kecemasan
 Gangguan tidur  Bantu pasien mengenal
 Gemetar situasi yang menimbulkan
kecemasan
 Anoreksia, mulut
kering  Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
 Peningkatan TD,
ketakutan, persepsi
denyut nadi, RR
 Kelola pemberian obat
 Kesulitan
anti cemas:........
bernafas
 Bingung
 Bloking dalam
pembicaraan
 Sulit
berkonsentrasi

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan


Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Takut berhubungan NOC :Anxiety control NIC:


dengan efek terhadap gaya
Fear control Coping Enhancement
hidup, kebutuhan injeksi
secara mandiri, komplikasi Setelah dilakukan tindakan  Jelaskan pada pasien
DM, ditandai dengan keperawatan selama......takut klien tentang proses penyakit
teratasi dengan kriteria hasil :
DS : Peningkatan  Jelaskan semua tes dan
ketegangan,panik,  Memiliki informasi untuk pengobatan pada pasien dan
penurunan kepercayaan mengurangi takut keluarga
diri, cemas  Menggunakan tehnik  Sediakan reninforcement
DO : relaksasi positif ketika pasien
melakukan perilaku untuk
Penurunan produktivitas,  Mempertahankan
mengurangi takut
kemampuan belajar, hubungan sosial dan fungsi
kemampuan menyelesaikan peran  Sediakan perawatan yang
masalah, mengidentifikasi  berkesinambungan
Mengontrol respon takut
obyek ketakutan,  Kurangi stimulasi
peningkatan kewaspadaan, lingkungan yang dapat
anoreksia, mulut kering, menyebabkan
diare, mual, pucat, muntah, misinterprestasi
perubahan tanda-tanda
 Dorong mengungkapkan
vital
secara verbal perasaan,
persepsi dan rasa takutnya
 Perkenalkan dengan orang
yang mengalami penyakit
yang sama
 Dorong klien untuk
mempraktekan tehnik
relaksasi

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan


Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Penurunan curah NOC : NIC :


jantung b/d gangguan
 Cardiac Pump effectiveness  Evaluasi adanya nyeri
irama jantung, stroke
dada
volume, pre load dan  Circulation Status
afterload, kontraktilitas  Catat adanya disritmia
 Vital Sign Status
jantung. jantung
 Tissue perfusion: perifer
 Catat adanya tanda dan
Setelah dilakukan asuhan gejala penurunan cardiac
DO/DS: selama………penurunan kardiak putput
 Aritmia, output klien teratasi dengan kriteria
 Monitor status
takikardia, bradikardia hasil:
pernafasan yang
 Palpitasi, oedem  Tanda Vital dalam menandakan gagal jantung
rentang normal (Tekanan darah,
 Kelelahan  Monitor balance cairan
Nadi, respirasi)
 Peningkatan/penur  Monitor respon pasien
 Dapat mentoleransi
unan JVP terhadap efek pengobatan
aktivitas, tidak ada kelelahan
antiaritmia
 Distensi vena
 Tidak ada edema
jugularis  Atur periode latihan dan
paru, perifer, dan tidak ada
istirahat untuk menghindari
 Kulit dingin dan asites
kelelahan
lembab
 Tidak ada
 Monitor toleransi
 Penurunan denyut penurunan kesadaran
aktivitas pasien
nadi perifer
 AGD dalam batas
 Monitor adanya
 Oliguria, kaplari normal
dyspneu, fatigue, tekipneu
refill lambat
 Tidak ada distensi
 Nafas pendek/ vena leher dan ortopneu
sesak nafas
 Warna kulit normal  Anjurkan untuk
 Perubahan warna menurunkan stress
kulit
 Monitor TD, nadi, suhu,
 Batuk, bunyi dan RR
jantung S3/S4
 Monitor VS saat pasien
 Kecemasan berbaring, duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 Monitor jumlah, bunyi
dan irama jantung
 Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
 Monitor pola
pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab
dari perubahan vital sign
 Jelaskan pada pasien
tujuan dari pemberian
oksigen
 Sediakan informasi
untuk mengurangi stress
 Kelola pemberian obat
anti aritmia, inotropik,
nitrogliserin dan
vasodilator untuk
mempertahankan
kontraktilitas jantung
 Kelola pemberian
antikoagulan untuk
mencegah trombus perifer
 Minimalkan stress
lingkungan

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan


Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan NOC : NIC :


kardiopulmonal tidak
 Cardiac  Monitor nyeri dada
efektif b/d gangguan afinitas
pump Effectiveness (durasi, intensitas dan
Hb oksigen, penurunan
faktor-faktor presipitasi)
konsentrasi Hb,  Circulation
Hipervolemia, Hipoventilasi, status  Observasi perubahan
gangguan transport O2, ECG
 Tissue
gangguan aliran arteri dan Prefusion : cardiac, periferal  Auskultasi suara
vena jantung dan paru
 Vital Sign
Statusl  Monitor irama dan
DS: jumlah denyut jantung
Setelah dilakukan asuhan
 Nyeri dada selama………ketidakefektifan  Monitor angka PT,
perfusi jaringan kardiopulmonal PTT dan AT
 Sesak nafas
teratasi dengan kriteria hasil:
 Monitor elektrolit
DO
 Tekanan systole dan diastole (potassium dan
 AGD abnormal dalam rentang yang diharapkan magnesium)
 Aritmia  CVP dalam batas normal  Monitor status cairan
 Bronko spasme  Nadi perifer kuat dan  Evaluasi oedem
simetris perifer dan denyut nadi
 Kapilare refill > 3
dtk  Tidak ada oedem perifer dan Monitor peningkatan
asites kelelahan dan kecemasan
 Retraksi dada
 Denyut jantung, AGD,  Instruksikan pada
 Penggunaan otot-
ejeksi fraksi dalam batas pasien untuk tidak
otot tambahan
normal mengejan selama BAB
 Bunyi jantung abnormal  Jelaskan pembatasan
tidak ada intake kafein, sodium,
kolesterol dan lemak
 Nyeri dada tidak ada
 Kelola pemberian
 Kelelahan yang ekstrim
obat-obat: analgesik, anti
tidak ada koagulan, nitrogliserin,
vasodilator dan diuretik.
 Tidak ada
ortostatikhipertensi  Tingkatkan istirahat
(batasi pengunjung,
kontrol stimulasi
lingkungan)

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan


Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan cerebral NOC : NIC :


tidak efektif b/d gangguan
 Circulatio  Monitor TTV
afinitas Hb oksigen,
n status
penurunan konsentrasi Hb,  Monitor AGD,
Hipervolemia, Hipoventilasi,  Neurologi ukuran pupil, ketajaman,
gangguan transport O2, c status kesimetrisan dan reaksi
gangguan aliran arteri dan  Tissue  Monitor adanya
vena Prefusion : cerebral diplopia, pandangan
kabur, nyeri kepala
Setelah dilakukan asuhan
DO selama………ketidakefektifan  Monitor level
perfusi jaringan cerebral teratasi kebingungan dan
 Gangguan status
dengan kriteria hasil: orientasi
mental
 Tekanan systole dan  Monitor tonus otot
 Perubahan perilaku
diastole dalam rentang yang pergerakan
 Perubahan respon diharapkan
 Monitor tekanan
motorik
 Tidak ada intrkranial dan respon
 Perubahan reaksi pupil ortostatikhipertensi nerologis
 Kesulitan menelan  Komunikasi jelas  Catat perubahan
pasien dalam merespon
 Kelemahan atau  Menunjukkan konsentrasi
stimulus
paralisis ekstrermitas dan orientasi
 Monitor status cairan
 Abnormalitas bicara  Pupil seimbang dan reaktif
 Pertahankan
 Bebas dari aktivitas
parameter hemodinamik
kejang
 Tinggikan kepala 0-
 Tidak mengalami nyeri
45o tergantung pada
kepala
konsisi pasien dan order
medis
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan NOC : NIC :


gastrointestinal tidak
 Bowl  Monitor TTV
efektif b/d gangguan afinitas
Elimination
Hb oksigen, penurunan  Monitor elektrolit
konsentrasi Hb,  Circulation
 Monitor irama
Hipervolemia, Hipoventilasi, status
jantung
gangguan transport O2,  Electrolite and
 Catat intake dan
gangguan aliran arteri dan Acid Base Balance
output secara akurat
vena
 Fluid Balance
 Kaji tanda-tanda
 Hidration gangguan
DS: keseimbangan cairan
 Tissue
 Nyeri dan elektrolit
perfusion :abdominal organs
(membran mukosa
 perut Setelah dilakukan asuhan kering, sianosis,
 Mual selama………ketidakefektifan perfusi jaundice)
jaringan gastrointestinal teratasi dengan
DO  Kelola pemberian
kriteria hasil:
suplemen elektrolit
 Distensi abdominal
 Jumlah, warna, konsistensi dan sesuai order
 Bising usus turun/ bau feses dalam batas normal
 Kolaborasi dengan
tidak ada
 Tidak ada nyeri perut ahli gizi jumlah
 Bising usus normal kalori dan jumlah zat
gizi yang dibutuhkan
 Tekanan systole dan diastole
dalam rentang normal  Pasang NGT jika
perlu
 Distensi vena leher tidak ada
 Monitor output
 Gangguan mental, orientasi
gaster
pengetahuan dan kekuatan otot
normal
 Na, K, Cl, Ca, Mg dan Biknat
dalam batas normal
 Tidak ada bunyi nafas
tambahan
 Intake output seimbang
 Tidak ada oedem perifer dan
asites
 Tdak ada rasa haus yang
abnormal
 Membran mukosa lembab
 Hematokrit dalam batas normal

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan


Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan renal NOC : NIC :


tidak efektif b/d gangguan
 Circulation  Observasi status
afinitas Hb oksigen,
status hidrasi (kelembaban
penurunan konsentrasi Hb,
membran mukosa, TD
Hipervolemia,  Electrolite and
ortostatik, dan
Hipoventilasi, gangguan Acid Base Balance
keadekuatan dinding
transport O2, gangguan  Fluid Balance nadi)
aliran arteri dan vena
 Hidration  Monitor HMT,
 Tissue Ureum, albumin, total
DO Prefusion : renal protein, serum
osmolalitas dan urin
 Penigkatan rasio  Urinari
ureum kreatinin elimination  Observasi tanda-
tanda cairan berlebih/
 Hematuria Setelah dilakukan asuhan
retensi (CVP
 Oliguria/ anuria selama………ketidakefektifan perfusi
menigkat, oedem,
jaringan renal teratasi dengan kriteria
 Warna kulit pucat distensi vena leher dan
hasil:
asites)
 Pulsasi arterial tidak
 Tekanan systole dan diastole
teraba  Pertahankan intake
dalam batas normal
dan output secara
 Tidak ada gangguan mental, akurat
orientasi kognitif dan kekuatan
 Monitor TTV
otot
Pasien Hemodialisis:
 Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN,
Creat dan Biknat dalam batas  Observasi terhadap
normal dehidrasi, kram otot
dan aktivitas kejang
 Tidak ada distensi vena leher
 Observasi reaksi
 Tidak ada bunyi paru
tranfusi
tambahan
 Monitor TD
 Intake output seimbang
 Monitor BUN,
 Tidak ada oedem perifer dan
Creat, HMT dan
asites
elektrolit
 Tdak ada rasa haus yang
 Timbang BB
abnormal
sebelum dan sesudah
 Membran mukosa lembab prosedur
 Hematokrit dbn  Kaji status mental
 Warna dan bau urin dalam  Monitor CT
batas normal
Pasien Peritoneal Dialisis:
 Kaji temperatur,
TD, denyut perifer, RR
dan BB
 Kaji BUN, Creat
pH, HMT, elektrolit
selama prosedur
 Monitor adanya
respiratory distress
 Monitor banyaknya
dan penampakan
cairan
 Monitor tanda-
tanda infeksi

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan


Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Intervensi


Hasil

Defisit perawatan diri NOC : NIC :


Berhubungan dengan : penurunan  Self care : Activity Self Care assistane : ADLs
atau kurangnya motivasi, of Daily Living
 Monitor kemempuan klien
hambatan lingkungan, kerusakan (ADLs)
untuk perawatan diri yang
muskuloskeletal, kerusakan
Setelah dilakukan mandiri.
neuromuskular, nyeri, kerusakan
tindakan keperawatan
persepsi/ kognitif, kecemasan,  Monitor kebutuhan klien
selama …. Defisit
kelemahan dan kelelahan. untuk alat-alat bantu untuk
perawatan diri teratas
kebersihan diri, berpakaian,
dengan kriteria hasil:
berhias, toileting dan makan.
DO :  Klien terbebas
 Sediakan bantuan sampai
dari bau badan
ketidakmampuan untuk mandi, klien mampu secara utuh
ketidakmampuan untuk  Menyatakan untuk melakukan self-care.
berpakaian, ketidakmampuan kenyamanan terhadap
 Dorong klien untuk
untuk makan, ketidakmampuan kemampuan untuk
melakukan aktivitas sehari-
untuk toileting melakukan ADLs hari yang normal sesuai
kemampuan yang dimiliki.
 Dapat melakukan
ADLS dengan bantuan  Dorong untuk melakukan
secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya.
 Ajarkan klien/ keluarga
untuk mendorong
kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya
jika pasien tidak mampu
untuk melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin
sehari- hari sesuai
kemampuan.
 Pertimbangkan usia klien
jika mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan


Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko gangguan NOC : NIC : Pressure Management


integritas kulit
 Tissue Integrity : Skin  Anjurkan pasien untuk
and Mucous Membranes menggunakan pakaian yang
longgar
Faktor-faktor risiko:  Status Nutrisi
 Hindari kerutan padaa
Eksternal :  Tissue Perfusion:perifer
tempat tidur
 Hipertermia atau  Dialiysis Access Integrity
 Jaga kebersihan kulit agar
hipotermia
tetap bersih dan kering
 Substansi kimia
Setelah dilakukan tindakan  Mobilisasi pasien (ubah
 Kelembaban udara keperawatan selama…. Gangguan posisi pasien) setiap dua jam
integritas kulit tidak terjadi sekali
 Faktor mekanik
dengan kriteria hasil:
(misalnya : alat yang  Monitor kulit akan adanya
dapat menimbulkan  Integritas kulit yang baik kemerahan
luka, tekanan, bisa dipertahankan
 Oleskan lotion atau
restraint)
 Melaporkan adanya minyak/baby oil pada derah
gangguan sensasi atau nyeri
 Immobilitas fisik pada daerah kulit yang yang tertekan
mengalami gangguan
 Radiasi  Monitor aktivitas dan
 Menunjukkan mobilisasi pasien
 Usia yang ekstrim
pemahaman dalam proses
 Monitor status nutrisi
 Kelembaban kulit perbaikan kulit dan mencegah
pasien
 Obat-obatan terjadinya sedera berulang
 Memandikan pasien
 Ekskresi dan  Mampu melindungi kulit
dengan sabun dan air hangat
sekresi dan mempertahankan
kelembaban kulit dan  Gunakan pengkajian
Internal : risiko untuk memonitor faktor
perawatan alami
 Perubahan status risiko pasien (Braden Scale,
 Status nutrisi adekuat
metabolik Skala Norton)
 Sensasi dan warna kulit
 Tulang menonjol  Inspeksi kulit terutama
normal
pada tulang-tulang yang
 Defisit imunologi
menonjol dan titik-titik
 Berhubungan tekanan ketika merubah posisi
dengan dengan pasien.
perkembangan
 Jaga kebersihan alat tenun
 Perubahan sensasi
 Kolaborasi dengan ahli
 Perubahan status gizi untuk pemberian tinggi
nutrisi (obesitas, protein, mineral dan vitamin
kekurusan)
 Monitor serum albumin
 Perubahan dan transferin
pigmentasi
 Perubahan
sirkulasi
 Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
 Psikogenik

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan


Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :


lebih dari kebutuhan tubuh
 Nutritional Status : food Weight Management
Berhubungan dengan : and Fluid Intake
 Diskusikan bersama
Intake yang berlebihan  Nutritional Status : pasien mengenai hubungan
terhadap kebutuhan nutrient Intake antara intake makanan,
metabolisme tubuh latihan, peningkatan BB dan
 Weight control
penurunan BB
Setelah dilakukan tindakan
 Diskusikan bersama
DS : keperawatan selama …. Ketidak
pasien mengani kondisi
seimbangan nutrisi lebih teratasi
 Laporan adanya medis yang dapat
dengan kriteria hasil:
sedikit aktivitas atau mempengaruhi BB
tidak ada aktivitas  Mengerti factor yang
 Diskusikan bersama
meningkatkan berat badan
DO: pasien mengenai kebiasaan,
 Mengidentfifikasi tingkah gaya hidup dan factor
 Lipatan kulit tricep >
laku dibawah kontrol klien herediter yang dapat
25 mm untuk wanita dan
> 15 mm untuk pria  Memodifikasi diet dalam mempengaruhi BB
waktu yang lama untuk  Diskusikan bersama
 BB 20 % di atas ideal
mengontrol berat badan pasien mengenai risiko yang
untuk tinggi dan
kerangka tubuh ideal  Penurunan berat badan 1- berhubungan dengan BB
2 pounds/mgg berlebih dan penurunan BB
 Makan dengan
respon eksternal  Menggunakan energy  Dorong pasien untuk
(misalnya : situasi sosial, untuk aktivitas sehari hari merubah kebiasaan makan
sepanjang hari)  Perkirakan BB badan
 Dilaporkan atau ideal pasien
diobservasi adanya
disfungsi pola makan
Nutrition Management
(misal : memasangkan
makanan dengan  Kaji adanya alergi
aktivitas yang lain) makanan
 Konsentrasi intake  Kolaborasi dengan ahli
makanan pada menjelang gizi untuk menentukan
malam jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan
vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang
dimakan mengandung tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
 Berikan makanan yang
terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
 Ajarkan pasien
bagaimana membuat catatan
makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi
dan kandungan kalori
 Berikan informasi
tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan
pasien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan

Weight reduction Assistance


 Fasilitasi
keinginan pasien untuk
menurunkan BB
 Perkirakan
bersama pasien mengenai
penurunan BB
 Tentukan
tujuan penurunan BB
 Beri
pujian/reward saat pasien
berhasil mencapai tujuan
 Ajarkan
pemilihan makanan

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan


Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Nyeri akut berhubungan dengan: NOC : NIC :


Agen injuri (biologi, kimia, fisik,  Pain Level,  Lakukan pengkajian
psikologis), kerusakan jaringan nyeri secara komprehensif
 pain control,
termasuk lokasi,
DS:
 comfort level karakteristik, durasi,
 Laporan secara verbal frekuensi, kualitas dan
Setelah dilakukan tinfakan
DO: keperawatan selama …. Pasien faktor presipitasi
tidak mengalami nyeri, dengan Observasi reaksi
 Posisi untuk menahan
kriteria hasil: nonverbal dari
nyeri
 Mampu mengontrol ketidaknyamanan
 Tingkah laku berhati-hati
nyeri (tahu penyebab nyeri, Bantu pasien dan
 Gangguan tidur (mata mampu menggunakan keluarga untuk mencari dan
sayu, tampak capek, sulit tehnik nonfarmakologi menemukan dukungan
atau gerakan kacau, untuk mengurangi nyeri,
menyeringai)  Kontrol lingkungan
mencari bantuan)
yang dapat mempengaruhi
 Terfokus pada diri sendiri  Melaporkan bahwa nyeri seperti suhu ruangan,
 Fokus menyempit nyeri berkurang dengan pencahayaan dan kebisingan
(penurunan persepsi waktu, menggunakan manajemen
 Kurangi faktor
kerusakan proses berpikir, nyeri
presipitasi nyeri
penurunan interaksi dengan  Mampu mengenali
orang dan lingkungan)  Kaji tipe dan sumber
nyeri (skala, intensitas,
nyeri untuk menentukan
 Tingkah laku distraksi, frekuensi dan tanda nyeri)
intervensi
contoh : jalan-jalan,  Menyatakan rasa
menemui orang lain dan/atau  Ajarkan tentang teknik
nyaman setelah nyeri
aktivitas, aktivitas berulang- non farmakologi: napas
berkurang
ulang) dala, relaksasi, distraksi,
 Tanda vital dalam kompres hangat/ dingin
 Respon autonom (seperti rentang normal
diaphoresis, perubahan  Berikan analgetik
 Tidak mengalami untuk mengurangi nyeri:
tekanan darah, perubahan
gangguan tidur ……...
nafas, nadi dan dilatasi pupil)
 Perubahan autonomic  Tingkatkan istirahat
dalam tonus otot (mungkin  Berikan informasi
dalam rentang dari lemah ke tentang nyeri seperti
kaku) penyebab nyeri, berapa
 Tingkah laku ekspresif lama nyeri akan berkurang
(contoh : gelisah, merintih, dan antisipasi
menangis, waspada, iritabel, ketidaknyamanan dari
nafas panjang/berkeluh prosedur
kesah)  Monitor vital sign
 Perubahan dalam nafsu sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
makan dan minum pertama kali

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan


Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Nyeri Kronis berhubungan NOC: NIC :


dengan ketidakmampuan fisik-
 Comfort level Pain Manajemen
psikososial kronis (metastase
kanker, injuri neurologis, artritis)  Pain control  Monitor kepuasan
pasien terhadap
 Pain level
manajemen nyeri
DS: Setelah dilakukan tindakan
 Tingkatkan istirahat
keperawatan selama …. nyeri
 Kelelahan dan tidur yang adekuat
kronis pasien berkurang dengan
 Takut untuk injuri ulang kriteria hasil:  Kelola anti
analgetik ...........
DO:  Tidak ada gangguan
tidur  Jelaskan pada pasien
 Atropi otot
penyebab nyeri
 Tidak ada gangguan
 Gangguan aktifitas
konsentrasi  Lakukan tehnik
 Anoreksia nonfarmakologis
 Tidak ada gangguan
 Perubahan pola tidur (relaksasi, masase
hubungan interpersonal
punggung)
 Respon simpatis (suhu  Tidak ada ekspresi
dingin, perubahan posisi menahan nyeri dan
tubuh , hipersensitif, ungkapan secara verbal
perubahan berat badan)
 Tidak ada tegangan
otot
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC :


Berhubungan dengan :  Joint Movement : Exercise therapy : ambulation
Active
 Gangguan  Monitoring vital sign
metabolisme sel  Mobility Level sebelm/sesudah latihan dan
lihat respon pasien saat
 Keterlembatan  Self care : ADLs
latihan
perkembangan
 Transfer performance
 Konsultasikan dengan
 Pengobatan
Setelah dilakukan tindakan terapi fisik tentang rencana
 Kurang support keperawatan ambulasi sesuai dengan
lingkungan selama….gangguan mobilitas kebutuhan
fisik teratasi dengan kriteria
 Keterbatasan ketahan  Bantu klien untuk
hasil:
kardiovaskuler menggunakan tongkat saat
 Klien meningkat dalam berjalan dan cegah terhadap
 Kehilangan integritas
aktivitas fisik cedera
struktur tulang
 Mengerti tujuan dari  Ajarkan pasien atau
 Terapi pembatasan
peningkatan mobilitas tenaga kesehatan lain
gerak
 Memverbalisasikan tentang teknik ambulasi
 Kurang pengetahuan
perasaan dalam  Kaji kemampuan pasien
tentang kegunaan
meningkatkan kekuatan dalam mobilisasi
pergerakan fisik
dan kemampuan berpindah
 Indeks massa tubuh  Latih pasien dalam
 Memperagakan pemenuhan kebutuhan
diatas 75 tahun percentil
penggunaan alat Bantu ADLs secara mandiri sesuai
sesuai dengan usia
untuk mobilisasi (walker) kemampuan
 Kerusakan persepsi
sensori  Dampingi dan Bantu
pasien saat mobilisasi dan
 Tidak nyaman, nyeri
bantu penuhi kebutuhan
 Kerusakan ADLs ps.
muskuloskeletal dan
 Berikan alat Bantu jika
neuromuskuler
klien memerlukan.
 Intoleransi
 Ajarkan pasien
aktivitas/penurunan
bagaimana merubah posisi
kekuatan dan stamina
dan berikan bantuan jika
 Depresi mood atau diperlukan
cemas
 Kerusakan kognitif
 Penurunan kekuatan
otot, kontrol dan atau
masa
 Keengganan untuk
memulai gerak
 Gaya hidup yang
menetap, tidak digunakan,
deconditioning
 Malnutrisi selektif
atau umum
DO:
 Penurunan waktu
reaksi
 Kesulitan merubah
posisi
 Perubahan gerakan
(penurunan untuk
berjalan, kecepatan,
kesulitan memulai
langkah pendek)
 Keterbatasan motorik
kasar dan halus
 Keterbatasan ROM
 Gerakan disertai nafas
pendek atau tremor
 Ketidak stabilan posisi
selama melakukan ADL
 Gerakan sangat lambat
dan tidak terkoordinasi

Diagnosa Rencana keperawatan


Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi


Risiko trauma NOC : NIC :
 Knowledge : Environmental Management
Personal Safety safety
Faktor-faktor risiko
 Safety Behavior :  Sediakan lingkungan
Internal:
Fall Prevention yang aman untuk pasien
Kelemahan,
 Safety Behavior :  Identifikasi kebutuhan
penglihatan menurun,
Fall occurance keamanan pasien, sesuai
penurunan sensasi
dengan kondisi fisik dan
taktil, penurunan  Safety Behavior :
fungsi kognitif pasien
koordinasi otot, Physical Injury
dan riwayat penyakit
tangan-mata,
 Tissue Integrity: terdahulu pasien
kurangnya edukasi
Skin and Mucous Membran
keamanan,  Menghindarkan
keterbelakangan Setelah dilakukan tindakan keperawatan lingkungan yang
mental selama….klien tidak mengalami trauma berbahaya (misalnya
dengan kriteria hasil: memindahkan perabotan)
 pasien terbebas dari trauma fisik  Memasang side rail
Eksternal:
tempat tidur
Lingkungan
 Menyediakan tempat
tidur yang nyaman dan
bersih
 Menempatkan saklar
lampu ditempat yang
mudah dijangkau pasien.
 Membatasi
pengunjung
 Memberikan
penerangan yang cukup
 Menganjurkan
keluarga untuk menemani
pasien.
 Mengontrol
lingkungan dari
kebisingan
 Memindahkan barang-
barang yang dapat
membahayakan
 Berikan penjelasan
pada pasien dan keluarga
atau pengunjung adanya
perubahan status
kesehatan dan penyebab
penyakit.

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan


Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko Injury NOC : NIC : Environment


Management (Manajemen
Risk Kontrol
lingkungan)
Faktor-faktor risiko : Immune status
 Sediakan lingkungan
Eksternal Safety Behavior yang aman untuk pasien
 Fisik (contoh : Setelah dilakukan tindakan  Identifikasi kebutuhan
rancangan struktur dan keperawatan selama…. Klien keamanan pasien, sesuai
arahan masyarakat, tidak mengalami injury dengan dengan kondisi fisik dan
bangunan dan atau kriterian hasil: fungsi kognitif pasien dan
perlengkapan; mode riwayat penyakit terdahulu
 Klien
transpor atau cara pasien
terbebas dari cedera
perpindahan; Manusia atau
penyedia pelayanan)  Klien  Menghindarkan
mampu menjelaskan lingkungan yang
 Biologikal ( contoh : berbahaya (misalnya
cara/metode untukmencegah
tingkat imunisasi dalam memindahkan perabotan)
injury/cedera
masyarakat,
mikroorganisme)  Klien  Memasang side rail
mampu menjelaskan factor tempat tidur
 Kimia (obat-
risiko dari  Menyediakan tempat
obatan:agen farmasi,
lingkungan/perilaku tidur yang nyaman dan
alkohol, kafein, nikotin,
personal bersih
bahan pengawet, kosmetik;
nutrien: vitamin, jenis  Mampu  Menempatkan saklar
makanan; racun; polutan) memodifikasi gaya hidup lampu ditempat yang
untukmencegah injury mudah dijangkau pasien.
 Mengg
Internal unakan fasilitas kesehatan  Membatasi
yang ada pengunjung
 Psikolgik (orientasi
afektif)  Mampu  Memberikan
mengenali perubahan status penerangan yang cukup
 Mal nutrisi
kesehatan
 Menganjurkan
 Bentuk darah abnormal,
keluarga untuk menemani
contoh :
pasien.
leukositosis/leukopenia
 Mengontrol
 Perubahan faktor
lingkungan dari
pembekuan,
kebisingan
 Trombositopeni
 Memindahkan barang-
 Sickle cell barang yang dapat
 Thalassemia, membahayakan

 Penurunan Hb,  Berikan penjelasan


pada pasien dan keluarga
 Imun-autoimum tidak
atau pengunjung adanya
berfungsi.
perubahan status
 Biokimia, fungsi kesehatan dan penyebab
regulasi (contoh : tidak penyakit.
berfungsinya sensoris)
 Disfugsi gabungan
 Disfungsi efektor
 Hipoksia jaringan
 Perkembangan usia
(fisiologik, psikososial)
 Fisik (contoh :
kerusakan kulit/tidak utuh,
berhubungan dengan
mobilitas)

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan


Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Mual berhubungan dengan: NOC: NIC :


 Pengobatan: iritasi  Comfort level Fluid Management
gaster, distensi gaster,
 Hidrasil  Pencatatan intake output
obat kemoterapi, toksin
secara akurat
 Nutritional Status
 Biofisika: gangguan
 Monitor status nutrisi
biokimia (KAD, Setelah dilakukan tindakan
Uremia), nyeri jantung, keperawatan selama …. mual  Monitor status hidrasi
tumor intra abdominal, pasien teratasi dengan kriteria (Kelembaban membran
penyakit oesofagus / hasil: mukosa, vital sign adekuat)
pankreas.
 Melaporkan bebas dari  Anjurkan untuk makan
 Situasional: faktor mual pelan-pelan
psikologis seperti nyeri,
 Mengidentifikasi hal-hal  Jelaskan untuk
takut, cemas.
yang mengurangi mual menggunakan napas dalam
untuk menekan reflek mual
 Nutrisi adekuat
DS:  Batasi minum 1 jam
 Status hidrasi: hidrasi
sebelum, 1 jam sesudah
 Hipersalivasi kulit membran mukosa baik,
dan selama makan
tidak ada rasa haus yang
 Penigkatan reflek
abnormal, panas, urin output  Instruksikan untuk
menelan
normal, TD, HCT normal menghindari bau makanan
 Menyatakan mual / yang menyengat
sakit perut
 Berikan terapi IV kalau
perlu
 Kelola pemberian anti
emetik........

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan


Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Diare berhubungan dengan NOC: NIC :


 psikologis: stress dan  Bowl Elimination Diare Management
cemas tinggi
 Fluid Balance  Kelola pemeriksaan
 Situasional: efek dari kultur sensitivitas feses
 Hidration
medikasi, kontaminasi,
 Evaluasi pengobatan
penyalah gunaan laksatif,  Electrolit and Acid
yang berefek samping
penyalah gunaan alkohol, Base Balance
gastrointestinal
radiasi, toksin, makanan Setelah dilakukan tindakan
per NGT  Evaluasi jenis intake
keperawatan selama …. diare
makanan
 Fisiologis: proses pasien teratasi dengan kriteria
infeksi, inflamasi, iritasi, hasil:  Monitor kulit sekitar
malabsorbsi, parasit perianal terhadap adanya
 Tidak ada diare
iritasi dan ulserasi
 Feses tidak ada darah
 Ajarkan pada keluarga
DS: dan mukus
penggunaan obat anti diare
 Nyeri perut  Nyeri perut tidak ada
 Instruksikan pada pasien
 Urgensi  Pola BAB normal dan keluarga untuk
mencatat warna, volume,
 Kejang perut  Elektrolit normal frekuensi dan konsistensi
feses
DO:  Asam basa normal
 Ajarkan pada pasien
 Lebih dari 3 x BAB  Hidrasi baik
tehnik pengurangan stress
perhari (membran mukosa
jika perlu
lembab, tidak panas, vital
 Bising usus hiperaktif
sign normal, hematokrit  Kolaburasi jika tanda
dan urin output dalam dan gejala diare menetap
batas normaL
 Monitor hasil Lab
(elektrolit dan leukosit)
 Monitor turgor kulit,
mukosa oral sebagai
indikator dehidrasi
 Konsultasi dengan ahli
gizi untuk diet yang tepat

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan


Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Konstipasi berhubungan dengan NOC: NIC :


 Fungsi:kelemahan otot  Bowl Elimination Manajemen konstipasi
abdominal, Aktivitas fisik
 Hidration  Identifikasi faktor-
tidak mencukupi
faktor yang
Setelah dilakukan tindakan
 Perilaku defekasi tidak menyebabkan konstipasi
keperawatan selama ….
teratur
konstipasi pasien teratasi  Monitor tanda-tanda
 Perubahan lingkungan dengan kriteria hasil: ruptur bowel/peritonitis
 Toileting tidak adekuat:  Pola BAB dalam batas  Jelaskan penyebab
posisi defekasi, privasi normal dan rasionalisasi
tindakan pada pasien
 Psikologis: depresi, stress  Feses lunak
emosi, gangguan mental  Konsultasikan dengan
 Cairan dan serat
dokter tentang
 Farmakologi: antasid, adekuat
peningkatan dan
antikolinergis, antikonvulsan,
 Aktivitas adekuat penurunan bising usus
antidepresan, kalsium
karbonat,diuretik, besi,  Hidrasi adekuat  Kolaburasi jika ada
overdosis laksatif, NSAID, tanda dan gejala
opiat, sedatif. konstipasi yang menetap
 Mekanis:  Jelaskan pada pasien
ketidakseimbangan elektrolit, manfaat diet (cairan dan
hemoroid, gangguan serat) terhadap eliminasi
neurologis, obesitas,
 Jelaskan pada klien
obstruksi pasca bedah, abses konsekuensi
rektum, tumor menggunakan laxative
dalam waktu yang lama
 Fisiologis: perubahan
pola makan dan jenis  Kolaburasi dengan
makanan, penurunan motilitas ahli gizi diet tinggi serat
gastrointestnal, dehidrasi, dan cairan
intake serat dan cairan
 Dorong peningkatan
kurang, perilaku makan yang
aktivitas yang optimal
buruk
 Sediakan privacy dan
DS:
keamanan selama BAB
 Nyeri perut
 Ketegangan perut
 Anoreksia
 Perasaan tekanan pada
rektum
 Nyeri kepala
 Peningkatan tekanan
abdominal
 Mual
 Defekasi dengan nyeri
DO:
 Feses dengan darah segar
 Perubahan pola BAB
 Feses berwarna gelap
 Penurunan frekuensi
BAB
 Penurunan volume feses
 Distensi abdomen
 Feses keras
 Bising usus
hipo/hiperaktif
 Teraba massa abdomen
atau rektal
 Perkusi tumpul
 Sering flatus
 Muntah
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan pola tidur NOC: NIC :


berhubungan dengan:
 Anxiety Control Sleep Enhancement
 Psikologis : usia tua,
 Comfort Level  Determinasi efek-
kecemasan, agen biokimia,
efek medikasi terhadap
suhu tubuh, pola aktivitas,  Pain Level
pola tidur
depresi, kelelahan, takut,  Rest : Extent and
kesendirian.  Jelaskan pentingnya
Pattern
tidur yang adekuat
 Lingkungan :  Sleep : Extent ang
kelembaban, kurangnya  Fasilitasi untuk
Pattern
privacy/kontrol tidur, mempertahankan
Setelah dilakukan tindakan aktivitas sebelum tidur
pencahayaan, medikasi
keperawatan selama …. (membaca)
(depresan,
gangguan pola tidur pasien
stimulan),kebisingan.  Ciptakan lingkungan
teratasi dengan kriteria hasil:
Fisiologis : Demam, mual, posisi, yang nyaman
 Jumlah jam tidur dalam
urgensi urin.  Kolaburasi
batas normal
DS: pemberian obat tidur
 Pola tidur,kualitas
 Bangun lebih awal/lebih dalam batas normal
lambat
 Perasaan fresh sesudah
 Secara verbal tidur/istirahat
menyatakan tidak fresh
 Mampu
sesudah tidur
mengidentifikasi hal-hal
DO : yang meningkatkan tidur
 Penurunan kemempuan
fungsi
 Penurunan proporsi tidur
REM
 Penurunan proporsi pada
tahap 3 dan 4 tidur.
 Peningkatan proporsi
pada tahap 1 tidur
 Jumlah tidur kurang dari
normal sesuai usia

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan


Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Retensi urin berhubungan NOC: NIC :


dengan:
 Urinary elimination Urinary Retention Care
Tekanan uretra
 Urinary Contiunence  Monitor intake dan output
tinggi,blockage, hambatan
reflek, spingter kuat Setelah dilakukan tindakan  Monitor penggunaan obat
keperawatan selama …. retensi antikolinergik
DS:
urin
 Monitor derajat distensi
 Disuria
pasien teratasi dengan kriteria bladder
 Bladder terasa hasil:
 Instruksikan pada pasien
penuh
 Kandung kemih kosong dan keluarga untuk mencatat
DO : secarapenuh output urine
 Distensi bladder  Tidak ada residu urine  Sediakan privacy untuk
>100-200 cc eliminasi
 Terdapat urine
residu  Intake cairan dalam  Stimulasi reflek bladder
rentang normal dengan kompres dingin pada
 Inkontinensia tipe
abdomen.
luapan  Bebas dari ISK
 Kateterisaai jika perlu
 Urin output  Tidak ada spasme
sedikit/tidak ada bladder  Monitor tanda dan gejala
ISK (panas, hematuria,
 Balance cairan seimbang
perubahan bau dan
konsistensi urine)

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan


Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kerusakan integritas NOC: NIC :


jaringan
 Tissue integrity : skin and Pressure ulcer prevention
berhubungan dengan: mucous membranes
Wound care
Gangguan sirkulasi, iritasi  Wound healing : primary
 Anjurkan pasien untuk
kimia (ekskresi dan sekresi and secondary intention
menggunakan pakaian
tubuh, medikasi), defisit
Setelah dilakukan tindakan yang longgar
cairan, kerusakan mobilitas
keperawatan selama …. kerusakan
fisik, keterbatasan  Jaga kulit agar tetap
integritas jaringan
pengetahuan, faktor bersih dan kering
mekanik (tekanan, pasien teratasi dengan kriteria hasil:
 Mobilisasi pasien
gesekan),kurangnya nutrisi,  Perfusi jaringan normal (ubah posisi pasien) setiap
radiasi, faktor suhu (suhu dua jam sekali
 Tidak ada tanda-tanda
yang ekstrim)
infeksi  Monitor kulit akan
DO : adanya kemerahan
 Ketebalan dan tekstur
 Kerusakan jaringan jaringan normal  Oleskan lotion atau
(membran mukosa, minyak/baby oil pada
 Menunjukkan pemahaman
integumen, subkutan) daerah yang tertekan
dalam proses perbaikan kulit
dan mencegah terjadinya  Monitor aktivitas dan
cidera berulang mobilisasi pasien
 Menunjukkan terjadinya  Monitor status nutrisi
proses penyembuhan luka pasien
 Memandikan pasien
dengan sabun dan air
hangat
 Kaji lingkungan dan
peralatan yang
menyebabkan tekanan
 Observasi luka : lokasi,
dimensi, kedalaman luka,
karakteristik,warna cairan,
granulasi, jaringan
nekrotik, tanda-tanda
infeksi lokal, formasi
traktus
 Ajarkan pada keluarga
tentang luka dan perawatan
luka
 Kolaborasi ahli gizi
pemberian diet TKTP,
vitamin
 Cegah kontaminasi
feses dan urin
 Lakukan tehnik
perawatan luka dengan
steril
 Berikan posisi yang
mengurangi tekanan pada
luka
 Hindari kerutan pada
tempat tidur
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Manejemen regimen NOC: NIC :


terapeutik tidak efektif
 Complience Behavior Self Modification assistance
berhubungan dengan:
 Knowledge : treatment  Kaji pengetahuan
Konflik dalam memutuskan
regimen pasien tentang penyakit,
terapi, konflik keluarga,
komplikasi dan
keterbatasan pengetahuan, Setelah dilakukan tindakan
pengobatan
kehilangan kekuatan, defisit keperawatan selama ….
support sosial manejemen regimen terapeutik  Interview pasien dan
tidak efektif pasien teratasi keluarga untuk
DS:
dengan kriteria hasil: mendeterminasi masalah
 Pilihan tidak efektif yang berhubungan dengan
 Mengembangkan dan
terhadap tujuan regimen pengobatan
mengikuti regimen
pengobatan/program tehadap gaya hidup
terapeutik
pencegahan
 Hargai alasan pasien
 Mampu mencegah
 Pernyataan keluarga
perilaku yang berisiko  Hargai pengetahuhan
dan pasien tidak
pasien
mendukung regimen  Menyadari dan mencatat
pengobatan/perawatan, tanda-tanda perubahan status  Hargai lingkungan fisik
kesehatan dan sosial pasien
 Pernyataan keluarga
dan pasien tidak  Sediakan informasi
mendukung/ tidak tentang penyakit,
mengurangi faktor risiko komplikasi dan
perkembangan penyakit pengobatan yang
atau skuelle direkomendasikan

DO :  Dukung motivasi
pasien untuk melanjutkan
 Percepatan gejala-
pengobatan yang
gejala penyakit
berkesinambungan

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan


Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi


Kelelahan berhubungan NOC: NIC :
dengan
 Activity Tollerance Energy Management
 psikologis:
 Energy Conservation  Monitor respon
kecemasan, gaya hidup
kardiorespirasi terhadap
yang membosankan,  Nutritional Status:
aktivitas (takikardi,
depresi, stress Energy
disritmia, dispneu,
 Lingkungan: Setelah dilakukan tindakan diaphoresis, pucat, tekanan
kelembaban, cahaya, keperawatan selama …. hemodinamik dan jumlah
kebisingan, suhu kelelahan pasien teratasi dengan respirasi)
kriteria hasil:
 Situasi: Kejadian  Monitor dan catat pola
hidup yang negatif,  Kemampuan aktivitas dan jumlah tidur pasien
adekuat
 Psikologis:  Monitor lokasi
Anemia, status penyakit,  Mempertahankan nutrisi ketidaknyamanan atau nyeri
malnutrisi, kondisi fisik adekuat selama bergerak dan
yang buruk, gangguan  Keseimbangan aktivitas aktivitas
tidur. dan istirahat  Monitor intake nutrisi
DS:  Menggunakan tehnik  Monitor pemberian dan
 Gangguan energi konservasi efek samping obat depresi
konsentrasi  Mempertahankan  Instruksikan pada pasien
 Tidak tertarik pada interaksi sosial untuk mencatat tanda-tanda
lingkungan  Mengidentifikasi faktor- dan gejala kelelahan
 Meningkatnya faktor fisik dan psikologis  Ajarkan tehnik dan
komplain fisik yang menyebabkan manajemen aktivitas untuk
kelelahan mencegah kelelahan
 Kelelahan
 Mempertahankan  Jelaskan pada pasien
 Secara verbal
kemampuan untuk hubungan kelelahan dengan
menyatakan kurang
konsentrasi proses penyakit
energi
 Kolaborasi dengan ahli
DO:
gizi tentang cara
 Penurunan meningkatkan intake
kemampuan makanan tinggi energi
 Ketidakmampuan  Dorong pasien dan
mempertahankan keluarga mengekspresikan
rutinitas perasaannya
 Ketidakmampuan  Catat aktivitas yang dapat
mendapatkan energi meningkatkan kelelahan
sesudah tidur
 Anjurkan pasien
 Kurang energi melakukan yang
 Ketidakmampuan meningkatkan relaksasi
untuk mempertahankan (membaca, mendengarkan
aktivitas fisik musik)
 Tingkatkan pembatasan
bedrest dan aktivitas
 Batasi stimulasi
lingkungan untuk
memfasilitasi relaksasi

Pengaturan temperatur

 Pusat pengaturan suhu di hypothalamus belum berkembang, walaupun sudah


aktif.
 Kelenjar keringat belum berfungsi normal, mudah kehilangan panas tubuh
(perbandingan luas permukaan dan berat badan lebih besar, tipisnya lemak
subkutan, kulit lebih permeable terhadap air), sehingga neonatus sulit mengatur
suhu tubuh dan sangat terpengaruh oleh suhu lingkungan (bersifat poikilotermik).

FISIOLOGI
 Heart rate lebih cepat
 Tekanan darah lebih rendah
 RR lebih cepat
 Kompliance paru lebih rendah
 Kompliance dinding dada lebih besar
 Rasio permukaan tbh & BB lebih besar
 Kandungan air lebih besar

ANATOMI
 Ventrikel kiri belum sempurna
 Sirkulasi residual fetal
 Kanulasi arteri & vena sulit
 Kepala dan lidah besar
 Lubang hidung sempit
 Laring terletak anterior & cephalad
 Epiglotis panjang
 Trakea & leher pendek
 Adenoid & tonsil besar
 Otot diafragma & intercostal lemah  relatif kurang tahan lelah
 Resistan terhadap aliran udara lebih tinggi

PENGARUH PD FARMAKOLOGI
 Biotransformasi hepar & ginjal blm sempurna
 Penurunan ikatan protein
 Induksi & recovery cepat
 MAC lebih tinggi
 Volume distribusi lebih besar pd obat dgn pelarut air
 Neuro muskular junction blm sempurna

PERSIAPAN PREOPERATIF
 Wawancara preoperatif
- anak : takut sakit & berpisah dgn ortu
- Penjelasan diberikan sesuai usia :
 Infeksi saluran nafas atas (ISPA)
- Infeksi sblm anestesi → resiko komplikasi pulmo ↑ (hipersekresi, wheezing 10x,
laringospasme 5x, hipoksemia & atelektasis)  harus diobati dulu
- Bila terpaksa operasi : pemberian antikolinergik, ventilasi masker, kelembaban udara
pernafasan, pengawasan yg lebih lama di RR
 Laboratorium
 Puasa pre operasi
- bayi = 4 jam
- anak = 5 jam
 Premedikasi
- midazolam (0,07-0,2 mg/kgBB)
- ketamin 2-3 mg/kgBB
- atropin menurunkan insiden hipotensi pd anak < 3 bln, mengurangi sekret
 Monitoring : suhu (malignant hipertermia & hipotermia)
kadar glukosa (hipoglikemia < 30 mg/dL(neonatus)
 Induksi anestesi :
 Inhalasi : agen inhalasi
 Intravena : ketamin, propofol, pentotal
 Intramuskuler : ketamin, midazolam,
 Perrektal : ketamin, pentotal
 Induksi intravena
- Thiopental (3mg/kg neonate, 5-6 mg/kg u/ infant & children) efek sedasi pasca
operasi
- Ketamin 1-2 mg/kgBB
- Propofol 2-3 mg/kg  hipnosis kuat, gejolak HD
- Midazolam 0,3-0,5 mg/kgBB
- Diazepam 1-2 mg/kgBB
 Induksi inhalasi anestesi :
a. Alternatif, bila iv line blm terpasang
b. Sevoflurane & Halothan
Sevoflurane  induksi halus, iritasi minimal
Halothan  bronkodilatasi, aritmogenik
Desflurane & isofluran  batuk, iritasi jahan nafas, laringospasme ↑
Teknik induksi secara inhalasi
a. Umur < 6 bln : langsung ditempel pada muka bayi
b. 6 bln-5 tahun : Steal induksi
c. > 5 tahun : Single breath induction
d. >7/8 tahun : Slow inhalasi induction

INTUBASI TRAKEA
 Blade lurus → memudahkan intubasi e/c lidah relatif besar
 Uncuffed ET pada anak < 8-10 tahun
→ me↓ resiko batuk, me↓ resiko barotrauma/edema laring
 Ukuran diameter ET
4 + Umur/4 = tube diameter (mm)
Rumus lain: (umur + 2)/2
 Ukuran panjang ET
12 + Umur/2 = panjang ET (cm)

MAINTENANCE
 Anak < 10 kg → Mapleson D circuit low resistance & ringan
 Anak < 10 kg → peak insp. Pressure 15-18 cm H2O
 Anak lebih besar → tidal volume 8 – 10 mL/kg
Pasca operasi
Posisi pasca operasi :
 1. Head up : pada pasca operasi daerah abdomen
 2. Head down : riwayat prdrhn banyak, hipovolemi
 3. Lateral/semiprone : post TE, puasa kurang
Pengelolaan di RR gunakan Steward Score

MANAJEMEN CAIRAN PERIOPERATIF


 Defisit cairan diganti harus tepat
o Aturan 4 : 2 : 1 (4 ml/kg/jam utk 10 kg pertama, 2 ml/kg/jam utk 10 kg kedua dan 1
ml/kg/jam utk sisanya)
o Larutan D5 ½ NS dgn 20 mEq/L NaCl → dextrose + elektrolit seimbang
o Larutan D5 ¼ NS → cocok utk neonatus, krn kemampuan mengatasi Na terbatas
 Blood loss/Kehilangan darah
- EBV = Neonatus prematur (100 mL/kg), neonatus full term (85-90
mL/kg), infants (80 mL/kg)
- Perdarahan > 10% EBV --- berikan darah (Pilihan :PRC !)
- Hematokrit neonatus (55%), bayi 3 bln (30%), bayi 6 bln (35%)
Maintenance durante operasi
Jaga hemodinamik & oksigenasi yang baik
Agen inhalasi maintenance durante op:
a. Sevoflurane : onset cepat, iritasi kurang
b. Halotan : bronkodilator, tdk iritasi jalan napas
Pilihan teknik respirasi
a. Neonatus : harus kontrol
b. Bayi : sebaiknya kontrol
c. Anak pra sekolah : boleh dikontrol maupun di assist
d. Anak sekolah : Boleh spontan/diassist /dikontrol

REGIONAL ANESTESI
 Caudal anestesi  modifikasi epidural anestesia.
Dgn needle no 22, menggunakan 1% lidocain dan
0,125-0,25 % bupivacaine.
Volume 1/2 cc/kgBB untuk mid thorak
 Juga u/ manajemen nyeri post operasi

LARINGOSPASME
 Merupakan spasme kuat, involunter karena stimulasi nervus laringeus superior
 Pencegahan : ekstubasi pasien awake atau deep
 Terapi : jaw thrust- ventilasi tekanan positif, paralisis dgn suksinil kolin (4-6
mg/kgBB) atau rocuronium (0,4 mg/kg)
 Pasien anak diposisikan lateral, shg sekresi oral keluar

BATUK POST INTUBASI


 Disebabkan edema trakea atau glotis
 Terjadi pada anak umur 1-4 thn, intubasi berulang, operasi lama, operasi daerah kepala
& leher dan pergerakan ET berlebihan
 Dexamethason 0,25-0,5 mg/kg intravena utk pencegahan

MANAJEMEN NYERI POST OPERASI


 Fentanyl 1-2 μg/kg dan meperidine 0,5 mg/kg
 Ketorolac 0,75 mg/kg  KI relatif pada anak?
 Acetaminophen po, rektal
 Analgesia regional
A. PERSIAPAN ANESTESI
 Sebelum anestesi dan pembedahan dilaksanakan, keadaan hidrasi, elektrolit, asam
basa harus berada dalam batas-batas normal atau mendekati normal.
 Sebagian pembedahan bayi baru lahir merupakan kasus gawat darurat.
 Proses transisi sirkulasi neonatus, penurunan PVR (Pulmonary Vascular
Resistance) berpengaruh pada status asam-basanya.
 Transportasi neonatus dari ruang perawatan ke kamar bedah sedapat mungkin
menggunakan incubator yang telah dihangatkan. Sebelum bayi masuk kamar
bedah hangatkan kamar dengan mematikan AC misalnya.
 Peralatan anestesi neonatus bersifat khusus. Tahanan terhadap aliran gas harus
rendah, anti obstruksi, ringan dan mudah dipindahkan.
 Untuk anestesi yang lama, kalau mungkin gas-gas anestetik dihangatkan,
dilembabkan dengan pelembab listrik.
 Biasanya digunakan system anestesi semi-open modifikasi system pipa T dari
Ayre yaitu peralatan dari Jackson-Rees.
Puasa
Puasa yang lama menyebabkan dehidrasi dan hipoglikemia. Lama puasa yang dianjurkan
adalah stop susu 4 jam dan berilah air gula 2 jam sebelum anestesi. (Abdul Latief,1991)

Infus
 Dipasang untuk memenuhi kebutuhan cairan karena puasa, mengganti cairan yang
hilang akibat trauma bedah, akibat perdarahan, dll.
 Untuk pemeliharaan digunakan preparat D5%-10% dalam cairan elektrolit.
 Neonatus terutama bayi premature mudah sekali mengalami dehidrasi akibat
puasa lama atu sulit minum, kehilangan cairan lewat gastrointestinal, evaporasi
(Insensible water loss), tranduksi atau sekuestrasi cairan ke dalam lumen usus atau
kompartemen tubuh lainnya. Dehidrasi/hipovolemia sangat mudah terjadi karena
luas permukaan tubuh dan kompartemen atau volume cairan ekstra seluler relative
lebih besar serta fingsi ginjal belum matang.
 Cairan pemeliharaan/pengganti karena puasa diberikan dalam waktu 3 jam, jam I
50% dan jam II, III maing-masing 25%.
 Kecukupan hidrasi dapat dipantau melalui produksi urin (>0,5ml/kgBB/jam),
berat jenis urin (<1,010), ataupun dengan pemasangan CVP (Central Venous
Pressure).
Premedikasi
Sulfas Atropine
 Hampir selalu diberikan terutama pada penggunaan Halotan, Enfluran, Isofluran,
suksinil cholin atau eter. Dosis atropine 0,02 mg/kg, minimal 0,1 mg dan
maksimal 0,5 mg. lebih digemari secara intravena dengan pengenceran.
 Hati-hati pada bayi demam, takikardi, dan keadaan umumnya jelek.
Penenang

Tidak dianjurkan, karena susunan syaraf pusat belum berkembang, mudah terjadi depresi,
kecuali pasca anestesi dirawat diruang perawatan intensif. (Abdul Latief,1993)

B. MASA ANESTESI

Induksi
Pada waktu induksi sebaiknya ada yang membantu. Usahakan agar berjalan dengan
trauma sekecil mungkin. Umumnya induksi inhalasi dengan Halotan-O2 atau Halotan-
O2/N2O.

Intubasi
 Intubasi Neonatus lebih sulit karena mulut kecil, lidah besar-tebal, epiglottis
tinggi dengan bentuk “U”. Laringoskopi pada neonatus tidak membutuhkan bantal
kepala karena occiputnya menonjol. Sebaiknya menggunakan laringoskop bilah
lurus-lebar dengan lampu di ujungnya.
 Hati-hati bahwa bagian tersempit jalan nafas atas adalah cincin cricoid.
 Waktu intubasi perlu pembantu guna memegang kepala. Intubasi biasanya
dikerjakan dalam keadaan sadar (awake intubation) terlebih pada keadaan gawat
atau diperkirakan akan dijumpai kesulitan.
 Beberapa penulis menganjurkan intubasi sadar untuk bayi baru lahir dibawah usia
10-14 hari atau pada bayi premature. Yang berpendapat dilakukan intubasi tidur
atas pertimbangan dapat ditekannya trauma, yang dapat dilakukan dengan
menggunakan ataupun tanpa pelumpuh otot.
 Pelumpuh otot yang digunakan adalah suksinil cholin 2 mg/kg secara iv atau im.
 Pipa trachea yang dianjurkan adalah dari bahan plastic, tembus pandang dan tanpa
cuff. Untuk premature digunakan ukuran diameter 2-3 mm sedangkan pada bayi
aterm 2,5-3,5 mm. Idealnya menggunakan pipa trachea yang paling besar yang
dapat masuk tetapi masih sedikit longgar sehingga dengan tekanan inspirasi 20-25
cmH2O masih sedikit bocor. (Adipradja K, 1998)

Pemeliharaan Anestesi
 Dianjurkan dengan intubasi dan pernafasan kendali.
 Pada umunya menggunakan gas anestesi N2O/O2 dengan kombinasi halotan,
enfluran, isofluran ataupun sevofluran.
 Pelumpuh otot golongan non depol sangat sensitive sehingga harus diencerkan
dan pemberiannya secara sedikit demi sedikit.

Pemantauan
1. Pernafasan : Stetoskop prekordial, Pada nafas spontan ( gerak dada dan bag
reservoir),Warna ekstremitas
2. Sirkulasi : Stetoskop perikordial, Perabaan nadi, EKG dan CVP
3. Suhu : Rektal
4. Perdarahan : Isi dalam botol suction, Beda berat kassa sebelum dan sesudah kena
darah, Periksa Hb dan Ht secara serial
5. Air Kemih : Isi dalam kantong air kemih

C. PENGAKHIRAN ANESTESIA
 Pembersihan lender dalam rongga hidung dan mulut dilakukan secara hati-hati.
Pemberian O2 100% selama 5-15 menit setelah agent dihentikan.
 Bila masih ada pengaruh obat pelumpuh obat non-depol, dapat dilakukan
penetralan dengan neostigmin (0,04 mg/kg) bersama atropin (0,02 mg/kg).
 Kemudian dilakukan ekstubasi.
D. REFERENSI

Perbedaan jalan napas orang dewasa dan anak-anak

JALAN NAPAS INFAN SIGNIFIKANSI


Pernapasan hidung yang obligat, Infan bernapas hanya melalui hidung yang
nares sempit mudah tersumbat oleh sekresi
Lidah yang besar Dapat menyumbat jalan napas dan membuat
laringoskopi dan intubasi lebih sulit
Oksiput yang besar Sniffing positon tercapai dengan mengganjal
bahunya
Glottis terletak pada C3 bayi yang Laring terletak lebih anterior; penekanan
prematur, C3-C4 bayi baru lahir, dan krikoid sering dapat membantu visualisasi
C5 dewasa
Laring dan trakhea berbentuk seperti Bagian tersempit trakhea adalah krikoid;
corong pasien sebaiknya dipasangkan ETT berukuran
< 30 cm H2O untuk mencegah tekanan yang
berlebihan pada mukosa trakhea, barotrauma
Pita vokalis lebih miring ke anterior Insersi ETT mungkin lebih sulit
ETT = endotracheal tube

2. Perbedaan sistem pulmonal orang dewasa dengan anak-anak

SISTEM PULMONAL ANAK-


SIGNIFIKANSI
ANAK
Alveoli yang sedikit dan lebih kecil Jumlah alveoli pada usia 6 tahun 13 kali lebih
banyak dibanding bayi baru lahir
Kemampuan pengembangan lebih Kecenderungan kollaps jalan napas lebih
kecil besar
Kurang elastis
Resistensi jalan napas lebih besar Tenaga untuk bernapas lebih besar dan
Jalan napas lebih kecil penyakit lebih rentan menyerang saluran
napas yang kecil
Iga-iga lebih horizontal, lebih lunak, Mekanisme kerja dinding dada tidak efisien
dan mengandung lebih banyak
kartilago
Mengadung otot tipe-1 (yang sangat Bayi lebih mudah lelah
oksidatif) yang lebih sedikit
Kapasitas total paru (TLC) kurang, Desaturasi terjadi lebih cepat
RR dan metabolik lebih cepat
Volume akhir lebih besar Ventilasi ruang rugi lebih tinggi

3. Mengapa sistem kardiovaskuler pada anak-anak berbeda?


 Bayi baru lahir tidak mempu meningkatkan curah jantungnya (CO) dengan cara
meningkatkan kontraktilitasnya; CO hanya dapat ditingkatkan dengan cara
meningkatkan denyut jantung (HR)
 Bayi mempunyai refleks baroreseptor yang immatur dan kemampuan kompensasi
yang terbatas hanya dengan cara meningkatkan denyut jantung (HR). Itu sebabnya
bayi lebih rentan terhadap efek depresi jantung anestetik volitile.
 Bayi dan infan mempunyai tonus vagus yang lebih tinggi sehingga cenderung
bradikardi. Tiga penyebab utama bradikardia adalah hipoksia, stimulasi vagus
(laringoskopi), dan anestetik volatile (mudah menguap). Bradiardi itu Tidak
Baik.