EFUSI PLEURA - Cairan transudat
Terdiri atas cairan yang bening, biasanya ditemukan pada kegagalan jantung,
A. Definisi
Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan dari dalam
kavum pleura diantara pleura parietalis dan pleura viseralis dapat berupa cairan transudat
atau cairan eksudat.Cairan pada efusi pleura dapat bebas yg generalized atau setempat
(circumscribed) dan encapsulated (terbungkus kapsul).
Pada keadaan normal rongga pleura hanya mengandung cairan sebanyak 10-20 ml,
cairan pleura komposisinya sama dengan cairan plasma, kecuali pada cairan pleura
mempunyai kadar protein lebih rendah yaitu < 1,5 gr/dl.
B. Fisiologi Cairan Pleura
Volume cairan pleura selalu konstan, akibat dari:
- P. hidrostatik : 9 mmHg, produksi oleh pleura parietalis
C. Manifestasi Klinis
- P. koloid osmotik : 10 mmHg, absorbsi oleh pleura viseralis
B. Etiologi
Pembentukan cairan dalam rongga pleura dapat disebabkan oleh banyak keadaan yang
berasal dari :
- Kelaian paru : infeksi, baik oleh bakteri maupun virus aau jamur, tumor paru, tumor
mediastinum, metastase.
- Kelainan sistemik : penyakit-penyakit yang mengakibatkan hambatan aliran getah
bening, hipoproteinemia pada penyakit ginjal, hati, dan kegagalan jantung.
- Trauma kecelakaan atau tindakan pembedahan.
- Ideopatik.
D.
Cairan pada efusi pleura dapat berupa :
kegagalan ginjal akut atau kronik, keadaan hipoproteinemia pada kegagalan fungsi
hati, pemberian cairan infuse yang berlebihan, dan fibroma ovarii (meig’s
syndrome).
- Cairan eksudat
Berisi cairan kekeruhan, paling sering ditemukan pada infeksi tuberculosa, atau
nanah (empiema) dan penyakit-penyakit kolagen (SLE, RA)
- Cairan darah
Dapat disebabkan trauma tertutup atau terbuka, infark paru dan karsinoma paru
- Cairan getah bening
Meskipun jarang terjadi tetapi dapat diakibatkan oleh sumbatan aliran getah bening
thoraks, misalnya pada filiariasis atau metastasis pada kelenjar getah bening dari
suatu keganasan.
Gejala Utama
Gejala-gejala timbul jika cairan bersifat inflamatoris atau jika mekanika paru terganggu.
Gejala yang paling sering timbul adalah sesak, berupa rasa penuh dalam dada atau
dispneu . Nyeri bisa timbul akibat efusi yang banyak, berupa nyeri dada pleuritik atau
nyeri tumpul. Pada efusi unilateral, biasanya penderita mengeluh lebih nyaman tidur
miring kearah bagian paru yang mengalami efusi. Adanya gejala-gejala penyakit
penyebab seperti demam, menggigil, dan nyeri dada pleuritis (pneumonia), panas tinggi
(kokus), subfebril (tuberkulosisi), banyak keringat, batuk, banyak riak. Deviasi trachea
menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika terjadi penumpukan cairan pleural yang
signifikan
Pemeriksaan Fisik
1
  Inspeksi : pengembangan paru menurun, gerakan dada sisi sakit tertinggal, tampak Gambar 1. Efusi pleura sinistra. Sudut Costophrenicus yang tumpul karena
efusi pleura
lebih cembung
 Palpasi : penurunan fremitus vocal atau taktil, gerak dada sisi sakit tertinggal
 Perkusi : perkusi pada sisi yang sakit redup pada bagian bawah garis Ellis
Damoiseu
 Auskultasi : penurunan bunyi napas Jika terjadi inflamasi, maka dapat terjadi
friction rub.

Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karena cairan
akan berpindah tempat.

E. Pemeriksaan Penunjang Gambar 2. Efusi pleura dextra

Pemeriksaan radiologi
a. Rontgen thorak
Jumlah cairan minimal yang terdapat pada thoraks tegak adalah 250-300ml. bila
cairan kurang dari 250ml (100-200ml), dapat ditemukan pengisian cairan di sudut
costofrenikus posterior pada foto thorak lateral tegak. Cairan yang kurang dari
100ml (50-100ml), dapat diperlihatkan dengan posisi lateral dekubitus dan arah
sinar horizontal dimana caran akan berkumpul disisi samping bawah.
Gambar 3. Efusi pleura sinistra massif. Tampak mediastinum terdorong
- Posisi tegak posteroanterior (PA) kontralateral
Pada pemeriksaan foto thorak rutin tegak, cairan pleura tampak berupa
perselubungan homogeny menutupi struktur paru bawah yang biasanya
relative radioopak dengan permukaan atas cekung berjalan dari lateral atas ke
medial bawah. Karena cairan mengisi ruang hemithorak sehingga jaringan
paru akan terdorong kea rah sentral / hilus, dan kadang-kadang mendorong
Gambar 4. Efusi pleura bilateral
mediastinum kearah kontralateral.

2
Gambar 5. Loculated pleural effusion. Tampak berbatascukup tegas dan biconvex.
Sering disebabkan oleh empiema dengan perlekatan pleura
Gambar 5. Efusi pleura pada posisi right lateral decubitus (penumpukan
- Posisi lateral cairan yang ditunjukkan dengan panah biru).
Bila cairan kurang dari 250ml (100-200ml), dapat ditemukan pengisian cairan
di sudut costofrenikus posterior pada foto thorak lateral tegak. Pada penelitian
mengenai model roentgen patologi Collins menunjukkan bahwa sedikitnya
25ml dari cairan pleura ( cairan saline yang disuntikkan ) pada radiogram dada
lateral tegak lurus dapat dideteksi sebagai akumulasi cairan subpulmonic di
posterior sulcus costophrenic, tetapi hanya dengan adanya pneumoperitoneum
yang terjadi sebelumnya.
Gambar 6. Efusi pleura pada posisi left lateral decubitus

b. Computed Tomography Scan

Gambar 6. Gambaran efusi pleura pada foto posisi lateral
- Posisi Lateral Decubitus
Radiografi dada lateral decubitus digunakan selama bertahun-tahun untuk
mendiagnosis efusi pleura yang sedikit. Cairan yang kurang dari 100ml (50-
100ml), dapat diperlihatkan dengan posisi lateral dekubitus dan arah sinar
horizontal dimana caran akan berkumpul disisi samping bawah.
CT scan dada akan terlihat adanya perbedaan densitas cairan dengan jaringan
sekitarnya. Pada CT scan, efusi pleura bebas diperlihatkan sebagai daerah
berbentuk bulan sabit di bagian yang tergantung dari hemithorax yang terkena.
Permukaan efusi pleura memiliki gambaran cekung ke atas karena tendensi recoil
dari paru-paru. Karena kebanyakan CT pemeriksaan dilakukan dalam posisi
terlentang, cairan mulai menumpuk di posterior sulkus kostofrenikus. Pada efusi
pleuran yang banyak, cairan meluas ke aspek apikal dan anterior dada dan kadang-
kadang ke fisura tersebut. Dalam posisi tengkurap atau lateral, cairan bergeser ke
aspek yang tergantung dari rongga pleura. Pergeseran ini menegaskan sifat bebas
dari efusi tersebut.

3
 pada siku (gambar 12). Maneuver ini memungkinkan kita untuk mendeteksi efusi
subpulmonal yang sedikit, karena cairan cenderung akan terakumulasi dalam
pleura diaphragmatic pada posisi tegak lurus.
Gambar 9. CT Scan pada efusi pleura (kiri atas : foto rontgen thoraks PA)

Gambar 10. CT Scan thorak pada seorang pria 50-tahun dengan limfoma non-
Hodgkin dan efusi pleura yang ditunjukan tanda panah
Gambar 12. Menunjukkan posisi siku dengan meletakaan transduser selama
pemeriksaan untuk melihat keadaan rongga pleura kanan.

Ultrasonografi pada pleura dapat menentukan adanya cairan ronggapleura. Pada

dekade terakhir ultrasonografi (USG) dari rongga pleura menjadi metode utama
untuk mendemonstrasikan adanya efusi pleura yang sedikit. Kriteria USG untuk
menentukan efusi pleura adalah : setidaknya zona anechogenic memiliki ketebalan
Gambar 11.CT Scan thorax pada pria 50-tahun dengan limfoma non-Hodgkin 3mm diantara pleura parietal dan visceral dan atau perubahan ketebalan lapisan
menunjukkan daerah tergantung dengan redaman yang sama dengan air dan margin
cairan antara ekspirasi dan inspirasi, dan juga perbedaan letak posisi pasien. Karena
atas lengkung (E). Temuan khas dari efusi pleura. Perhatikan pergeseran lokasi cairan
pada gambar ini dibandingkan dengan radiografi dada posteroanterior dan lateral. USG adalah metode utama maka sangatlah penting untuk melakukan pengukuran
Limfadenopati mediastinum dapat dilihat di mediastinum tengah dan posterior (panah)
sonografi dengan pemeriksaan tegak lurus terhadap dinding dada.
c. Ultrasonografi
Penampilan khas dari efusi pleura merupakan lapisan anechoic antara pleura
visceral dan pleura parietal. Bentuk efusi dapat bervariasi dengan respirasi dan
posisi.

Para peneliti memperkenalkan metode pemeriksaan USG dengan apa yang disebut
sebagai “elbow position”. Pemeriksaan ini dimulai dengan pasien diletakkan pada
posisi lateral decubitus selama 5 menit ( serupa dengan radiografi dada posisi
lateral decubitus) kemudian pemeriksaan USG dilakukan dengan pasien bertumpu
4
 Doppler berwarna ultrasonografi dapat membantu dalam membedakan efusi kecil
dari penebalan pleura dengan menunjukkan tanda-warna cairan (yaitu, adanya sinyal warna
dalam pengumpulan cairan).
Gambar 13.. Sonogram pada pasien dengan kanker paru lobus kanan atas. Gambar
menunjukkan adanya akumulasi cairan selama inspirasi (setebal 6 mm; berbentuk d. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
kurva,-gambar kiri) dimana gambar tersebut lebih jelas dibanding selamaekspirasi MRI dapat membantu dalam mengevaluasi etiologi efusi pleura. Nodularity dan /
( setebal 11 mm ; berbentuk kurva-gambar kanan).
atau penyimpangan dari kontur pleura, penebalan pleura melingkar, keterlibatan
pleura mediastinal, dan infiltrasi dari dinding dada dan / atau diafragma sugestif
penyebab ganas kedua pada CT scan dan MRI.

Gambar 14. Ultrasonogram dari kiri dada bagian bawah pada pasien laki-laki dengan
penyebaran lymphangitic dari adenokarsinoma. Ini studi sagital dan pemeriksaan
dilakukan dengan pasien duduk. Cairan Echogenic (E) dapat dilihat pada hemithorax
kiri. Perhatikan diafragma lengkung Echogenic (panah). The pleura cairan positif
Gambar 16. Seorang neonatus 2-bulan-tua disajikan di gawat darurat dalam kesulitan
untuk sel-sel ganas (efusi pleura ganas)
jantung dan respiratory distress. Resusitasi tidak berhasil. Coronal T2-W MRI
menunjukkan hematopericard (panah terbuka), hematothorax (panah) dan efusi
pleura (kepala panah) (ketebalan irisan: 1 mm, TR: 4000, TE: 80, FA: 90 °). Ada vena
paru abberant mengalir ke ventrikel kiri (buka panah). Perut menunjukkan asites
(tanda bintang)

Torakosentesis
Aspirasi cairan pleura (torakosentesis) sebagai sarana diagnostik maupun terapeutik.
Pelaksanaannya sebaiknya dengan posisi duduk. Aspirasi dilakukan pada bagian bawah
Gambar 15. Ultrasonogram dari kiri dada bagian bawah pada wanita 47 tahun dengan
paru sela iga garis aksilaris posterior dengan jarum abbocath nomor 14 atau 16.
efusi pleura metastasis. Ini studi sagital dan pemeriksaan dilakukan dengan pasien
duduk. Cairan anechoic (E) dapat dilihat pada hemithorax kiri. Perhatikan diafragma Pengeluaran cairan pleura sebaiknya tidak melebihi 1000-1500 cc pada setiap aspirasi.
lengkung Echogenic (panah)
F. Penatalaksanaan
Gambaran anechoic terutama diamati pada transudat. Dalam sebuah penelitian
Torakosentesis.
terhadap 320 pasien dengan efusi, transudat memberikan gambaran anechoic, sedangkan
Aspirasi cairan pleura selain bermanfaat untuk memastikan diagnosis, aspirasi juga
efusi anechoic dapat transudat atau eksudat. Adanya penebalan pleura dan lesi parenkim di
dapat dikerjakan dengan tujuan terapetik. Torakosentesis dapat dilakukan sebagai
paru-paru menunjukkan adanya eksudat. Cairan pleura yang memberikan gambaran echoic
berikut:
dapat dilihat pada efusi hemoragik atau empiema.

5
 1. Penderita dalam posisi duduk dengan kedua lengan merangkul atau diletakkan 4. Masukkan Kelly klemp melalui pleura parietalis kemudian dilebarkan. Masukkan
diatas bantal; jika tidak mungkin duduk, aspirasi dapat dilakukan pada penderita jari melalui lubang tersebut untuk memastikan sudah sampai rongga pleura /
dalam posisi tidur terlentang. menyentuh paru.
2. Lokasi penusukan jarum dapat didasarkan pada hasil foto toraks, atau di daerah 5. Masukkan selang ( chest tube ) melalui lubang yang telah dibuat dengan
sedikit medial dari ujung scapula, atau pada linea aksilaris media di bawah batas menggunakan Kelly forceps
6. Selang ( Chest tube ) yang telah terpasang, difiksasi dengan jahitan ke dinding dada
suara sonor dan redup.
7. Selang ( chest tube ) disambung ke WSD yang telah disiapkan.
3. Setelah dilakukan anastesi secara memadai, dilakukan penusukan dengan jarum
8. Foto X- rays dada untuk menilai posisi selang yang telah dimasukkan.
berukuran besar, misalnya nomor 18. Kegagalan aspirasi biasanya disebabkan
karena penusukan jarum terlampaui rendah sehingga mengenai diahfrahma atau
terlalu dalam sehingga mengenai jaringan paru, atau jarum tidak mencapai rongga
pleura oleh karena jaringan subkutis atau pleura parietalis tebal.

Gambar 17. Pemasangan jarum WSD

WSD perlu diawasi tiap hari dan jika sudah tidak terlihat undulasi pada selang, kemungkinan
cairan sudah habis dan jaringan paru mengembang. Untuk memastikan dilakukan foto toraks.
Gambar 16. Metode torakosentesis
Selang torak dapat dicabut jika produksi cairan/hari <100ml dan jaringan paru telah
4. Pengeluaran cairan pleura sebaiknya tidak melebihi 1000-1500 cc pada setiap
mengembang. Selang dicabut pada saat ekspirasi maksimum.
aspirasi. Untuk mencegah terjadinya edema paru akibat pengembangan paru secara
mendadak. Selain itu pengambilan cairan dalam jumlah besar secara mendadak Pleurodesis.
Bertujuan melekatkan pleura viseralis dengan pleura parietalis, merupakan
menimbulkan reflex vagal, berupa batuk, bradikardi, aritmi yang berat, dan
penanganan terpilih pada efusi pleura keganasan. Bahan yang digunakan adalah
hipotensi.
sitostatika seperti tiotepa, bleomisin, nitrogen mustard, 5-fluorourasil, adramisin,
Pemasangan WSD
dan doksorubisin. Setelah cairan efusi dapat dikeluarkan sbanyak-banyaknya, obat
Jika jumlah cairan cukup banyak, sebaiknya dipasang selang toraks dihubungkan dengan
sitostatika (misal; tiotepa 45 mg) diberikan selang waktu 710 hari; pemberian obat
WSD, sehingga cairan dapat dikeluarkan secara lambat dan aman. Pemasangan WSD
tidak perlu pemasangan WSD. Setelah 13 hari, jika berhasil, akan terjadi pleuritis
dilakukan sebagai berikut:
1. Tentukan tempat pemasangan, biasanya pada sela iga ke IV dan V, di linea aksillaris obliteratif yang menghilangkan rongga pleura, sehingga mencegah penimbunan
anterior dan media. kembali cairan dalam rongga tersebut.
2. Lakukan analgesia / anestesia pada tempat yang telah ditentukan.
3. Buat insisi kulit dan sub kutis searah dengan pinggir iga, perdalam sampai muskulus Obat lain adalah tetrasiklin. Pada pemberian obat ini WSD harus dipasang dan paru
interkostalis. dalam keadaan mengembang. Tetrasiklin 500 mg dilarutkan dalam 3050 ml larutan
garram faal, kemudian dimasukkan ke dalam rongga pleura melalui selang toraks,
6
ditambah dengan larutan garam faal 1030 ml larutan garam faal untuk membilas
selang serta 10 ml lidokain 2% untuk mengurangi rasa nyeri yang ditimbulkan obat
ini. Analgetik narkotik diberikan 11,5 jam sebelum pemberian tetrasiklin juga
berguna mengurangi rasa nyeri tersebut. Selang toraks diklem selama 6 jam dan
posisi penderita diubah-ubah agar penyebaran tetrasiklin merata di seluruh bagian
rongga pleura. Apabila dalam waktu 24 jam - 48 jam cairan tidak keluar, selang
toreaks dapat dicabut.