LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
 Nama : Tn. N
 Umur : 45 tahun
 Pekerjaan : Buruh harian
 Agama : Islam
 Alamat : Jalan Pongtiku
 Tanggal masuk : 27 Juli2016
 Ruangan : UGD PKM Jumpandang Baru

B. ANAMNESIS
a. Anamnesis
Autoanamnesis
b. Keluhan Utama
Luka robek pada ibu jari
c. Anamnesis Terpimpin
Pasien masuk UGD PKM Jumpandang Baru diantar keluarganya
dengan keluhan luka robek akibat terjepit balok pada ibu jari
sepanjang 5 cm dan 6 cm. Sakit kepala (-), pusing (-), mual (-),
muntah (-), BAB biasa, BAK lancer.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Tidak ada riwayat hipertensi
2. Tidak ada riwayat diabetes mellitus
3. Tidak ada riwayat sakit jantung
4. Tidak ada riwayat penyakit ginjal
5. Tidak ada riwayat alergi obat
e. Riwayat Penyakit Keluarga
1. Tidak ada riwayat keluhan yang sama dalam keluarga

2. Tidak ada riwayat diabetes melitus

1
 3. Tidak ada riwayat hipertensi
4. Tidak ada riwayat penyakit ginjal

C. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
Sakit ringan, gizi cukup
b. Kesadaran
Compos mentis
c. Vital Sign
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Nadi (arteri radialis) : 88 x/menit, regular, kuat angkat
 Respirasi : 20 x/menit
 Suhu (axilla) : 36,70C
d. Status Generalis
1. Kepala
Normochepal, rambut pendek, lurus, warna hitam, distribusi
rambut merata, rambut tidak mudah dicabut.
2. Mata
Eksopthalmus/Enopthalmus (-/-), gerakan mata dalam batas
normal, mata cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sclera
ikterus (+/+), reflex kornea (+/+), pupil bulat isokor Ø 2,5 mm,
reflex cahaya (+/+).
3. Telinga
Simetris kiri dan kanan, discharge (-)
4. Hidung
Deviasi septum (-), discharge (-)
5. Mulut
Kering (-), sianosis (-), perdarahan gusi (-), faring hiperemis
(-), tonsil T1-T1 hiperemis (-), lidah kotor(-).
6. Leher
 Kelenjar limfe tidak ada pembesaran

2
  Kelenjar gondok tidak ada pembesaran
 Pembuluh darah: bruit (-)
 Tumor (-)
7. Thorax
Pulmo
 Inspeksi
Simetris kiri dan kanan, jejas (-), retraksi (-)
 Palpasi
Vokal fremitus kanan sama dengan kiri
 Perkusi
Batas paru hepar ICS VI kanan, batas paru belakang
kanan ICS IX, batas paru belakang kiri ICS X
 Auskultasi
Bunyi pernapasan vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Cor
 Inspeksi
Ictus cordis tidak tampak
 Palpasi
Ictus cordis tidak teraba
 Perkusi
Pekak
 Auskultasi
Bunyi jantung I/II murni regular, murmur (-), gallop (-)
8. Abdomen
 Inspeksi
Cembung (-), darm contour (-), darm steifung
(-)
 Palpasi
Nyeri tekan epigastrik (-), massa (-), hepar dan lien
tidak teraba

3
  Perkusi
Timpani
 Auskultasi
Bising usus (+) kesan normal
9. Punggung
 Tidak terdapat deformitas, tidak terdapat massa,
sikatriks (-), nyeri ketok costovertebrae (-/-), gerakan
simetris kiri = kanan
10. Genitalia
 Laki-laki , massa (-), dalam batas normal
11. Rectum/anus
 Rectal toucher
Tonus sfingter ani mencekik, ampulla recti kolaps, nyeri
tekan (-), massa (-), mukosa licin, permukanaan rata.
Pada sarung tangan lendir (-), darah (-), feses (-)
12. Ekstremitas
 Superior
Akral hangat (+/+), edema (-/-), sianosis (-/-), fraktur
(-/-)
 Inferior
Akral hangat (+/+), edema (-/-), sianosis (-/-), fraktur
(-/-)

13. Status lokalis

Regio Manus digitus primus phalanx distal et proximal
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan
E. PENATALAKSANAAN
 Perawatan luka
 Hacting luka

4
  Verban luka
 Amoxycilin 2 x 500 mg
 Asam mefenamat 3 x 500 mg

F. PROGNOSIS
 Quo ad vitam : dubia ad bonam
 Quo ad functionam : dubia ad bonam
 Quo ad sanationam : dubia ad bonam

G. RESUME
Laki-laki 45 tahun masuk UGD PKM Jumandang Baru dengan
keluhan luka robek pada ibu jari sepanjang 5 cm dan 6 cm. keluhan
dialami sejak ± 2 jam yang lalu hari yang lalu. Sakit kepala (-), pusing
(-), mual (-), muntah (-), BAB biasa, BAK lancer. Pada pemeriksaan
tanda vital didapatkan Tekanan darah: 120/80 mmHg, Nadi (arteri
radialis): 88 x/menit, regular, kuat angkat, Pernapasan: 20 x/menit,
Suhu (axilla): 36,70C.
H. DIAGNOSIS KERJA

 Vulnus Laseratum

5
 VULNUS
A. Definisi
Luka adalah keadaan hilang atau terputusnya kontinuitas jaringan
yang disebabkan banyak hal atau berbagai faktor.
Luka adalah kerusakan kontinuitas jaringan atau kulit, mukosa
mambran dan tulang atau organ tubuh lain. Luka adalah gangguan dari
kondisi normal pada kulit.
B. Jenis – jenis Luka
Luka dapat dibagi menjadi berbagai jenis berdasarkan kausa,
bentuk luka, Ietak, berat ringannya, dan berdasarkan klinisnya.
Luka berdasarkan kausanya.
1. Luka karena sebab kekuatan fisik :
 Karena kekuatan mekanis, luka ini disebut vulnus
 Karena thermis
 Karena elektris
 Karena radiasi
2. Luka karena bahan kimia :
 Asam
 Basa
 Garam
3. Luka yang ditumpangi bakteri pathogen : Streptococcus sp. dan
Staphylococcus cp. yang disebut luka infeksi. Luka karena
thermis, elektris, radiasi, dan karena bahan kimia akan
menghasilkan luka bakar (combustio).
Luka berdasarkan bentuk luka.
1. Luka terbuka (vulnus) : Luka dimana kontinuitas kulit terputus,
selain kulit, jaringan di bawahnya ada juga yang terputus. Luka
terbuka dibedakan menjadi :
a. Vulnus excoriativum (luka lecet)

6
 Biasanya luka kasar dan tidak sampai lapisan sel basal kulit
sehingga proses penyembuhannya berbeda dari luka yang lain,
karena penyembuhannya berasal dari stratum germinativum
yang menghasilkan suatu penyembuhan yang halus dan baik
pada kulit yang terluka. Oleh karena itulah pembuatan vulnus
excoriativum ini menjadi dasar dalam bedah plastik.
b. Vulnus incisivum (scissum)
Adalah luka yang berbatas tegas dan rata (luka iris dan sayat)
c. Vulnus caesum
Pada dasarnya sama dengan scissum, cuma vulnus caesum
lebih besar.
d. Vulnus traumaticum
Luka terbuka yang melebihi sel basal dan bentuknya tidak
teratur, biasanya akibat kecelakaan.
e. Vulnus laceratum (luka hancur)
f. Vulnus punctum (luka tusuk)
Luka di mana lebar luka Iebih kecil dari panjang (dalamnya) Iuka.
g. Vulnus morsum (luka karena gigitan)
Luka karena gigitan manusia relatif Iebih berbahaya dari pada
gigitan hewan (kecuali hewan yang berbisa)
h. Vulnus sclopetorium (luka tembus)
Luka tembak ada 2 jenis :
1. Vulnus penetrans
Luka tembak tidak tembus, di mana peluru masih terdapat di
dalam tubuh.
2. Vulnus perforans
Luka tembak tembus. Pada vulnus perforans terdapat 2 luka,
yaitu luka akibat masuknya peluru dan akibat peluru yang
keluar dari tubuh. Luka keluar lebih besar daripada luka
masuk, hal ini karena peluru tidak bergerak pada suatu garis
lurus, tetapi membentuk suatu putaran pada jalur tembak saja.

7
2. Luka tertutup (contusio) : Luka di mana kontinuitas kulit masih utuh,
sedangkan jaringan di bawahnya banyak yang putus. Contoh: luka
benda tumpul.
Penanganannya :
Dalam 24 jam pertama, kompres luka dengan kompres dingin
untuk mengurangi perdarahan (biasanya diberikan lasonil salep atau
trombophob yang mengandung heparin sehingga pembengkakan
dapat berkurang). Baru kemudian diberi kompres hangat untuk
mempercepat proses penyembuhan. Bila pembengkakan tidak
berkurang, dapat dipikirkan untuk melakukan incisi atau pungsi
untuk mengurangi hematom yang terbentuk, karena hematom
merupakan deadspace yang dapat merupakan tempat pertumbuhan
yang baik bagi bakteri sehingga timbul abces.

Luka berdasarkan letak.

1. Luka tersembunyi
2. Luka jelas

Luka berdasarkan berat ringannya.

1. Luka ringan : luka yang dangkal.
2. Luka dalam : luka yang cukup dalam mengenai berbagai lapisan
jaringan
3. Luka parah : luka dalam di berbagai tempat.
Luka berdasarkan klinisnya.
Pembagian luka inilah yang terbaik. Karena pembagian berdasarkan
klinis ini kita dapat melakukan tindakan yang sesuai dengan keadaan
luka pasien. Dibagi menjadi :
1. Luka bersih : Luka yang dibuat sengaja oleh operator.
2. Luka kontaminasi : Luka yang timbul pada kecelakaan yang tidak
lebih dari 8 jam atau tidak melebihi golden period (0-8 jam setelah
insiden).

8
 3. Luka infeksi : Luka kontaminasi yang sudah ada tanda-tanda infeksi
(lebih dari 8 jam).
Pada Golden Period, kita dapat melakukan jahitan pada luka dengan
syarat sudah dilakukan debridement. Jahitan primer adalah jahitan
pada luka. Jahitan primer dilakukan pada luka bersih dan luka
kontaminasi setelah luka kontaminasi tersebut dilakukan
debridement.
Debridement dilakukan dalam 4 tahap :
Tahap I : Toiletisasi luka dengan membersihkan luka dari kotaran
dengan betadin dan alkohol 70 %.
Tahap II : Eksisi jika masih terdapat jaringan yang kotor dan mati
yang tidak hanyut pada proses tahap I. Tetapi dengan
berpedoman untuk menghemat kulit secermat mungkin.
Tahap III : Toiletisasi lagi dengan NaCl fisiologis.
Tahap IV : Tepi luka diratakan.
Pada luka infeksi tidak boleh dilakukan debridement dan tidak
boleh langsung dijahit, tetapi lakukan perawatan terbuka dengan betadine
dan kompres alkohol sampai 3 hari, dimana jaringan granulasi sudah
timbul kemudian lakukan ondermyn agar kulit terpisah dengan jaringan
granulasi, baru kemudian dijahit. Jahitan ini disebut jahitan sekunder.
Apabila luka agak terlalu besar sehingga agak sukar untuk menyatukan
tepi-tepi luka walaupun sudah dilakukan ondermyn maka dilakukan
autotransplantasi kulit di tempat lain. Kemudian kulit transplant tadi
dijahitkan pada luka, jahitan ini disebut jahitan tersier. Adalagi istilah
jahitan situasi, yaitu jahitan pada luka infeksi yang dibuat untuk
menenangkan pasien dengan sedikit menutup luka agar tidak terlalu
menganga agar si pasien masih merasa diperhatikan oleh sang dokter.
C. Penyembuhan luka
a. Fase inflamasi atau lag Phase
Berlangsung pada hari ke -5. Akibat luka terjadi pendarahan. Ikut
keluar trombosit dan sel - sel radang. Trombosit mengeluarkan

9
 prostaglandin, tromboksan, bahan kimia tertentudan asam amino
tertentu yang mempengaruhi pembekuan darah, mengatur tonus
dingding pembuluh darah dan kemotaksis terhadap leukosit.
Terjadi vasokonstriksi dan proses penghentian darah. Sel radang
keluar dari pembuluh darah secara diapedesis dan menuju daerah luka
secara kemotaksis. Sel mast mengeluarkan serotonin dan histamlin
yang meninggikan permeabilitas kapiler, terjadi aksudasi cairan
edema. Dengan demikian timbul tanda - tanda radang. Leukosit,
limfosit dan monosit menghancurkan dan memakan kotoran maupun
kuman (proses pagositosis). Pertautan pada fase ini hanya oleh fibrin ,
belum ada kekuatan pertautan luka sehingga di sebut fase tertinggal
(lag phase).

b. Fase proliferasi atau fibroblast

Berlangsung dari hari ke -6 sampai dengan 3 minggu. Terjadi
proses proliferasi dan pembentukan fibroblast (menghubungkan sel -
sel)yang berasal dari sel - sel mesenkim.
Fibroblas menghasilkan mukopolisakarid dan serat kolangen yang
terdiri dari asam - asam amino glisin, prolin dan hidroksiprolin.
Mukopolisekarid mengatur deposisi serat - serat kolangen yang akan
mempertautkan tepi luka. Serat - serat baru dibentuk, diatur,
mengkerut, yang tak diperlukan dihancurkan, dengan demikian luka
mengkerut/mengecil. Pada fase ini luka diisi oleh sel - sel radang,
fibroblast , serat - serat kolagen, kapiler - kapiler baru; membentuk
jaringan kemerahan dengan permukaan tak rata disebut jaringan
granulasi. Epitel sel basal ditepi luka lepas dari dasarnya dan pindah
menutupi dasar luka, tempat diisi hasil mitosis sel lain. Proses migrasi
epitel hanya berjalan kepermukaan yang rata atau lebih rendah, tidak
dapat naik pembentukan orignan granulasi berhenti setelah seluruh
permukaan luka tertutup epitel dan mulailah proses

10
 pendewasaanpenyembuhan luka : penyatuhan kembali, penyerapan
yang berlebih.
c. Fase remondeling atau fase resorpsi
Dapat berlangsung berbulan - bulan dan berakhir bila tanda radang
sudah hilang. Parut dan sekitarnya berwarna pucat, tipis, lemas, tak ada
rasa sakit maupun gatal.
Berlangsung dengan sintesis kolagen oleh fibroblast hingga
struktur luka menjadi utuh. Penyembuhan luka sebagai suatu proses
yang kompleks dan dinamis sebagai akibat dari penyembuhan
kontinuitas dan fungsi anatomi. Penyembuhan luka yang ideal adalah
kembali normal strukturnya, fungsinya dan penampilan anatomi kulit.
Batas waktu penyembuhan luka di tentukan oleh tipe luka dan
lingkungan ekstrinsik maupun intrinsic.
Pada luka bedah dapat di ketahui adanya sintesis kolagen dengan
melihat adanya jembatan penyembuhan dibawah jahitan yang mulai
menyatu. Jembatan penyembuhan ini muncul pada hari ke : 5-7 pasca
operasi
Jahitan biasanya diangkat pada saat sudah terlihat adanya hasil
yang mendekati tepi luka. Pengangkatan jahitan itu tergantung usia,
status nutrisi dan lokasi luka. Jahitan biasa diangkat pada hari ke 6-7
proses operasi untuk menghindari terbentuknya bekas jahitan
walaupun pembentukan kollagensamapai jahitan menyatu berakhir hari
ke-21. Suatu luka yang bersih bila dilakukan persiapan dan
pembedahan yang baik serta perawatan pasca operasi yang baik pula
maka luka akan tetap bersih. Pemberian antibiaotik peroral yang
adekuat mampu mencegah terjadinya infeksi sehingga meski tanpa
cairan antiseptik proses penyembuhan luka tetap dapat terjadi.
D. Faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka
1. Faktor yang mempercepat penyembuhan luka terdiri daria.
a. Pertimbangan perkembangan

11
 Anak dan orang dewasa lebih cepat lebih cepat penyembuhan luka
daripada orang tua. Orang tua lebih sering terkena penyakit kronis,
penurunan fungsi hati yang dapat mengganggu sintesis dari faktor
pembekuan darah
b. Nutrisi
Penyembuhan menempatkan penambahan pemakaian metabolism
pada tubuh. Klien memerlukan diit kaya Protein, Karbonhidrat,
Lemak, Vitamin dan Miniral (Fe,Zn). Bila kurang nutrisi diperlukan
waktu untuk memperbaiki status nutrisi setelah pembedahan jika
mungkin. Klien yang gemuk meningkatkan resiko infeksi luka dan
penyembuhan lama karena supply darah jaringan adipose tidak
adekuat
c. Infeksi
Ada tidaknya infeksi pada luka merupakan penentu dalam percepatan
penyembuhan luka. Sumber utama infeksi adalah bakteri. Dengan
adanya infeksi maka fase - fase dalam penyembuhan luka akan
terhambat
d. Sirkulasi dan Oksigenasi
Sejumlah kondisi fisik dapat mempengaruhi penyembuhan luka. Saat
kondisi fisik lemah atau letih maka oksigenasi dan sirkulasi jaringan
sel tidak berjalan lancar. Adanya sejumlah besar lemak subkutan dan
jaringan lemak yang memiliki sedikit pembuluh darah berpengaruh
terhadap kelancaran sirkulasi dan oksigenisasi jaringan sel. Pada
orang gemuk penyembuhan luka lambat karena jaringan lemak lebih
sulit menyatu, lebih mudah Infeksi dan lama untuk sembuh. Aliran
darah dapat terganggu pada orang dewasa yang mederita gangguan
pembuluh darah prifer, hipertensi atauDM. Oksigenasi jaringan
menurun pada orang yang menderita anemia atau ganggua n
pernafasan kronik pada perokok.

12
 e. Keadaan luka
Kedaan kusus dari luka mempengaruhi kecepatan dan efektifitas
penyembuhan luka. Beberapa luka dapat gagal untuk menyatu
dengan cepat.Misalnya luka kotor akan lambat penyembuhannya
dibanding dengan luka bersih.
f. Obat
Obat anti inflamasi(seperti aspirin dan steroid), heparin dan anti
neoplasmik mempengaruhi penyembuhan luka. Penggunaan
antibiotik yang lama dapat membuat tubuh seseorang rentan terhadap
Infeksi luka. Dengan demikian pengobatan luka akan berjalan lambat
dan membutuhkan waktu yang lebih lama.
2. Faktor yang memperlambat penyembuhan luka
Tidak adanya penyembuhan luka akibat dari kerusakan pada satu atau
lebih dari proses penyembuhan normal. Proses ini diklasifikasikan
menjadi faktor Intrinsik dan ekstrinsik
a. Faktor Intrinsik
Ketika luka terinfeksi, respon inflamatoriberlangsung lama
dan penyembuhan luka terlambat. Luka tidak akan sembuh selama
ada infeksi. Infeksi dapat berkembang saat pertahanan tubuh
lemah. Diagnosa dari infeksi jika nilai kultur luka melebihi nilai
normal. Kultur memerlukan waktu 24 - 48 jam dan selama
menunggu pasiendi beri antibiotika spektrum luas. Kadang -
kadang benda asing dalam luka adalah sumber infeksi.Suplai darah
yang adekuat perlu bagi tiap aspek penyembuhan. Suplai darah
dapat terbatas karena kerusakan pada pembulu darah Jantung/
Paru. Hipoksia mengganggu aliran oksigen dan nutrisi pada luka,
serta aktifitas dari sel pertumbuhan tubuh. Neutropil memerlukan
oksigen untuk menghasilkan oksigen peroksida untuk membunuh
patogen. Demikian juga fibroblast dan fagositosis terbentuk
lambat. Satu - satunya aspek yang dapat meningkatkan
penyembuhan luka pada keadaan hipoksia adalah angiogenesis.

13
b. Faktor ekstrinsik
Faktor ektrinsik dapat memperlambat penyembuhan luka
meliputi malnutrisi, perubahan usia dan penyakit seperti diabetes
melitus. Malnutrisi dapat mempengaruhi beberapa dari proses
penyembuhan. Kekurangan protein menurunkan sintesa dari
kolagen dan leukosit. Kekurangan lemak dan karbonhidrat
memperlambat semua fase penyembuhan luka karena protein di
rubah menjadi energi selama malnutrisi. Kekurangan Vitamin
menyebabkan terlambatnya produksi dari kolagen, respon imun
dan respon koagulasi. Pasien tua yang mengalami penurunan
respon inflamatari yang memperlambat proses penyembuhan. Usia
tua menyebabkan penurunan sirkulasi migrasi sel darah putih pada
sisa luka dan fagositasisterlambat. Ditambah pula kemungkinan
Pasien mengalami gangguan yang secara bersamaan menghambat
penyembuhan luka seperti Diabetes Melitus.
Diabetes Melitus adalah gangguan yang menyebabkan
banyak pasien mengalami kesulitan dalam proses penyembuhan
karena gangguan sintesa kolagen, angiogenesis dan fagositosis.
Peningkatan kadar glucosa mengganggu transport sel asam
askorbat kedalaman bermacam sel termasuk fibroblast dan
leukosit. Hiperglikemi juga menurunkan leukosit kemotaktis,
arterosklerosis, kususnya pembuluh darah kecil, juga pada
gangguan suplai oksigen jaringan. Neurapati diabetik merupakan
gangguan penyembuhan lebih lanjut dengan mengganggu
komponen neurologis dari penyembuhan. Kontrol dari gula darah
setelah operasi memudahkan penyembuhan luka secara normal.
Merokok adalah gangguan Vasokontriksi dan hipoksia
karena kadar Co2 dalam rokok serta membatasi suplai oksigen ke
jaringan. Merokok meningkatkan arteri sclerosis dan platelet
agregasi. Lebih lanjut kondisi ini membatasi jumlah oksigen dalam
luka.

14
 Penggunaan steroid memperlambat penyembuhan dengan
menghambat kologen sintesis, Pasien yang minum steroid
mengalami penurunan strength luka, menghambat kontraksi dan
menghalangi epitilisasi.
Untungnya Vitamin A ada untuk meningkatkan
penyembuhan luka yang terhambat karena gangguan atau
penggunaan steroid.
E. Penanganan Luka
1. Diagnosis
Pertama – tama, dilakukan pemriksaan secara teliti untuk
memastikan apakah ada perdarahan yang harus dihentikan, kemudian,
tentukan jenis trauma, tajam atau tumpul, luasnya kematian jaringan,
banyaknya kontaminasi, dan berat ringannya luka.
2. Tindakan
Pertama dilakukan anastesi setempat atau umum, bergantung dari
berat dan letak luka, serta kondisi penderita. Luka dan sekitarnya
dibersihkan dengan antiseptic, kalau perlu dicuci dengan air
sebelumnya. Bahan yang dapat dipakai ialah larutan yodium povidon 1
% dan larutan klorheksin 0,5 %. Larutam yodium 3 % atau alcohol 70
% hanya digunakan untuk membersihkan kulit di sekitar luka.
Kemudian, daerah sekitar lapangan kerja ditutup dengan kain steril dan
secara steril dilakukan kembali pembersihan luka secara mekanis dari
kontaminan misalnya pembuangan jaringan mati dengan gunting atau
pisau (debridemen) dan dibersihkan dengan bilasan, guyuran, atau
semprotan cairan NaCl. Akhirnya, dilakukan dengan penjahitan
dengan rapi. Bila diperkirakan akan terbentuk atau dikeluarkan cairan
yang berlebihan, perlu dibuat penyaliran. Luka ditutup dengan dengan
bahan yang dapat mencegah lengketnya kasa, misalnya kasa yang
mengandung vaselin, ditambah dengan kasa penyerap, dan dibalut
dengan pembalut elastis.

15
 DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidajat, De Jong. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 3. EGC:

Jakarta.
2. Ariwibowo,Haryo et all, 2008. Art of Therapy: Sub Ilmu Bedah.
Yogyakarta: Pustaka Cendekia Press of Yogyakarta.
3. David, Bernath. Head Injury. Available at : www.e-medicine.com.
diakses pada 22 Maret 2014.
4. luwer wolters, 2009. Trauma and acute care surgery. Philadelphia:
Lippicott Williams and Wilkins.
5. Hafid A, 2007. Buku Ajar Ilmu Bedah: edisi kedua.Jong W.D. Jakarta:
penerbit buku kedokteran EGC.

16