DAFTAR DOKUMEN PENDAFTARAN

No Nama Dokumen

1 Register umum
2 Register askes
3 Register Jamkesmas/SKTM
4 Buku Tindakan Gigi
5 Buku Tindakan Laboratorium
6 Buku Tindakan Radiologi
7 Buku Tindakan KIA
8 Buku Tindakan Bersalin
9 Buku Tindakan USG
10 Buku Tindakan EKG
11 Buku Tindakan KIR
12 Buku Nomor Retribusi
13 Buku Nomor Kwitansi
14 Buku Setoran
15 Buku Monitoring
16 resep gigi
17 resep umum
18 resep kia
19 resep gr
 FORMULIR
DAFTAR INDUK DOKUMEN EKSTTERNAL

NO NAMA DOKUMEN / BUKU PENERBIT THN PEMBUATAN KETERANGAN

PERDA KOTA BOGOR No 4 2012 ,TENTANG

1 PEMKOT KOTA BOGOR 2 JULI 2012
RETRIBUSI JASA UMUM

8
 REKAPITULASI SASARAN MUTU PENDAFTARAN
Bulan Oktober 2011
Alamat Kunjungan
Wilayah
Tanggal No Nama Umur Pabato Luar
Luar Wilayah Wilaya
Cibogor Umum Gigi KIA
n Kota h Kab
Rt/Rw Rt/Rw
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Thomas 36 Paledang √
2 Abdul Kadir 30 Lebak Pasar √
3 Nursita 16 Cimanggu √
4 M Aidil 5 Sempur √
5 Ajat 26 Lebak Kantin √
6 Iswan 50 3/2 V
7 Yayat 40 2/3 V
8 Medika 19 Paledang V
9 Ida 50 Yasmin √
10 Toni 42 Cijeruk √
11 Supiati 27 1/4 √
08 Oktober 2011

12 Siti Herawati 7 2/1 √

13 Roheti 47 Cimanggu √
14 Mila 23 Ciwaringin √
15 Azizah 3,3 1/4 √
16 Farida 27 Merdeka √
17 Dadang 75 4/2 √
18 Ardiansyah 1,3 4/2 √
19 Farisa 8 Cimanggu √
20 Alfatihah 9 Kebon Pedes √
 21 Khoirunisa 4 Kebon Pedes √
22 Rosmiati 60 3/4 √
23 Faraz 9 Bln 2/5 √
24 I Made 36 2/5 √
25 Ica 58 3/6 √
26 Nisa 19 Cimahpar √
27 Emi S 49 Cimanggu √

Alamat Kunjungan
Wilayah
Tanggal No Nama Umur Pabato Luar
Luar Wilayah Wilaya
Cibogor Umum Gigi KIA
n Kota h Kab
Rt/Rw Rt/Rw
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
28 Mansyur 51 Cimanggu √
29 Yeti 51 1/6 √
30 Riri 9 Bln Cilendek √
31 Wahyuni 57 Cilendek √
32 Yasin 7 Sempur √
33 Iis 24 Cimanggu √
34 Dinda 7 Semplak √
35 Dewi 33 Cimahpar √
36 Yuli 50 Kedung Badak √
37 Sakir 8 Sempur √
38 Fadli 10 Sempur √
08 Oktober 2011

39 Ida 39 Sempur √
40 Darno 30 Cimahpar √
41 Sumiati 42 Cimahpar √
42 Jimi 24 4/4 √
43 Endah 26 Cimanggu √
44 Adista 6 Bunulak √
 08 Okto
45 Arya 3 Kedung Badak √
46 Dani 40 Air Mancur √
47 Siti aminah 22 Bantarjati √
48 Yani 40 Cilebut √
49 Deri 33 2/3 √
50 Siti Maemunah 43 3/5 √
51 Mira 26 1/5 √
52 Umar 10 Cimanggu √
53 Na'at 59 3/6 √
54 Marina 24 Sindang Barang √

Alamat Kunjungan
Wilayah
Tanggal No Nama Umur Pabato Luar
Luar Wilayah Wilaya
Cibogor Kota Umum Gigi KIA
n h Kab
Rt/Rw Rt/Rw
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
55 Murni 30 Sindang Barang √
56 Siti Horidoh 34 3/3 √
57 Indra 33 2/3 √
58 Mubarok 23 Lebak Kantin √
59 Martin 9 Bantarjati √
er 2011
08 Oktober 2011
 Waktu
pendaftaran

12
7.33
7.34
7.35
07.44-07.45
7.46
07.48-07.49
8.03
8.05
8.19
08.20
8.21
8.29
8.31
8.33
8.36
8.37
8.39
08.40
8.46
8.47
 8.48
8.49
8.50
8.51
8.52
8.53
8.54

Waktu
pendaftaran

12
 Waktu
pendaftaran

12
 REKAPITULASI SASARAN MUTU PENDAFTARAN
Alamat Kunjungan
Wilayah
Tanggal No Nama Umur Luar Luar
Pabato Cibogor Wilayah Wilaya Umum Gigi KIA
n Kota h Kab
Rt/Rw Rt/Rw
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Andar 2 ,6 2/1 √
2 Komala 56 Sindang Barang V
3 Maya 34 Ciomas V
4 Sapa 14 B ,3/6 V
5 St Nurhalimah 28 1/6 V
6 Tati 47 2/3 V
7 Andi 25 Kd Badak V
8 Nurbaeti 62 Ciomas V
9 Anjas 15 3/6 V
10 Rasyid 2 5/4 V
11 Rahmat 70 Cimanggu V
12 Warni 60 Cimanggu V
26-Sep-11

13 Arla 3.1 Lb Kantin V

14 Yayah 50 3/2 V
15 Aas 53 Cimanggu V
16 Dinda 9B 3/4 V
17 Desi 21 Sindang Barang V
18 Aditia 3 Suka Resmi V
19 Rian 7 2/3 V
20 Malik 41 Lb Kantin V
21 Sinaga 79 2/6 V
22 Ugi 22 4/4 V
 23 Suci 24 2/4 V
24 Sri 5.6 2/4 V
25 Darsono 62 Bantar jati V
26 Nani 47 Kebon Jahe V
27 Silvi 4 warung Jambu V

Alamat Kunjungan
Wilayah
Tanggal No Nama Umur Luar Luar
Pabato Cibogor Wilayah Wilaya Umum Gigi KIA
n Kota h Kab
Rt/Rw Rt/Rw
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
28 Aisyah 67 Lebak Sari V
29 Eva 25 Tegala V
30 Sarkawi 75 Bubulak V
31 Ade H 43 3/3 V
32 Oktaviani 8 Lebak kantin V
33 Maya 75 Cimanggu V
34 Keken 6 Cimanggu V
35 M.Falik 3b Semplak V
36 Endang 31 1/5 V
37 Nita 40 Tanah Baru V
38 Ninda 22 Tanah Baru V
39 M.Bachtiar 11 Balivet V
26-Sep-11

40 Usum 55 Gunung Batu V

41 Iyam 55 Semplak V
42 Supardi 56 Bantar jati V
43 Silvi 28 Cimanggu V
44 Sopiah 37 Sempur V
45 Mufidah 6 Kedung Badak V
 2
46 E.adidaya 1.8 Kedung Badak V
47 Rahayu 15 Babakan V
48 Agus 44 4/2 V
49 Viki 4 3/2 V
50 Billi 21 3/2 V
51 M.Rizki 11B Cimanggu V
52 M.Amin 50 Lebak Kantin V
53 Endang 53 Coimas V
54 Tono 58 Ciwaringin Kaum V
55 Abrir 3.2 Lebak Kantin V
56 Fildzus 18 B Cilendek V

Alamat Kunjungan
Wilayah
Tanggal No Nama Umur Luar Luar
Pabato Cibogor Wilayah Wilaya Umum Gigi KIA
n Kota h Kab
Rt/Rw Rt/Rw
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
57 Amsiah 54 Cilendek V
58 Selvi 45 1/4 V
59 Fitra 9 Cimanggu V
60 Lukman 40 Cilebut V
61 Maya 20 Panaragan V
62 Abim 4.6 Panaragan V
63 Sinta 21 Cimanggu V
64 Selawati 8.6 Balivet V
65 Wiwi 24 Balivet V
66 St Hodijah 50 Ciwaringin Kaum V
67 Alen 8.6 Balivet V
-Sep-11
 68 Valen 24 Balivet V

26-Sep-11
69 M.Hafzri 50 Ciwaringin Kaum V
70 Qori 41 Ciomas V
71 St Maesaroh 7B Kebon kopi V
72 Farida 5 Sindang sari V
73 Gina 29 Sindang sari V
74 Sri R 42 Semeru V
75 Venti 29 Merdeka V
76 Hamzah 27 Cimahpar V
77 St Holimah 48 Manunggal V
78 Sigit 22 Cimanggu V
79 Nurhayati 56 Lebak Kantin V
80 Kris 47 Pondok Rumput V
81 M.Dika 2 1/3 V
82 Nurhasanah 27 1/3 V
83 Ignasia 45 Cimanggu V
84 Deni iskandar 1.8 Balivet V
85 Iwan 39 Cimahpar V

Alamat Kunjungan
Wilayah
Tanggal No Nama Umur Luar Luar
Pabato Cibogor Wilayah Wilaya Umum Gigi KIA
n Kota h Kab
Rt/Rw Rt/Rw
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
86 Vimo 2.5 Cimahpar V
87 Savira 32 Cimahpar V
88 Nani 30 2/4 V
 89 Bedah 4 Manunggal V
90 M jaenab 11B Manunggal V
91 Iyas 39 Warung jambu V
92 St Azalia 40 1/4 V
93 Masri 2.6 Merdeka V
94 Teti 29 Merdeka V
95 Beatric 4.2 2/6 V
96 Isla 75 Kmp Kramat V
97 Fitri 29 3/6 V
26-Sep-11

98 Afdal 10 Sudirman V
99 Ikah 9.6 2/5 V
100 Ati 19 Mantarena V
101 Hami 7 Kebon Kopi V
102 Iyank 35 Ciluar V
103 Harun 68 Suka RajaV
104 Harun 70 Suka RajaV
105 Wati 7 Suka Raja V
106 Amelia 51 Kedung halanh V
107 Ida 51 Kedung halanh V
108 Rudi 59 3/5 V
109 St Mariam 8 Cibuluh V
110 Nuraini 48 Ciluar V
111 Banyu 55 Ciluar V
112 Risa 18 Cimanggu V
113 Aldi 43 Bantarjati V

Alamat Kunjungan
Wilayah
Tanggal No Nama Umur Luar Luar
Wilayah Wilaya Umum Gigi KIA
Kota h Kab
Tanggal No Nama Umur Luar Luar
Pabato Cibogor Wilayah Wilaya Umum Gigi KIA
n Kota h Kab
Rt/Rw Rt/Rw
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
114 Sumartini 1 Sindangsari V
115 Memey 10 Kedung Halang V
116 Rosmiati 3 Cimanggu V
117 Lisnawati 55 Gunung Batu V
118 St Nurkamilah 59 Ciwaringin Kaum V
119 Mulyani 60 3/4 V
120 Reni 21 Merdeka V
121 Sundari 20 Mantarena V
122 Eti 34 Balivet V
123 Leni 35 Semplak V
124 Neneng 33 Bubulak V
125 Safira 54 Lebak Kantin V
26-Sep-11

126 Erawati 31 1/2 V

127 Wahyudin 44 1/5 V
128 Rafa 14 1/5 V
129 Lutfi 69 1/5 V
130 Enci s 32 Cimahpar V
131 Eti 11 Cimahpar V
132 Sri 8 Bantarjati V
133 M Akmal 65 2/1 V
134 Nurbani 32 2/4 V
135 Damayanti 59 Semplak V
136 Samsiah 5.3 3/4 V
137 Dedeh 39 3/4 V
138 Ari 17 Cimanggu V
139 Ega 21 Ciomas V
140 Tahir 57 Cimanggu V
 141 Ikah 5B Pondok Rumput V

Alamat Kunjungan
Wilayah
Tanggal No Nama Umur Luar Luar
Pabato Cibogor Wilayah Wilaya Umum Gigi KIA
n Kota h Kab
Rt/Rw Rt/Rw
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
142 Rosita 23 Panaragan V
143 Uken 55 Cilebut V
144 Asni 3.6 Cilebut V
145 Dedeh 30 Cimanggu V
146 Nuryanti 50 Pondok Rumput V
147 Mumun 56 Lebak sari V
148 Ani 69 Cimanggu V
149 Ami 22 Cibuluh V
150 Tiara 52 Pancasan V
151 Gugun 3 4/5 V
152 Sutini 31 4/6 V
153 Reza 5.4 4/6 V
26-Sep-11

154 Iis Juariah 29 Sempur V

155 Apip 61 1/5 V
156 Fitria 18 Cimanggu V
157 Farisa 21 Cimanggu V
158 Fazria 27 Cimanggu V
159 Hasan 16 Lebak Kantin V
160 Edi 8 Cimanggu V
161 Hana 13B 2/1 V
 162 Fahreti 5 2/1 V
163 Anggi 69 Cimanggu V
164 Juniar 8B Sempur V
165 Sarah 1 3/6 V
166 M Alfi 9 4/6 V
167 Mulyani 35 4/6 V
168 Jaoja 3.8 Kebon Manggis V

Alamat Kunjungan
Wilayah
Tanggal No Nama Umur Luar Luar
Pabato Cibogor Wilayah Wilaya Umum Gigi KIA
n Kota h Kab
Rt/Rw Rt/Rw
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
169 Sri nyai 28 3/5 V
170 Lina 45 Lebak Kantin V
171 Fahri 5 Pondok Rumput V
172 St Kadijah 25 Sindang Barang V
173 Anggi 8 2/4 V
174 Arif 37 Lebak Sari V
175 Yayat 54 2/3 V
176 Windi 9B Ciwaringin Kaum V
177 Rusli 2 Kedung Badak V
178 M.ayub 4 manunggal V
179 Viki 5B Kedung Halang V
26-Sep-11

180 R Ateng 60 Bantar Jati V

181 Lia 41 Panaragan V
182 Komala 29 3/6 V
26-Sep-1
183 Nurutami 5 Tegal Lega V
184 Virgi 2.6 Sudirman V
185 Isti 8 Kedung Halang V
186 Alka 50 Sudirman V
187 Surya 23 Sudirman V
188 Kahfi 15 Sudirman V
189 Reni 47 Kali Bata V
190 Leni 62 Cimahpar V
191 Naji 31 CihideungV
192 Ani 21 4/6 V
193 M.Rifai A.Yani V
 Waktu
pendaftaran

12
07.27
07.27
07.28
07.29
07.30-07.31
07.31-07.32
07.32-07.33
07.38
07.39
07.40-07.41
07.45
07.46
07.47
07.48
07.49
07.50
07.51
07.52
07.53
07.54
07.55
07.56
07.57
07.58
07.59
08.00-08.01
08.01-08.02

Waktu
pendaftaran

12
08.03
08.04
08.05
08.06
08.07
08.08
08.09
08.10
08.11
08.12
08.13
08.14
08.15
08.16
08.17
08.18
08.19
08.20
08.21
08.22
08.23
08.24
08.25
08.26
08.27
08.28
08.29
08.30
08.31

Waktu
pendaftaran

12
08.32
08.33
08.34
08.35
08.36
08.37
08.38
08.39
08.40
08.41
08.41-08.42
08.43
08.44
08.45
08.46
08.47
08.48
08.49
08.50
08.51
08.52
08.53
08.54
08.55
08.56
08.57
08.58
08.59
08.00

Waktu
pendaftaran

12
08.01
08.02
08.03
08.04
08.05
08.06
08.07
08.08
08.09
08.10
08.11
08.12
08.13
08.14
09.16
09.17
09.18
09.19
09.20
09.21
09.22
09.23
09.24
09.25
09.26
09.27
09.28
09.29

Waktu
pendaftaran
 Waktu
pendaftaran

12
09.30
09.31
09.32
09.33
09.34
09.35
09.36-09.38
09.39
09.40
09.41
09.42
09.43
09.44
09.45
09.46
09.47
09.48
09.49
09.50
09.-51
09.-52
09.-53
09.-54
09.-55
09.-56
09.-57
09.-58
09.-59

Waktu
pendaftaran

12
10.00
10.01
10.02
10.03
10.04
10.06
10.07
10.10
10.11
10.12
10.13
10.14
10.15
10.16
10.17
10.18
10.19
10.20
10.24
10.25
10.26
10.27
10.28
10.29
10.29
10.30
10.31

Waktu
pendaftaran

12
10.35
10.36
10.37
10.38
10.39
10.40
10.41
10.42
10.43
10.44
10.45
10.46
10.47
10.48
10.49
10.50
10.51
10.52
10.55
11.00
11.02
11.05
 C

1 A B C D
2 F G H I
3 K L M N
4 P Q R S
5 U V W X
6 7 8 9
7 11 12 13
8 14 15 16
E
J
O
T
Y
Z
 DAFTAR DOKUMEN PENDAFTARAN

No Nama Dokumen

1 Register umum
2 Register askes
3 Register Jamkesmas/SKTM
4 Buku Tindakan Gigi
5 Buku Tindakan Laboratorium
6 Buku Tindakan Radiologi
7 Buku Tindakan KIA
8 Buku Tindakan Bersalin
9 Buku Tindakan USG
10 Buku Tindakan EKG
11 Buku Tindakan KIR
12 Buku Nomor Retribusi
13 Buku Nomor Kwitansi
14 Buku Setoran
15 Buku Monitoring
 SASARAN MUTU PENDAFTARAN ASK
Alamat
Tanggal No Nama Umur No. Askes Wilayah
Pabaton Cibogor
1 2 3 4 5 6 7
1 Rosida 45 4681
2 Saadisah Djakaria 53 10036200624913 √
3 M. Yudha S. 1 0000200030005 √
4 Yuslinar 50 0000039532645
5 Titin Sutina 49 10031107912 √
6 Mad soleh 51 1003110161202 √
7 Amid H 60 00000604362126
8 R. Lilis 50 1003430050580
9 Maemunah 74 0000060255573
10 Iche Budining 58 0000060134804
11 Ujang Sudira 55 0000059801231 √
12 Sabarman D. 62 0000060032017
13 Rosmianna S. 59 0000060072028
14 Suparti 47 0000163833851
15 Nayla putri A. 5 0000059643235
16 Dedeh 55 0000168453922
17 Dedeh Widayati 48 0000199976308
18 Siti Kendalia N. 20 0050003260402
19 M Kel Bulan 68 1003440225087
20 Ade Karyati 40 0000059910513
26-09-11

21 Sumirat 55 0000059760999
22 Yud Bastuti 22 0000059761012
23 Uswatun Hasanah 20 0000059883377
24 Sayyidah 5 1003120360698
25 Siti 72 1003420133235
26 Margono SM. 62 0000060255797
27 M. Amin 34 0000205670823
28 Kusaedi 72 1003620330393
29 Achmad Sjafei 62 0000059289513
30 Ahmad Safiadi 22 0000059289513
31 Aminah 53 0000060228009
32 Rukmawati 41 0000158190276
33 Djahuri 58 1003020055594
34 Dindin Y.A. 60 000006015249
35 Maryati 72 1003710345593
36 Juhroningsih A. 63 0000060292001
37 neneng Sri M. 65 000006025408
38 Iskandar 69 0000060254076
39 Neni Zairida A.K. 52 0000197673254
40 Rudjuan Dartono 64 0000060003268 √
41 Mauludin H. 45 0000059835622
42 nadhien N.P 3 00001099219825
43 Iis Aisah 42 4681
44 Anah Jumanah 50 0000059935937
UTU PENDAFTARAN ASKES
Alamat Kunjungan
Waktu
Luar pendaftaran
Luar Wilayah Umum Gigi KIA
Wil.Kab
8 9 10 11 12 8
Dramaga √ 07.39-07.40
√ 07.40-07.42
√ 07.44-07.45
Ciluwer √ 07.46-07.48
√ 08.00-08.02
√ 08.20-08.21
Tn. Sareal √ 08.25-08.27
Tegal Manggah √ 08.40-08.41
Tegal Manggah √ 08.43-08.45
Ciwaringin √ 08.45-08.46
√ 09.00-09.02
Cimanggu √ 09.13-09.14
Cimanggu √ 09.15-09.17
Bbkn. Sirna √ 09.27-09.28
Lebak Kantin √ 09.28-09.29
Pdk. Rumput √ 09.30-09.32
Sempur √ 09.36-09.37
Balitvet √ 09.36-09.67
Cimahpar √ 09.40-09.41
Pulo Empang √ 09.41-09.42
Ceger √ 09.43-09.45
Ceger √ 09.45-09.47
Sukaraja √ 09.50-09.51
TTS √ 09.56-09.58
Paledang √ 09.57-09.59
Bbkn. Sirna √ 09.59-09.00
Malabar √ 09.00-09.02
Lebak Kantin √ 09.10-09.11
Ciwaringin √ 09.15-09.16
Ciwaringin √ 09.17-09.19
Ciwaringin √ 09.20-09.21
 Manunggal √ 09.22-09.24
Sempur √ 09.26-09.28
Tanah Baru √ 09.29-09.30
Jl. Kantin √ 09.36-09.37
Kebon Pedes √ 09.39-09.40
Cimanggu √ 09.41-09.43
Cimanggu √ 09.45-09.46
Cimanggu √ 10.19-10.20
√ 10.20-10.22
Tanah Baru √ 10.25 -10.26
Cimanggu √ 10.35-10.36
Dramaga √ 10.49-10.47
Kedung Badak √ 10.50-10.51
 FORMULIR
DAFTAR INDUK DOKUMEN EKSTTERNAL

REVISI
NO NAMA DOKUMEN TANGGAL BERLAKU LOKASI PENYIMPANAN

Standar Oprasional Presedur pendaftaran dan pembayaran

1 00-00 Pengendali kontrol ( Sekretariat ISO )
pelayanan Kesehatan
25-Jul-12 00-01

2 Instruksi kerja Pelayanan Pendaftaran Pasien Lama /Baru 00-00 Pengendali kontrol ( Sekretariat ISO )
25-Jul-12 00-01

3 Instruksi kerja Pencatatan Pasien di buku register 00-00 Pengendali kontrol ( Sekretariat ISO )
25-Jul-12 00-01

4 Instruksi kerja Pencatatan Pendaftaran rujukan 00-00 Pengendali kontrol ( Sekretariat ISO )
25-Jul-12 00-01
Instruksi kerja Pemberian nomor indeks & Pengambilan status
5 00-00 Pengendali kontrol ( Sekretariat ISO )
pasien 25-Jul-12 00-01

6 Instruksi kerja Penerimaan & Pemeriksaan Retribusi 00-00 Pengendali kontrol ( Sekretariat ISO )
25-Jul-12 00-01

7 Instruksi kerja Penutupan ruangan 00-00 Pengendali kontrol ( Sekretariat ISO )

25-Jul-12 00-01

8
 SASARAN MUTU PENDAFTARAN
BULAN : 2013

Jumlah Pencapain
Jml
Tanggal Sasaran Alasan Tidak Tercapai Tindak Lanjut
Mutu 3 Menit > 3 Menit

1 2 3 4 5 6