Nama : JENIS CAIRAN Balans Cairan Jumlah

Tanggal : A:
BB hari ini : B:
Tanggal Masuk : C:
BB Masuk : D:

Suhu PARENTERAL Makanan Total CM Total CK Cairan Keluar

Suhu
Jam Inkub TK FN PN WK TD FP SAT Obat-obatan KRISTALOID Diure Defek
Axila Jenis Oral Sonde Tiap Jam Jumlah Jumlah Tiap Jam
ator A B C D sis asi

TK (Tingkat Kesadaran) WK (Warna Kulit) PN (Perabaan Nadi) SAT : Saturasi

1 : Sadar N : Normal, Merah 4 : Bounding BU : Bising Usus
2 : Apatis P : Pucat 3 : Keras LK : Lingkar Kepala
3 : Gelisah B : Biru 2 : Lemah P : Padat
4 : Somnolen M : Mottled 1 : Halus K : Kental
5 ; Sopor J : Jaundice 0 : Tak Teraba L : Lembek
6 : Koma E : Encer