ANALISA KASUS DAN PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : Ny F Umur : 77 tahun Jenis Kelamin : PR

Ruang Rawat : IGD Bedah Diagnosa Medik : CLOSED FRAKTUR INTER TRO
CAYANIER FEMUR
Datang Ke RS tanggal : Minggu, 29/04/2018 Pukul : 23.20 WITA
Tgl Pengkajian : Senin, 30/04/2018 Pukul : 10.00 WITA
Sumber Informasi : Pasien Keluarga (Ortu) Lainnya (…………………..)
Cara Datang :
Sendiri Rujukan Lainnya :
Transportasi Ke IGD :
Ambulance Kendaraan Sendiri Kendaraan Umum Lainnya
Tindakan Prahospital ( bila ada) :
CPR Suction
OKsigen Bebat tekan
Infus Bidai
NGT Penjahitan ………………………
ETT Obat obatan……………………..
OPT/NPT lainnya…………………………..

TRIAGE
Keluhan Utama (KU) : Nyeri
Riwayat KU : Klien mengatakan nyeri pada paha kanan dialami sejak 1 minggu yang lalu
sebelum masuk Rs , pasien terjatuh saat akan duduk dan membuta pasien
tidakdapat bergerak

Pengkajian Primer
Pengkajian Keperawatan Masalah/Diagnosa Intervensi Keperawatan
Keperawatan
A. Airway ( ) Aktual  Memasang semi-rigid
() Bebas ( ) Resiko cervical collar, head
( ) Tidak bebas streap/support
( ) Palatum mole jatuh Bersihan jalan nafas  Membersihkan jalan
( ) Sputum tidak efektif nafas
( ) Darah  Memberikan posisi
( ) Spasme Kriteria Objektif : nyaman

Kahar musakkar, S.Kep STIKes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 029
 ( ) Benda asing 1. fowler/semifowler
2.
Suara nafas  Mengajarkan tehnik
() Normal batuk efektif
( ) Stridor  Melakukan pengisapan
( ) Tidak ada suara nafas lender dengan suction
( ) Wheezing  Memasang
oro/nasofaringeal airway
 Melakukan auskultasi
paru secara periodic
 Memberikan posisi
miring mantap jika
pasien tidak sadar
 Melakukan jaw thrust,
chin lift
 Kolaborasi pemberian
bronchodilator/nebulizer
 Kolaborasi pemasangan
ETT, LMA atau
trakeastomi
 Lain . . . . . . . . . . . . . . . .
B. Breathing ( ) Aktual Mengobservasi
Pola nafas ( ) Resiko frekuensi. Irama dan
(  ) Normal kedalaman suara nafas
( ) Apneu Ketidak efektifan pola Mengobservasi
( ) Bradipneu nafas penggunaan otot bantu
( ) Ortopneu pernapasan
( ) Dyspneu Memberikan posisi semi
( ) Takipneu fowler jika tidak ada
kontra indikasi
Frekuensi nafas : 20 x/menit Memperhatikan
Bunyi nafas : pengembangan dinding
(  ) Vesikuler dada

Kahar musakkar, S.Kep STIKes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 029
 ( ) Wheezing  Melakukan fisioterapi
( ) Stridor dada jika tidak ada
( ) Ronchi ( ) Aktual kontra indikasi
( ) Gargling ( ) Resiko  Memberikan bantuan
pernafasan dengan bag-
Irama nafas : Gangguan pertukaran valve mask
() Teratur gas  Kolaborasi : intubasi
( ) Tidak teratur  Kolaborasi : pemberian
Kriteria Objektif : O2 dan pemeriksaan
Penggunaan otot bantu napas 1. AGD
( ) Retraksi dada 2.  Monitor vital sign
( ) Cuping hidung

Jenis pernapasan
() Pernapasan dada
( ) Pernapasan perut
C. Circulation ( ) Aktual  Mengawasi adanya
Akral : ( ) Resiko perubahan warna kulit
() Hangat  Mengawasi adanya
( ) Dingin perubahan kesadaran

Pucat : Gangguan perfusi  Mengukur tanda-tanda

( ) Ya jaringan perifer vital
() Tidak  Memonitor perubahan
Cianosis : turgor kulit, infus,
( ) Ya mukosa dan capillary
() Tidak refil time (CPR)
Pengisian kapiler : ( ) Aktual  Mengobservasi adanya
( ) <2 detik ( ) Resiko tanda-tanda edema paru :
( ) >2 detik dispnea & ronkhi
Nadi : Penurunan CO  Mengkaji kekuatan nadi
() Teraba perifer
( ) Tidak teraba  Mengkaji tanda-tanda

Kahar musakkar, S.Kep STIKes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 029
 Frekuensi : 100 x/i dehidrasi
Irama :  Memonitor intake-output
() Reguler cairan setiap jam: pasang
( ) Irreguler kateter, dll.
( ) Aktual  Mengobservasi balance
Kekuatan : () Resiko cairan
() Kuat  Mengawasi adanya
( ) Lemah Defisit volume edema perifer
Tekanan darah : 120/60 cairan tubuh  Mengobservasi adanya
mmHg urine output < 30 ml/jam
Adanya riwayat kehilangan Kriteria Objektif : dan peningkatan BJ
cairan dalam jumlah besar : 1. urine
( ) Diare 2.  Meninggikan daerah
( ) Muntah yang cedera jika tidak
( ) Luka bakar ada kontra indikasi
( ) Pendarahan  Memberikan cairan
peroral jika masih
memungkinkan hingga
Pendarahan : 2000-2500 cc/hari
( ) Ya  Mengontrol perdarahan
() Tidak dengan balut tekan
Jika ya, cc  Mengobservasi tanda-
Lokasi perdarahan : tanda adanya sindrom
kompartemen (nyeri
Kelembaban kulit : lokal daerah cedera,
() Lembab pucat, penurunan
() Kering tekanan nadi, nyeri
Turgor : bertambah saat
() Normal digerakkan, perubahan
( ) Kurang sensori/baal dan
Edema : kesemutan
( ) Ya  Menyiapkan alat-alat
() Tidak untuk pemasangan CVP

Kahar musakkar, S.Kep STIKes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 029
 jika diperlukan
 Memonitor CVP jika
diperlukan
 Memonitor CVP dan
perubahan nilai elektrolit
tubuh
Kolaborasi :
 Melakukan pemasangan
infus dengan jarum yang
besar 2 line
 Menyiapkan pemberian
transfusi darah jika
penyebabnya
perdarahan, koloid jika
darah transfusi susah
didapat
 Pemberian atau
maintenance cairan IV
 Tindakan RJP
 Lain-lain
D. Disability/Disintegrity () Aktual Mengukur tanda-tanda
Tingkat Kesadaran : ( ) Resiko vital
Composmentis Mengobservasi
Nilai GCS : 15 perubahan tingkat
Pada dewasa : kesadaran
E4 M6 V5 Gangguan perfusi Mengobservasi adanya
Pupil : jaringan serebral tanda-tanda peningkatan
() Normal TIK (penurunan
( ) Tidak Kriteria Objektif kesadaran, HPT,
Respon cahaya : 1. bradikardi, sakit kepala,
KA/KI : + /+ 2. muntah, papil edema &
palsi nervus cranial VI
Ukuran pupil : Meninggikan kepala 15-

Kahar musakkar, S.Kep STIKes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 029
 () Isokhor 30 jika tidak ada
( ) Anisokhor kontraindikasi
Mengobservasi
Diameter : kecukupan cairan
KA/KI : 2,5 mm/2,5 mm Kolaborasi :
( ) 1 mm Pemberian oksigen
() 2 mm Pemasangan IVFD 2
( ) 3 mm line
( ) 4 mm Intubasi (GCS < 8)
Penilaian ekstremitas : Monitor hasil AGD dan
laporkan hasilnya

Sensorik : Pelaksanaan pemberian

( ) Ya diuretik osmotik sesuai

() Tidak program

Motorik :
( ) Ya
() Tidak

Kekuatan Otot :5 5
4 3

E. Exposure (  ) Aktual  Mengkaji karakteristik

Nyeri pada paha kiri ( ) Resiko nyeri, gunakan
Keluhan nyeri : Ada pendekatan PQRST
Nyeri  Mengajarkan teknik
( ) Ya relaksasi
( ) Tidak Kriteria objektif :  Membatasi aktifitas
P : jika beraktifitas yang meningkatkan
Pengkajian nyeri : Q : Seperti tertusuk tusuk intensitas nyeri
P: jika beraktifitas R : pada paha kiri  Kolaborasi untuk
Q: Seperti tertusuk tusuk S : Skala nyeri 4 pemberian terapi :

Kahar musakkar, S.Kep STIKes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 029
 R: pada paha kiri T : hilang timbul o Analgetik
S: Skala nyeri 4 o Oksigen
T: hilang timbul o Pemasangan infus
o Perekaman EKG
o Lain-lain

F. Fahrenheit(Suhu Tubuh) ( ) Aktual Mengobservasi TTV,

Suhu : 36,5ºC ( ) Resiko kesadaran, saturasi
Lamanya terpapar suhu oksigenasi
panas :- ( ) Hiperthermi  Membuka pakaian
Riwayat pemakaian obat : ( ) Hipothermi (menjaga privasi)
Tidak ada Melakukan penurunan
Riwayat penyakit : suhu tubuh; kompres
Metabolik Kriteria objektif : dingin/evaporasi/selimut
 Dampak tindakan medis 1. pendingin (cooling
(iatrogenik) 2. blanket)
 Pemberian cairan infuse Mencukupi kebutuhan
yang terlalu dingin cairan/oral
 Pemberian tranfusi Memberikan antipiretik
darah yang masih Melindungi pasien dari
dingin lingkungan yang dingin
 Hipoglikemia  Membuka semua
pakaian pasien yang
basah
 Melakukan
penghangatan tubuh
pasien secara bertahap
(1oC/jam) dengan
selimut tebal
 Mengkaji tanda-tanda
cedera fisik akibat
cedera dingin : kulit
melepuh, edema,

Kahar musakkar, S.Kep STIKes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 029
 timbulnya bula/vesikel,
menggigil

 Menganjurkan pasien
agar tidak menggaruk
kulit yang melepuh
 Melakukan gastrik
lavage dengan air hangat
 Menyiapkan cairan IV
dengan air hangat
 Menyiapkan alat-alat
intubasi jika diperlukan
 Lain-lain………

Kahar musakkar, S.Kep STIKes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 029
 Pengkajian Sekunder
A. Riwayat penyakit
( ) Tidak ada
( ) HPT
( ) DM
( ) Asma
( ) PJK
() Lainnya…..
B. Riwayat Alergi
( ) Ya
() Tidak
C. Obat yang dikonsumsi sebelum masuk RS ?
Tidak ada
D. Penyakit sebelumnya dan riwayat hospitalisasi ?
(  ) Ya
( ) Tidak
E. Intake makanan peroral terakhir ?
Jenis : nasi dan lauk
Jam : 20:30 malm
F. Hal-hal kejadian yang memicu terjadinya kecederaan/penyakit?

G. Pengkajian Fisik :
1. Keadaan umum klien :
a. Kesadaran klien composmentis.
b. Klien nampak lemah.
2. TTV :
a. Tekanan Darah : 120/60 mmHg
b. Nadi : 100x/menit
c. Pernafasan : 30x/menit
d. Suhu Badan : 37,5ºC
3. Pengkajian Fisik
a. Kepala dan wajah
1) Inspeksi

Kahar musakkar, S.Kep STIKes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 029
 a) Bentuk kepala mecocephal
b) Tidak nampak adanya moon face
c) Distribusi warna rambut merata
d) Wajah klien nampak meringis
2) Palpasi:
a) Tidak teraba adanya nyeri tekan
b) Tidak teraba adanya pembengkakan
c) Tidak teraba adanya tumor, massa
d) Keluhan yang berhubungan : -
b. Leher dan cervical spine
1) Inspeksi
a) Distribusi warna kulit merata
b) Bentuk leher simetris
c) Mobilisasi leher normal, dapat miring kiri dan kanan, atas dan bawah.
d) Tidak terlihat gerakan kelenjar tiroid.
2) Palpasi
a) Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar limfe
b) Tidak teraba adanya bendungan vena jugularis
c. Dada
1) Inspeksi
a) Simetris kiri dan kanan
b) Tidak tampak menggunakan otot bantu pernapasan dan pernapasan
cuping hidung.
c) Bentuk dada : normal chest, tidak ada kelainan bentuk tulang
d) Ekspansi dada : normal dada bergerak secara simetris
2) Palpasi
a) Tidak teraba adanya massa, lesi, pembengkakan dan nyeri tekan.
3) Perkusi
a) Terdengar sonor di seluruh lapang paru
4) Auskultasi
a) Bunyi vesikuler terdengar di semua lapang paru, inspirasi lebih
panjang dari ekspirasi
b) Bunyi bronkhovesiculer terdengar pada percabangan bronkus dan

Kahar musakkar, S.Kep STIKes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 029
 trakea (sekitar sternum ICS 2) inspirasi sama dengan ekspirasi
c) Bunyi bronchial terdengar di manubrium sterni, eskpirasi lebih
panjang dari inspirasi
d. Perut dang pinggang
1) Inspeksi
a) Tidak tampak adanya asites
b) Distribusi warna kulit merata dengan sekitarnya
2) Auskultasi
a) Peristaltic usus: 16 x/ i
3) Palpasi
a) Tidak teraba adanya pembesaran hepar, lien, dan ginjal
b) Terdapat nyeri tekan pada panggul
c) Tidak teraba nyeri tekan pada perut
4) Perkusi
a) Terdengar bunyi tympani pada area lambung
b) Terdengar bunyi pekak pada hepar, ginjal, lien, vesika urinaria
e. Pelvis dan perineum
1) Inspeksi
a) Tidak ada keluhan
b) nyeri panggul
f. Ekstremitas
1) Inspeksi
a) Tidak nampak ada edema pada ektremitas atas dan bawah
b) Tidak nampak adanya varises pada ekstremitas atas dan bawah
c) Nampak terpasang infuse pada ektremitas kanan atas
d) Tidak tampak adanya deformitas
e) Tidak terdengar krepitasi
f) Tidak nampak adanya sianosis
2) Palpasi
a) Teraba nyeri tekan pada paha kir
b) Akral teraba hangat
g. Punggung dan tulang belakang
1) Inspeksi

Kahar musakkar, S.Kep STIKes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 029
 Tidak ada massa, lesi, peradangan.
2) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
H. Psikososial
Kecemasan dan Ketakutan :
(√) Ringan
( ) Sedang
( ) Berat
( ) Panik
Mekanisme Koping
( -) Menarik diri/isolasi sosial
(- ) Perilaku kekerasan
Konsep Diri
( - ) Gangguan citra diri
( - ) Harga diri rendah
I. Seksualitas :
( - ) Pelecehan seksual
( - ) Trauma seksual

J. Pemeriksaan Penunjang

Tgl 09/04/2018
Pemeriksaan Hassil Nilai Rujukan Satuan

KIMIA DARAH
Glukosa -
GDS 222 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
Urium 83 10-50 mg/dl
Kreatinin 0,82 l(<1.3),f(<1.1) mg/dl
Fungsi Hati
SGOT 64 <38 u/l
SGPT 161 <41 u/l
albumin 2,9 3,5-5,0 gr/dl

Kahar musakkar, S.Kep STIKes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 029
K. Terapi Medical
 Infus RL20 tpm

 Obat

NO NAMA JENIS DOSIS RUTE INDIKASI

OBAT OBAT PEMBERIAN

1. Ranitidine Analgetik 50 grm 8 jam/ IV menetralkan

asam lambung

2. ketorolac Analgetik 30 grm 8 jam/ IV untuk

meredahkan

pembengkakan

dan mengurangi

nyeri

Kahar musakkar, S.Kep STIKes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 029
 DATA FOKUS

Data Subjektif Data Objektif

 Pasien mengatakan nyeri pada paha  Pasien meringis menahan rasa sakit
kiri  Pasien memegang are yang sakit
P: saat beraktifitas  Skala nyeri 4
Q: Seperti tertusuk-tusuk  Keadaan umum : lemah
R: pada paha kiri  TTV :
TD:110/70mmhg
S: Skala nyeri 4
T: Hilang timbul RR : 100 x/i
 Pasien mengeluh tidak dapat
 Pemenuhan harian pasien di bantu
berjalan
keluarga

 Kekuatan otot 5 5
4 3

Kahar musakkar, S.Kep STIKes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 029
 ANALISA DATA

No Data Masalah
1. DS: Nyeri
 Pasien mengatakan nyeri pada panggul dan
tungkai
P: saat beraktifitas
Q: Seperti tertusuk-tusuk
R: pada paha kiri
S: Skala nyeri 4
T: Hilang timbul

DO:
a. Pasien meringis menahan rasa sakit
b. Pasien memegang are yang sakit
c. Skala nyeri 4

2 DS :
 Pasien mengeluh tidak dapat berjalan

DO :
 Keadaan umum : lemah
 Pemenuhan harian pasien di bantu keluarga Hambatan mobilitas
 TTV : fisik
TD:150/60mmhg
RR : 18 x/i

 Kekuatan otot 5 5
4 3

Kahar musakkar, S.Kep STIKes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 029
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan
1 Nyeri berhubungan dengan
agen cedera fisik (
mengangkat berat, olahraga
berlebihan)
DS:
 Pasien mengatakan
nyeri pada panggul dan
tungkai
P: saat beraktifitas
Q: Seperti tertusuk-tusuk
R: pada panggul dan
tungkai
S: Skala nyeri 4
T: 5-10 menit
DO:
 Pasien meringis
menahan rasa sakit
 Pasien memegang area
yang sakit
 Skala nyeri 4
Tujuan
NOC
- Nyeri
berkurang/hilang
Setelah dilakukan tindakan 2. Ajarkan teknik
keperawatan, pasien
menunjukkan nyeri
berkurang/hilang
dibuktikan dengan criteria
hasil :
- Klien tidak meringis
- Klien nampak tenang
- Nyeri
berkurang/hilang
- TTV dalam batas
normal
Tindakan Keperawatan
( Klasifikasi NIC )
1. Kaji karakteristik
nyeri, gunakan
pendekatan PQRST
relaksasi
3. Batasi aktifitas yang
meningkatkan
intensitas nyeri
4. Kolaborasi untuk
pemberian terapi :
o Analgetik

2 Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan asuhan 1. Observasi ttv

DS :
keperawatan diharapkan 2. Kaji kebutuhan
 Pasien mengeluh tidak
dapat berjalan pasien dapat memobilisasi terhadap bantuan
 secara bertahap dengan pelayanan kesehatan
DO : criteria hasil 3. Dekatkan makanan
 Keadaan umum : lemah 1. Pasien dapat atau minuman
 Pemenuhan harian
menggerakan sendi- ketempat yang dapat
pasien di bantu keluarga
 TTV : sendinya dijangkau pasien

Kahar musakkar, S.Kep STIKes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 029
 TD:150/60mmhg 2. Pasien dapat mengatur 4. Awasi upaya mobilitas
RR : 18 x/i
kinerja tubuhnya dan bantu pasien
 Kekuatan otot 5 5
4 3 3. Pasien dapat bergerak 5. Ubah posisi pasien tiap
dengan mudah 2 jam sekali

Kahar musakkar, S.Kep STIKes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 029
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/tang No. Jam Implementasi Evaluasi

gal Dx
selasa I 10.00 1. Mengkaji karakteristik nyeri,
01 Mei gunakan pendekatan PQRST
2018 Hasil:
P: saat beraktifitas
Q: Seperti tertusuk-tusuk
R: pada paha kiri
S: Skala nyeri 3
T: 3-5 menit
10.10
2. Mengajarkan teknik relaksasi
Hasil: Klien menggunakan
10.20 tehnik relaksasi nafas dalam.
3. Membatasi aktifitas yang
meningkatkan intensitas nyeri
Hasil: Klien hanya berbaring
10.25 saja di atas tempat tidur.
4. Penatalaksanaan pemberian
terapi medis (obat-obatan)
Hasil:
- ranitidine 30 grm/ 8 jam/
intravena
- ketorolac 50 grm / 12 jam/
intravena
JAM : 11:40
S : Pasien mengatakan nyeri
berkurang
O : Pasien masih meringis, skala
nyeri 3
A : Masalah nyeri berkurang
P : Intervensi dilajutkan 1, 2, 3,
4.
1. Kaji karakteristik nyeri,
gunakan pendekatan PQRST
2. Ajarkan teknik relaksasi
3. Batasi aktifitas yang
meningkatkan intensitas nyeri
4. Kolaborasi untuk pemberian
terapi medis:

selasa II 10:35 1. Observasi ttv JAM : 11:40

01 Mei Hasil: TD : 120/90mmhg
S: kelurga pasien mengatakan
N : 88 x/mnt
2018 kebutuhan harian pasien masih
RR : 20
dibantu keluarga
S : 36, 3 OC
10:00 O:
2. Mengkaji kebutuhan terhadap - pasien dalam posisi duduk

Kahar musakkar, S.Kep STIKes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 029
 bantuan pelayanan kesehatan
- TTV :
Hasil: kelurga pasien
TD : 120/90mmhg
10:25 mengatakan kebutuhan harian N : 88 x/mnt
RR : 20
pasien masih dibantu kelurga
S : 36, 3 OC
3. mendekatkan makanan atau
A : masalah belum teratasi
minuman ketempat yang dapat
dijangkau pasien P : intervensi di lanjutkan
.
Hasil: kelurga pasien
1. Observasi ttv
mengatakan masi sulit
2. Kaji kebutuhan terhadap
mengambil makannan maupun
bantuan pelayanan
10:35 minuman sendiri
kesehatan
4. mengawasi upaya mobilitas dan
3. Dekatkan makanan atau
bantu pasien
minuman ketempat yang
Hasil: bantuan mobilitas
dapat dijangkau pasien
maksimal
4. Awasi upaya mobilitas dan
10:40 5. Ubah posisi pasien tiap 2 jam
bantu pasien
sekali
5. Ubah posisi pasien tiap 2
Hasil: Keluarga pasien
jam sekali
mengatakan tiap 2 jam pasien di
bantu kelurga untuk berpindah
posisi

Kahar musakkar, S.Kep STIKes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 029