DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKO LEGAL

RUMAH SAKIT DR. MUHAMMAD HOESIN PALEMBANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
JL. JENDERAL SUDIRMAN KM. 3,5 PALEMBANG 30126
TELP. 0711-354088 EXT. 340
Email: forensikrsmh@gmail.com

Palembang, 10 Desember 2015

No. :-
Lampiran :-
Perihal : Hasil Pemeriksaan Jenazah a.n. Tn. Aan Sutrisna

VISUM ET REPERTUM

Pro Yustitia
Rahasia

Pada hari ini, Kamis, tanggal sepuluh Desember dua ribu lima belas pukul empat
lewat lima puluh menit Waktu Indonesia Barat, bertempat di Rumah Sakit Mohammad
Hoesin Palembang, melalui permintaan visum et repertum Kepolisian Negara Republik
Indonesia Daerah Sumatera Selatan Sektor --------------- dengan nomor polisi
-------------------------------, penyidik ------------------ Pangkat -------- NRP ----------, telah
dilakukan pemeriksaan luar dan dalam oleh dr.Indra Syakti Nasution, Sp.F, dokter forensik
Departemen Ilmu Kedokteran Forensik Rumah Sakit Dr.Mohammad Hoesin Palembang,
dibantu oleh dokter muda Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya stase Forensik periode
tujuh Desember dua ribu lima belas sampai dengan sebelas Januari dua ribu enam
belas.-------------
Telah melakukan pemeriksaan luar dan dalam terhadap jenazah, yang menurut
keterangan Visum et Repertum tertera sebagai berikut: ----------------------------------------------
Nama : Tn. Aan Sutrisna --------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki -----------------------------------------------------------------------------
Umur : 23 Tahun -----------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia ---------------------------------------------------------------------
Agama : Islam ---------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : ---------------------------------------------------------------------
Alamat : ---------------------------------------------------------------------
 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKO LEGAL
RUMAH SAKIT DR. MUHAMMAD HOESIN PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
JL. JENDERAL SUDIRMAN KM. 3,5 PALEMBANG 30126
TELP. 0711-354088 EXT. 340
Email: forensikrsmh@gmail.com

Adapun hasil pemeriksaan sebagai berikut: ------------------------------------------------------------

PEMERIKSAAN------------------------------------------------------------------------------------------
1. Label dan segel Mayat : Tidak Ada-----------------------------------------------------
2. Pembungkus Mayat : Ada-------------------------------------------------------------
3. Penutup Mayat : Terdapat satu lapis kain berwarna putih, menutupi
seluruh bagian tubuh mayat.-----------------
4. Pakaian Mayat : Tidak Ada-----------------------------------------------------
5. Perhiasan : Tidak Ada----------------------------------------------------
6. Benda di samping tubuh korban : Tidak Ada-----------------------------------------------------
7. Tanda-Tanda Kematian ------------------------------------------------------------------------------
a. Lebam mayat : Terdapat lebam mayat pada punggung berwarna merah
keunguan hilang dengan penekanan punggung dan
bokong.-------------------------------------------------------
b. Kaku mayat : Terdapat kekakuan pada leher, siku, pergelangan
tangan dan kaki, sukar dilawan. --------------------------
c. Pembusukan : Tidak ada. ----------------------------------------------------

8. Identifikasi umum : Telah diantar ke Ruang Otopsi Departemen

Kedokteran Forensik RSMH Palembang, sesosok
jenazah laki-laki, identitas dikenal, perawakan kurus,
panjang badan seratus tujuh puluh sentimeter, warna
kulit cokelat kehitaman. -----

9. Identifikasi khusus : Terdapat luka

yang menyembuh pada lengan bawah kiri berukuran
panjang lima sentimeter dan lebar satu sentimeter,
jarak ke siku satu sentimeter. --

A. Pemeriksaan Luar-------------------------------------------------------------------------------------

1. Kepala : Jenazah tertutup perban cokelat pada bagian kepala

berukuran panjang dua koma tujuh meter dan lebar
sepuluh sentimeter pada lapisan pertama. Pada lapisan
 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKO LEGAL
RUMAH SAKIT DR. MUHAMMAD HOESIN PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
JL. JENDERAL SUDIRMAN KM. 3,5 PALEMBANG 30126
TELP. 0711-354088 EXT. 340
Email: forensikrsmh@gmail.com

kedua tertutupi oleh kassa gulung berukuran panjang

tiga koma tiga meter dan lebar delapan sentimeter
sebanyak dua buah. Pada lapisan ketiga terdapat kassa
tumpuk empat berukuran panjang delapan sentimeter
dan lebar enam koma lima sentimeter. Bentuk simetris.
Rambut berwarna hitam, lurus, tebal, tidak mudah
dicabut, dengan panjang sekitar lima sentimeter. Pada
perabaan didapatkan memar di bagian kanan samping
kepala depan berukuran panjang delapan sentimeter dan
lebar tujuh sentimeter, jarak ke sumbu tubuh enam
sentimeter. Terdapat luka tembak masuk dikepala depan
dengan diameter satu sentimeter, jarak ke sumbu tubuh
satu koma lima sentimeter, jarak luka ke tumit seratus
enam puluh tujuh sentimeter. Terdapat luka lecet di kiri
kepala depan berukuran panjang dua koma lima
sentimeter dan lebar satu koma lima sentimeter, jarak ke
sumbu tubuh enam sentimeter.-------------------------------

2. Wajah : Bentuk asimetris. Wajah kiri memar. Wajah kanan

memar lebih luas. Wajah terlihat lebih gelap. Pada
perabaan didapatkan derik udara pada tulang rahang
bawah sebelah kanan. ----------------------------------------

3. Mata : Mata tertutup, simetris, terdapat bercak perdarahan

pada mata kanan, selaput bening mata keruh, selaput
pelangi mata hitam, selaput putih mata berwarna putih
keruh, kedua kelopak mata pucat. Terdapat memar pada
mata kanan berukuran panjang delapan sentimeter dan
lebar tiga sentimeter, jarak ke sumbu tubuh satu
sentimeter. -----------------------------
 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKO LEGAL
RUMAH SAKIT DR. MUHAMMAD HOESIN PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
JL. JENDERAL SUDIRMAN KM. 3,5 PALEMBANG 30126
TELP. 0711-354088 EXT. 340
Email: forensikrsmh@gmail.com

4. Hidung : Simetris. Pada perabaan tidak didapatkan patah tulang

hidung. Darah tampak keluar dari hidung. -----------------

5. Telinga : Simetris. Tidak terdapat cairan bening yang keluar dari

kedua lubang telinga. Tidak didapatkan bekas luka pada
telinga. Pada perabaan tidak terdapat tanda-tanda patah
tulang telinga. --------------------------------------------------

6. Mulut : Simetris, mulut terbuka satu sentimeter, lidah tidak

tergigit. Tidak terdapat jenggot dan kumis. Pada
perabaan didapatkan derik udara pada tulang rahang
bawah kanan. Rahang atas dan bawah kaku, sukar
dilawan. Gigi geligi lengkap, berwarna kuning. -----------

87654321 12345678

87654321 1 2 3 4 5 67 8

Keterangan :
1 : gigi seri I 2 : gigi seri II 3 : gigi taring
4 : gigi geraham kecil I 5 : gigi geraham kecil II 6 : gigi geraham besar I
7 : gigi geraham besar II 8 : gigi geraham besar III

SA : Sisa Akar
AT : Atrisi (Pengikisan pada gigi)
X : Hilang
O : Lubang
F : Patah
GP : Gigi Palsu

Kesimpulan:
 Pada gigi kanan bawah gigi lengkap.------------------------------------------
 Pada gigi kanan atas gigi lengkap.---------------------------------------------
 Pada gigi kiri bawah gigi lengkap.---------------------------------------------
 Pada gigi kiri atas gigi lengkap.------------------------------------------------
 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKO LEGAL
RUMAH SAKIT DR. MUHAMMAD HOESIN PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
JL. JENDERAL SUDIRMAN KM. 3,5 PALEMBANG 30126
TELP. 0711-354088 EXT. 340
Email: forensikrsmh@gmail.com

7. Leher : Bentuk simetris, tidak terdapat luka pada leher. Pada

perabaan tidak didapatkan tanda-tanda patah pada tulang
leher, atau memar. ---------------------------------------------

8. Dada : Bentuk simetris. Tidak terdapat luka Tidak terdapat

memar. Pada perabaan tidak terdapat tanda-tanda patah
tulang dada dan iga. -------------------------------------------

9. Perut : Bentuk simetris, datar. Tidak terdapat tanda-tanda

kekerasan atau memar. ----------------------------------------

10. Alat Kelamin : Bentuk normal, telah disunat, tidak terdapat memar
pada kantung buah zakar. Tidak terdapat tanda-tanda
kekerasan lain.-------------------------------------------

11. Punggung : Bentuk simetris. Terdapat luka lecet pada pinggang

kanan berukuran panjang tujuh sentimeter dan lebar satu
sentimeter. Tidak terdapat tanda-tanda kekerasan. Pada
perabaan tidak terdapat tanda-tanda patah tulang.
---------------------------------------------------

12. Bokong : Bentuk simetris.Tidak terdapat tanda-tanda kekerasan.-

13. Dubur : Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan ataupun luka,

tidak keluar tinja ataupun bagian usus. ---------------------

14. Anggota Gerak Atas : Simetris. Terdapat kaku mayat sukar dilawan pada siku
dan lengan atas. Terdapat luka lecet pada punggung
tangan kiri berukuran panjang satu sentimeter dan lebar
nol koma lima sentimeter, jarak ke ujung jari sepuluh
sentimeter. Terdapat luka lecet pada punggung tangan
kanan berukuran panjang satu sentimeter dan lebar satu
 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKO LEGAL
RUMAH SAKIT DR. MUHAMMAD HOESIN PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
JL. JENDERAL SUDIRMAN KM. 3,5 PALEMBANG 30126
TELP. 0711-354088 EXT. 340
Email: forensikrsmh@gmail.com

sentimeter, jarak ke ujung jari dua belas sentimeter.

Tidak terdapat pucat kebiruan pada ujung-ujung jari
kedua tangan. Kulit telapak tangan tidak keriput. Tidak
terdapat tanda-tanda patah tulang dan ujung
jari.---------------------------------------------------

15. Anggota Gerak Bawah
: Simetris. Terdapat luka lecet pada ibu jari kaki kanan
berukuran panjang empat sentimeter dan lebar satu
koma lima sentimeter. Terdapat luka lecet pada jari
telunjuk kaki kanan berukuran panjang dua koma lima
sentimeter dan lebar satu sentimeter. Terdapat luka lecet
pada jari tengah kaki kanan berukuran panjang satu
sentimeter dan lebar satu sentimeter. Terdapat luka lecet
pada jari keempat kaki kanan berukuran panjang enam
koma lima sentimeter dan lebar satu koma lima
sentimeter. Terdapat luka lecet pada jari kelingking kaki
kanan berukuran panjang satu sentimeter dan nol koma
lima sentimeter. Terdapat luka lecet pada ibu jari kaki
kiri berukuran panjang dua koma lima sentimeter dan
lebar satu koma lima sentimeter. Terdapat luka lecet
pada jari telunjuk kaki kiri berukuran panjang satu
sentimeter dan lebar nol koma lima sentimeter. Terdapat
luka lecet pada tulang kering kaki kiri berukuran
panjang empat koma lima sentimeter dan lebar satu
sentimeter.------------------------------------------------------

B. Pemeriksaan Dalam ----------------------------------------------------------------------------------

1. Kepala -----------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Kulit -----------------------------------------------------------------------------------------------------
 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKO LEGAL
RUMAH SAKIT DR. MUHAMMAD HOESIN PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
JL. JENDERAL SUDIRMAN KM. 3,5 PALEMBANG 30126
TELP. 0711-354088 EXT. 340
Email: forensikrsmh@gmail.com

- Permukaan kulit kepala bagian depan dalam dijumpai resapan darah luas berukuran
panjang dua puluh tujuh sentimeter dan lebar enam belas
sentimeter.------------------------------------------------------------------
- Tampak resapan darah pada kulit kepala bagian belakang berukuran panjang dua belas
sentimeter dan lebar tiga koma lima
sentimeter.--------------------------------------------------------------------------------------
- Tampak luka tembak keluar pada kulit kepala bagian belakang berukuran panjang dua
sentimeter dan lebar nol koma lima
sentimeter.----------------------------------------------------------------------------------------------
b. Tulang kepala-------------------------------------------------------------------------------------------
- Tulang tengkorak sebelah kanan dijumpai resapan darah berukuran panjang enam belas
sentimeter dan lebar delapan
sentimeter.------------------------------------------------------------------------------------------
- Tulang tengkorak sebelah kiri dijumpai resapan darah berukuran panjang sembilan
sentimeter dan lebar satu
sentimeter.----------------------------------------------------------------------------------------------------
- Tampak lubang pada tengkorak kepala depan bawah berdiameter satu koma lima
sentimeter.----------------------------------------------------------------------------------------------------
- Tulang kepala pecah berbentuk huruf Y, pecahan pertama berukuran panjang sembilan
sentimeter dan lebar tujuh sentimeter, pecahan kedua berukuran panjang sembilan sentimeter
dan lebar lima sentimeter.-------------------------------
- Tulang kepala samping kanan retak berukuran panjang dua sentimeter dan lebar dua
sentimeter, jarak ke sumbu tengah sepuluh
sentimeter.---------------------------------------------------------------------------------
c. Selaput keras otak -------------------------------------------------------------------------------------
- Terdapat robekan berukuran panjang empat sentimeter dan lebar dua sentimeter. Terdapat
bekuan darah.------------
d. Selaput lunak otak -------------------------------------------------------------------------------------
e. Otak------------------------------------------------------------------------------------------------------
 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKO LEGAL
RUMAH SAKIT DR. MUHAMMAD HOESIN PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
JL. JENDERAL SUDIRMAN KM. 3,5 PALEMBANG 30126
TELP. 0711-354088 EXT. 340
Email: forensikrsmh@gmail.com

- Pada permukaan jaringan otak sebelah kanan samping tampak bekuan darah berukuran
panjang dua puluh sentimeter dan lebar dua belas sentimeter.
---------------------------------------------------------------------
- Pada permukaan jaringan otak sebelah kiri depan tampak bekuan darah berukuran
panjang empat belas sentimeter dan lebar tujuh koma lima
sentimeter.-------------------------------------------------------------------
- Luka tembak otak kanan depan berukuran panjang dua koma lima sentimeter dan lebar
dua sentimeter tembus ke belakang berukuran panjang satu koma lima sentimeter dan lebar
satu sentimeter.-------------------------------------
- Tampak resapan darah dan bintik perdarahan pada batang otak.--------------------------------
- Terdapat resapan darah pada otak kecil.------------------------------------------------------------
- Terdapat resapan darah yang luas pada garis tengah otak.---------------------------------------
- Terdapat bintik perdarahan pada jaringan otak.---------------------------------------------------
f. Dasar tulang tengkorak--------------------------------------------------------------------------------
- Terdapat bekuan darah pada dasar tulang tengkorak bawah. ------------------------------------
- Dasar tulang tengkorak bola mata kanan pecah berukuran panjang empat sentimeter dan
lebar dua koma lima
sentimeter.----------------------------------------------------------------------------------------------------
- Dasar tulang tengkorak bola mata kiri pecah berukuran panjang lima sentimeter dan lebar
tiga koma lima sentimeter.

2. Leher ------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Jaringan otot / jaringan ikat --------------------------------------------------------------------------
b. Jaringan kulit di bawah leher tidak terdapat resapan darah. Jaringan otot berwarna merah,
utuh, tidak terdapat resapan darah------------------------------------------------------------------------

3. Saluran pernafasan --------------------------------------------------------------------------------------

- Tulang-tulang rawan pembentuk saluran pernafasan yaitu tulang jakun (os hyoid) dan
tulang krikoid berwarna keputihan, utuh, tidak terdapat retak. Selaput dinding dalam saluran
pernafasan berwarna merah muda.------------------------------------------------------------------------

4. Saluran pencernaan -----------------------------------------------------------------------------------

 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKO LEGAL
RUMAH SAKIT DR. MUHAMMAD HOESIN PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
JL. JENDERAL SUDIRMAN KM. 3,5 PALEMBANG 30126
TELP. 0711-354088 EXT. 340
Email: forensikrsmh@gmail.com

- Dinding luar saluran pencernaan (kerongkongan-esofagus) berwarna merah,

utuh, tidak ada yang robek. Dinding dalam saluran pencernaan licin, utuh, tidak terdapat
benda asing

5. Dada -------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Dinding dada -------------------------------------------------------------------------------------------
- Otot-otot warna merah kecoklatan, utuh. ----------------------------------------------------------
- Tebal lemak dada nol koma tiga sentimeter.-------------------------------------------------------
- Tidak terdapat resapan.--------------------------------------------------------------------------------
- Tulang-tulang iga utuh, tidak terdapat patah tulang ataupun retak, warna tulang rawan
pucat ----------------------------------------------------------------------------------------------------------
- Tulang ulu hati utuh, tidak terdapat patah tulang ataupun retak --------------------------------
- Ruas-ruas tulang belakang bagian dada utuh, tidak terdapat patah tulang ataupun retak --
b. Rongga dada -------------------------------------------------------------------------------------------
– Paru kanan: warna pucat, tidak terdapat bintik perdarahan. Terdapat perlengketan rongga
dada pada iga satu dan dua kanan. -----------------------------------------------------------------------
– Paru kiri: warna pucat, tidak terdapat bintik perdarahan -----------------------------------------
- Jantung berwarna pucat, perabaan licin, pada kantung pericardium berisi cairan tidak
berwarna.-----------------------------------------------------------------------------------------------------

6. Perut -------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Dinding perut --------------------------------------------------------------------------------------------
- Otot-otot dinding perut berwarna pucat, utuh, tidak terdapat resapan darah dan robekan
dengan lapisan lemak perut nol koma lima sentimeter. -----------------------------------------------
- Selaput dinding perut berwarna pucat. ---------------------------------------------------------------
b. Isi perut ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- Lambung tidak mengembung, dinding lambung tipis, warna dinding lambung pucat, tidak
terdapat resapan darah dan robekan. ---------------------------------------------------------------------
- Usus halus dan usus besar warna pucat.--------------------------------------------------------------
- Limpa warna pucat, permukaan licin.----------------------------------------------------------------
- Hati warna pucat, permukaan licin, tepi tajam, tidak terdapat bintik perdarahan.--------------
 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKO LEGAL
RUMAH SAKIT DR. MUHAMMAD HOESIN PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
JL. JENDERAL SUDIRMAN KM. 3,5 PALEMBANG 30126
TELP. 0711-354088 EXT. 340
Email: forensikrsmh@gmail.com

- Kandung empedu berwarna pucat.--------------------------------------------------------------------

- Ginjal: kapsul ginjal tidak ditemukan kelainan, ginjal berwarna pucat, permukaan ginjal
kanan dan kiri licin, tidak terdapat resapan darah. -----------------------------------------------------
- Kandung kemih: Kosong, tidak terdapat sisa air seni ----------------------------------------------

Pemeriksaan tambahan : Tidak dilakukan

---------------------------------------------------------------

KESIMPULAN -------------------------------------------------------------------------------------------
Telah diperiksa jenazah laki-laki dewasa, dikenal, perawakan kurus dengan panjang badan
seratus tujuh puluh sentimeter. Dari hasil pemeriksaan luar dan dalam diambil kesimpulan
bahwa sebab kematian orang ini adalah luka tembak dikepala yang mengenai tulang kepala
dan otak yang mengakibatkan perdarahan pada otak dan menembus tulang tengkorak kepala
bagian belakang berukuran panjang dua sentimeter dan lebar nol koma lima
sentimeter.------------------------------------------------

PENUTUP --------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya berdasarkan sumpah
jabatan sesuai dengan Lembar Negara tahun seribu sembilan ratus tiga puluh tujuh nomor tiga
ratus lima puluh untuk digunakan bilamana perlu.-----------------------------------------------------

Dokter yang memeriksa,

dr. Indra Syakti Nasution, SpF

NIP. 197102252002121004

Dokter Muda:
Revi Dinayanti, S.Ked (04084811416009)
 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKO LEGAL
RUMAH SAKIT DR. MUHAMMAD HOESIN PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
JL. JENDERAL SUDIRMAN KM. 3,5 PALEMBANG 30126
TELP. 0711-354088 EXT. 340
Email: forensikrsmh@gmail.com

Sariyani, S.Ked (04084811416089)

Yola Febriyanti, S.Ked (04084811416087)
Ayu Ratnasari, S.Ked (04084811416091)
Novianty, S.Ked (04084811416090)
Achmad Dodi M, S.Ked (04084821517073)