Anda di halaman 1dari 1

DATA IDENTITAS MAHASISWA PRODI :

I. KETERANGAN MAHASISWA
a. Nama Lengkap : ………………………………………………………………......................................………........….
b. Tempat/Tgl Lahir : ………………………………………………………………......................................………........….
c. NIK : ………………………………………………………………......................................………........….
d. Agama : Islam
e. Kebangsaan : Indonesia
f. Alamat Lengkap : ………………………………………………………………......................................………........….
(Sesuai KTP) : ………………………………………………………………......................................………........….
………………………………………………………………......................................………........….
Telp. : ………………………….. Kode Post : …………………………..

II. RIWAYAT PENDIDIKAN MAHASISWA


a. SD /MI : ………………………………………………….. Lulus Thn : …………
b. SMP /MTs : ………………………………………………….. Lulus Thn : …………
c. SMA / MA /SMK *) : ………………………………………………….. Lulus Thn : …………
Jurusan : …………………………………………………..
d. Perguruan Tinggi *): ………………………………………………….. Lulus Thn : …………
Fakultas : …………………………………………………..
e. Asal PT **) : ………………………………………………….. Semester : …………

III. KETERANGAN ORANG TUA WALI (AYAH/IBU)


a. Nama Lengkap : ……………………….........................……………/…….………………………................…………..
b. Tempat/Tgl Lahir : ……………………….........................……………/…….………………………................…………..
c. Pendidikan : ……………………….........................……………/…….………………………................…………..
d. NIK : ……………………….........................……………/…….………………………................…………..
e. Agama : Islam
f. Pekerjaan : ……………………….........................……………/…….………………………................…………..
g. Alamat Lengkap : …..........................................……………………………………………………………………..........
…..........................................……………………………………………………………………..........
Telp : ………..........……………………… Kode Post : …………...........................…………..

IV. DATA SAUDARA KANDUNG


STATUS TAHUN HUBUNGAN DLM
No NAMA PEKERJAAN
L P KELAHIRAN KELUARGA

KETERANGAN :
*) Dilampiri ijazah terakhir (SMA/MA)/PT
*) Dilampiri KK (pribadi & ortu) dan KTP
**) Bagi Mahasiswa Pindahan