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Informe especial / Special report

Principales marcos conceptuales aplicados


para la evaluación de la salud ambiental
mediante indicadores en América Latina
y el Caribe
Gabriel Schütz,1 Sandra Hacon,1 Hilton Silva,2
Ana Rosa Moreno Sánchez 3 y Kakuko Nagatani 4

Forma de citar Schütz G, Hacon S, Silva H, Moreno Sánchez AR, Nagatani K. Principales marcos conceptuales aplica-
dos para la evaluación de la salud ambiental mediante indicadores en América Latina y el Caribe. Rev
Panam Salud Publica. 2008;24(4):276–85.

RESUMEN La construcción de indicadores de salud ambiental para evaluar el efecto adverso de los cam-
bios ambientales sobre el bienestar y la calidad de vida de la población es una meta todavía no
alcanzada totalmente en América Latina y el Caribe. Por ello, el Programa de las Naciones
Unidas para el Medio Ambiente y la Organización Panamericana de la Salud han convocado
a instituciones y especialistas de toda la Región para desarrollar un método integral de eva-
luación del medio ambiente y la salud. En este trabajo se hace un análisis crítico de varias de
las metodologías de evaluación ambiental y sanitaria (integrales o no) y se describen, desde una
perspectiva histórica, los marcos conceptuales que fundamentan los principales métodos orde-
nadores o generadores de indicadores de salud ambiental utilizados en América Latina y el
Caribe. Se identificaron dos limitaciones metodológicas recurrentes: a) la fuerte dependencia de
datos secundarios, lo que implica la necesidad de una capacidad tecnológica instalada poco ac-
cesible en América Latina y el Caribe en la actualidad; y b) la falta de criterios claros para de-
sarrollar instrumentos participativos que faciliten la evaluación de problemas de salud am-
biental a nivel local. A pesar de los avances alcanzados en el campo de la salud ambiental en
cuanto a la comprensión de su complejidad interdisciplinaria, aún se deben mejorar los meca-
nismos intersectoriales que favorezcan la discusión e implementación de políticas integradas
de medio ambiente y salud.

Palabras clave Salud ambiental, indicadores de salud, indicadores ambientales, América Latina,
región del Caribe.

2
1 Fundación Oswaldo Cruz, Escuela Nacional de Museo Nacional, Universidad Federal de Río de En 2003, el Programa de las Nacio-
Salud Pública, Departamento de Endemias Samuel Janeiro, Río de Janeiro, Brasil.
Pessoa, Río de Janeiro, Brasil. La correspondencia 3 Facultad de Medicina, Universidad Nacional Au- nes Unidas para el Medio Ambiente
se debe dirigir a Gabriel Schütz, Fundação Os- tónoma de México, Departamento de Salud Pú- (PNUMA) y la Organización Paname-
waldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública, blica, México, D.F., México.
Rua Leopoldo Bulhões, 1480 Manguinhos, Rio de 4 Programa de las Naciones Unidas para el Medio
ricana de la Salud (OPS), en colabora-
Janeiro RJ 21041-210, Brazil. Correo electrónico: Ambiente, Oficina Regional para América Latina y ción técnica con la Fundación Oswaldo
gabrielschutz@hotmail.com el Caribe, Ciudad de Panamá, Panamá. Cruz (FIOCRUZ) de Brasil, decidieron

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comenzar a trabajar conjuntamente en gral del medio ambiente y la salud en Se trata de un marco organizativo
el proyecto denominado Global Envi- ALC —una región caracterizada por que vincula el estado de los componen-
ronmental Outlook (GEO) Salud, una fuertes desigualdades sociales— no tes del medio ambiente (la flora, la
iniciativa creada en respuesta a la De- puede excluir el análisis de determi- fauna, la atmósfera, el agua, la tierra,
claración de los Ministros de Medio nantes socioeconómicas. los suelos y los asentamientos huma-
Ambiente y Salud de las Américas, En este sentido, el primer paso del nos) con el desarrollo de actividades
aprobada en Ottawa, Canadá, en proyecto GEO Salud fue discutir la antrópicas y fenómenos naturales (or-
marzo de 2002. En esa ocasión, los Mi- aplicabilidad en ALC de las principa- ganizados como categorías de informa-
nistros se comprometieron a apoyar les metodologías de evaluación y de ción). Como punto de partida para des-
programas y estrategias que promue- salud ambientales ya existentes.5 Los cribir los problemas ambientales, el
van un medio ambiente más sano y un criterios utilizados para analizar estas EEEMA propone dos esquemas bási-
mejor estado de salud de la población, metodologías fueron: a) su capacidad cos, uno enfocado al medio natural
dentro de un marco de políticas orien- de evaluar mediante indicadores el (cuadro 1) y otro enfocado a los asenta-
tadas a disminuir la inequidad y la po- efecto de los problemas ambientales mientos humanos (cuadro 2). Estas ca-
breza y fomentar formas de desarrollo estudiados sobre la salud; b) su adap- tegorías de información reflejan el
sostenible. Además, se hizo hincapié tabilidad instrumental a las condicio- hecho de que los problemas ambienta-
en la necesidad de apoyar el desarrollo nes presupuestarias y a la capacidad les son consecuencia de las actividades
y el fortalecimiento de capacidades tecnológica instalada en los países de humanas y de fenómenos naturales
para realizar evaluaciones basadas en ALC; y c) la incorporación de un enfo- que afectan al medio ambiente; estos
indicadores de salud ambiental que fa- que participativo en el procedimiento efectos, a su vez, provocan reacciones
ciliten el proceso de toma de decisio- metodológico. individuales y sociales tendientes a evi-
nes en torno a acciones ambientales y A continuación se presenta un resu- tarlos o mitigarlos, lo que establece una
sanitarias integradas a niveles local, men de la discusión en torno al marco secuencia de acción, efecto y reacción.
nacional y regional. conceptual que caracteriza las metodo- Dicho de otra manera, este esquema
La finalidad del proyecto GEO logías analizadas para el proyecto responde a la lógica de organización
Salud es, por lo tanto, crear una diná- GEO Salud, seleccionadas por haberse por componentes del medio ambiente
mica interdisciplinaria, intersectorial y aplicado ya para evaluar —mediante que se incorporan en una secuencia de
participativa de producción de infor- indicadores de salud ambiental— el presión, estado y respuesta. Con esto
mación científica confiable, dirigida a impacto ambiental sobre la salud de la se sienta un precedente importante
los responsables de tomar decisiones población en ALC. para los marcos ordenadores de indi-
en los países de América Latina y el cadores que irrumpirán en la década
Caribe (ALC). Esta dinámica debe con- siguiente.
tribuir a orientar la implementación de PRIMEROS MARCOS En efecto, los marcos ordenadores
políticas ambientales y sanitarias sos- ORDENADORES DE surgieron en la década de 1990 como
tenibles a mediano y largo plazos. La INDICADORES AMBIENTALES una construcción teórica destinada a
iniciativa de desarrollar un enfoque organizar los indicadores y presentar-
metodológico generador de indicado- Las evaluaciones ambientales en- los bajo alguna lógica de interrelación,
res de salud ambiental aplicables en frentan la tarea de organizar la infor- lo que promovió una interpretación
ALC surge por varias razones: pri- mación a partir de datos estadísticos más integral de los mismos. La impor-
mero, porque la mayor parte de las he- que se caracterizan por su naturaleza tancia de los marcos ordenadores re-
rramientas metodológicas en uso ac- interdisciplinaria, la variedad de sus side en su facultad de guiar el proceso
tualmente provienen de experiencias temas y fuentes y la diversidad de sus de recolección de datos relevantes y
llevadas a cabo en países desarrolla- elaboradores y usuarios. En la década convertirlos en instrumentos de comu-
dos, los que cuentan con una capaci- de 1980, la búsqueda de un método de nicación para los usuarios, en tanto or-
dad técnica y científica instalada dife- organizar la generación y comunica- denan y estructuran la información de-
rente a la disponible en la mayoría de ción de información ambiental condujo rivada de distintas fuentes. Al mismo
los países de ALC, especialmente en lo a la División de Estadísticas de las Na- tiempo ayudan a identificar temas
referido al monitoreo de variables am- ciones Unidas a preparar el conocido para los cuales la información es es-
bientales y la disponibilidad de series esquema para la elaboración de esta- casa. Definir un marco ordenador per-
históricas consolidadas para consulta; dísticas del medio ambiente (EEEMA) mite elaborar la información para que
segundo, porque la heterogeneidad so- (2–4). sus posibles usuarios la puedan utili-
cioambiental y política de ALC exige la zar más fácilmente, de ahí que se reco-
creación de una herramienta de eva- miende que este sea —desde el punto
luación flexible, capaz de adaptarse a 5 Además de las dos agencias convocantes del pro- de vista de su utilización— lo menos
las realidades locales sin perder su ca- yecto GEO Salud —PNUMA y OPS— y del socio complejo posible y lo más cercano a las
técnico —FIOCRUZ—, en la discusión participa-
pacidad general de comparación; y, fi- ron otras instituciones y especialistas de diversos posibilidades y necesidades de cada
nalmente, porque la evaluación inte- países latinoamericanos y caribeños (1). país (5).

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CUADRO 1. Componentes del esquema para la elaboración de estadísticas del medio ambiente (EEEMA) relacionados con el medio natural

Actividades socioeconómicas y Efectos ambientales de las Reacción ante los efectos Inventarios, existencias y
fenómenos naturales actividades y fenómenos ambientales condiciones básicas

Utilización de recursos naturales y Agotamiento y aumento de los Administración y recuperación de Recursos biológicos
actividades conexas recursos recursos

Emisiones y descargas de Cambios en la calidad del medio Monitoreo y control de la Recursos cíclicos y no renovables
desechos y aplicación de agentes ambiente contaminación
bioquímicos

Fenómenos naturales Cambios en la calidad de la salud Prevención de calamidades natura- Disponibilidad de fuentes de
humana y desastres ambientales les y reducción de sus riesgos energía

Reacciones del sector privado Inventarios de ecosistemas

Fuente: Organización de las Naciones Unidas. Un esquema para la elaboración de estadísticas del medio ambiente. Nueva York: Naciones Unidas; 1985. (Informes Estadísticos, serie M,
No. 78.)

CUADRO 2. Componentes del esquema para la elaboración de estadísticas del medio ambiente (EEEMA) relacionados con los asen-
tamientos humanos

Actividades socioeconómicas Efectos ambientales de las Reacción ante los efectos Inventarios, existencias
y fenómenos naturales actividades y fenómenos ambientales y condiciones básicas

Crecimiento y cambio en los Cambios en las condiciones de las Elaboración de políticas y Existencia de edificaciones e
asentamientos edificaciones, la infraestructura y los programas de asentamientos infraestructura
servicios humanos

Actividades económicas Cambios en los recursos vitales Monitoreo y control de la Inventarios ambientales
(agricultura, industria, servicios, contaminación
turismo, etc.)

Fenómenos naturales Cambios en las condiciones Elaboración de planes para la pre- Condiciones básicas
sanitarias y de bienestar de los vención de calamidades naturales y
asentamientos humanos la reducción de sus riesgos

Fuente: Organización de las Naciones Unidas. Un esquema para la elaboración de estadísticas del medio ambiente. Nueva York: Naciones Unidas; 1985. (Informes Estadísticos, serie M,
No. 78.)

De los varios marcos ordenadores bientales y provoca respuestas sociales complejidad multicausal de las inter-
existentes en la actualidad, el modelo a esos cambios, que se manifiestan en acciones entre los ecosistemas y las ac-
denominado presión-estado-respuesta la adopción de políticas que afectan al ciones antrópicas, así como tampoco
(PER) puede considerarse como el pre- medio ambiente. Ese razonamiento de aborda de forma explícita los efectos
cursor. Desarrollado en los primeros causalidad directa encuentra su antece- adversos de los problemas ambienta-
años de la década de 1990 por la Orga- dente en el concepto conocido como les sobre la salud. De cualquier ma-
nización para la Cooperación y el De- stress-response, desarrollado en Canadá nera, el modelo PER se empleó am-
sarrollo Económico (OCDE) (6), este por Rapport y Friend en 1979 (7). La se- pliamente en su momento, no solo en
modelo surgió como respuesta a la ne- lección de los indicadores de presión, países miembros de la OCDE, sino
cesidad de los países miembros de estado y respuesta se realiza tomando también en proyectos realizados en
contar con la información que les per- como base tres criterios: la pertinencia países latinoamericanos.
mitiera evaluar el costo ambiental de política, la precisión del análisis y la A pesar de sus limitaciones concep-
sus políticas de desarrollo económico. mensurabilidad. tuales, el modelo fue de gran utilidad
Conceptualmente, el modelo PER se El enfoque del modelo PER consti- en el establecimiento de prioridades
basa en la premisa de que las activida- tuyó un avance al integrar los datos de intervención, la planificación de po-
des humanas ejercen presión sobre el ambientales con los económicos y so- líticas, la evaluación de la relación
medio ambiente, lo que produce cam- ciales, no obstante, al hacerlo mediante costo-efectividad y la evaluación del
bios en el estado o las condiciones am- una concepción lineal no aborda la desempeño ambiental. Sin embargo, al

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estar dirigido a evaluar apenas presio- FIGURA 1. Relación entre los componentes del modelo fuerzas impulsoras - presión -
nes actuantes, no permitía generar estado - exposición - efecto - acción (FPEEEA)
alertas tempranas que contribuyeran a
formular políticas ambientales proacti- Fuerzas impulsoras: crecimiento
de la población, proceso de desarrollo
vas. Además, por el hecho de utilizar económico y tecnológico, intereses
indicadores de presión muy generales, políticos y financieros
no se podía especificar la naturaleza
Presión: perfil del proceso de producción
de los cambios antrópicos que afecta- y consumo de bienes y servicios;
ban a las estructuras y funciones de los modalidad de la ocupación del territorio
ecosistemas en cuestión. y de la utilización de los servicios de los Acciones: políticas públicas, aplicación
El modelo PER quedó superado ecosistemas de tecnologías limpias, gestión del riesgo,
cuando las evaluaciones del proyecto introducción de mejoras ambientales,
Estado: niveles de contaminación o programas de educación, establecimiento
GEO del PNUMA incorporaron a las alteración del medio ambiente que de de medidas productivas, legislación
evaluaciones indicadores de impacto alguna manera amenacen la salud precautoria, acciones de tratamiento,
humana; peligros naturales; disponibilidad control y remediación
ambiental. Se entiende por impacto am- de recursos naturales; degradación de los
biental cualquier efecto causado por al- servicios del ecosistema
teraciones del estado del medio am-
biente que afecte al ecosistema o la salud Exposición: exposición externa; vía
de ingreso al organismo, dosis de
de la población humana. Al incorporar absorción; órganos y sistemas del
indicadores del impacto ambiental cuerpo humano afectados
sobre la vida social, el modelo llamado
presión-estado-impacto-respuesta Efecto: sobre el bienestar, la morbilidad
y la mortalidad de la población
(PEIR) constituyó un avance conceptual
significativo con respecto al PER, cuyas Fuente: Corvalán C, Kjellström T. Health and environment analysis for decision making. World Health Stat Q. 1995;48:71–7.
evaluaciones se limitaban a considerar
el estado de los recursos ambientales.
Por medio del PEIR, el PNUMA ha ve-
nido elaborando sus informes ambien-
tales periódicos, en los cuales no solo se componentes relacionados con la ex- cadores de salud ambiental, ya que
traza un panorama del medio ambiente, posición y los efectos en el modelo asocia la promoción de la salud con el
sino que se evalúan perspectivas (in- fuerzas impulsoras-presión-estado- modelo de desarrollo vigente y sus
cluidas alertas tempranas). Estos infor- exposición-efecto-acción (FPEEEA). En consecuencias ambientales, lo que per-
mes se orientan al proceso de toma de la figura 1 se muestra la relación entre mite, además, elaborar propuestas in-
decisiones por medio de recomendacio- estos componentes. tersectoriales de acciones prioritarias
nes de acciones ambientales prioritarias, El modelo FPEEEA se utilizó en la integrales. No obstante, debe tenerse
sin embargo, aún no incorporan meto- iniciativa Análisis de Salud y Am- en cuenta que tanto la vigilancia epi-
dológicamente mecanismos participati- biente para la Toma de Decisiones demiológica como el monitoreo am-
vos intersectoriales. En América Latina, (HEADLAMP) (9), surgida con el obje- biental continuo y sistemático exigen
el modelo PEIR se utilizó inicialmente tivo de contribuir a la formulación de una capacidad tecnológica y de recur-
en evaluaciones urbanas del proyecto políticas ambientales y de salud me- sos humanos muy alta, lo que dificulta
GEO Ciudades (8). diante el aporte de conocimientos su realización en la totalidad del terri-
científicamente validados. Esta inicia- torio de todos los países de la Región.
tiva integra métodos de evaluación to- De hecho, uno de los mayores proble-
INCORPORACIÓN xicológica y epidemiológica con méto- mas que han debido enfrentar ALC
DE INDICADORES DE SALUD dos de evaluación ambiental a fin de para producir estas evaluaciones ha
A LAS EVALUACIONES generar y agregar datos en indicadores sido la escasez de datos y la sospecha
AMBIENTALES destinados a monitorear el efecto de de la baja calidad de muchos de ellos.
los cambios ambientales sobre la salud A pesar de esta limitación, el modelo
Si bien en el modelo PEIR utilizado de la población. conceptual FPEEEA se empleó en ini-
en las evaluaciones GEO se suele re- Este proceso integrado se desarrolla ciativas de la OMS en el campo de la
currir a indicadores de salud para en tres etapas consecutivas: la defini- salud ambiental, particularmente en la
caracterizar los cambios ambienta- ción del problema, la definición de los Evaluación de Ecosistemas del Milenio
les, la problemática de la salud hu- indicadores de salud y la formulación (EEM) y en la determinación de la carga
mana como tal se incorporó de lleno y posterior implementación de las in- ambiental de enfermedad (CAE).
a los modelos de evaluación ambien- tervenciones recomendadas. La EEM es un subproducto de los
tal de la mano de la Organización El modelo FPEEEA avanza concep- Objetivos de Desarrollo del Milenio
Mundial de la Salud (OMS) con los tualmente en la construcción de indi- acordados en la Cumbre del Milenio

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de las Naciones Unidas, realizada en sos humanos debidamente capacita- luar los resultados de las intervencio-
2000 en Nueva York, Estados Unidos dos, la inexistencia de series históricas nes implementadas; y e) establecer
de América. En esa cumbre, los 189 Es- para analizar la evolución de los indi- prioridades y orientar la toma de deci-
tados Miembros acordaron ocho obje- cadores, los altos costos y la falta de siones, la gestión de la salud ambiental
tivos, 18 metas y 48 indicadores para participación de la comunidad, entre y la asignación de recursos (13).
medir los progresos hacia el logro de otros. No obstante, la OMS ha venido Metodológicamente, la CAE se
los Objetivos de Desarrollo del Mile- produciendo numerosos informes de puede determinar mediante dos enfo-
nio. En 2002, la Conferencia de las Na- EEM, entre ellos los dedicados al im- ques diferentes según el tipo de estu-
ciones Unidas para el Financiamiento pacto del cambio climático sobre la dio que se realice. Un enfoque se basa
del Desarrollo, llevada a cabo en Mon- salud humana. en la exposición y el otro en los esce-
terrey, México, respaldó esos acuer- En cuanto a la CAE —la otra inicia- narios. El primero se aplica cuando se
dos. En ese contexto surge la EEM tiva de la OMS en el campo de la sa- cuenta con datos y medidas de las cau-
como una herramienta para la evalua- lud ambiental que utiliza el modelo sas proximales de enfermedad (como
ción científica de los ecosistemas en FPEEEA—, se trata de una adaptación los agentes tóxicos o infecciosos) y el
todo el mundo, a niveles regional, na- de la determinación de la carga de en- segundo se aplica cuando no es posi-
cional y local. Este modelo se diseñó fermedad, un procedimiento consoli- ble especificar una relación numérica
para mejorar el manejo de los ecosiste- dado en la década de 1990 por Murray continua entre las causas proximales
mas y su contribución al desarrollo hu- y López a partir de indicadores que de la enfermedad y sus consecuencias.
mano mediante la recopilación de la datan de la década de 1970 (11) y que De esta manera, la población estu-
mejor información y los conocimientos la OMS ha utilizado para producir diada se puede dividir en escenarios
disponibles para que sirvan de base a informes en los que se estima la de exposición definidos, cada uno de
la adopción de decisiones sobre políti- “carga” que un determinado riesgo a ellos con un riesgo específico (14).
cas. La EEM parte de la premisa de la salud representa para la sociedad. Por ser una herramienta para la pla-
que los ecosistemas son sistemas com- Esta carga de enfermedad se expresa nificación de políticas socioambien-
plejos dinámicos de comunidades de en años de vida ajustados por discapa- tales que ayuda a determinar las nece-
plantas, animales y microorganismos cidad (AVAD) como resultado de sidades y los escenarios futuros, la
y su medio ambiente, que interactúan combinar otros dos indicadores: los medición de la CAE contribuye con
como una unidad funcional y que en años de vida perdidos por muerte una base racional al proceso de toma
su complejidad ofrecen “servicios” a prematura (AVP) y los años vividos de decisiones y a la formulación de po-
la población humana, es decir, benefi- con discapacidad (AVD), ponderados líticas. Sin embargo, las estimaciones
cios. Estos beneficios pueden clasifi- según el grado de discapacidad. Estos son muy incompletas, principalmente
carse en: a) aprovisionamiento, como indicadores surgen de la aplicación de debido a la falta de datos epidemioló-
agua y alimentos; b) regulación, como una serie de operaciones matemáticas gicos, no siempre disponibles a nivel
el control de inundaciones o del clima; bastante complicadas basadas en algu- local. Tampoco incorpora aspectos so-
c) culturales, como la recreación y el nos supuestos, tales como el límite de ciales que influyen directamente en el
bienestar espiritual; y d) sustentación, edad a partir de la cual la muerte ya estado de salud de una población,
como el reciclamiento de nutrientes y no es “prematura”, lo que repercute como la inequidad y la pobreza.
la conservación de las condiciones directamente en la magnitud de in- Conceptualmente, las estimaciones
para la vida en el planeta (10). dicadores para riesgos tales como la de carga de enfermedad tienen la difi-
Indudablemente, la EEM tiene un muerte externa y las enfermedades cultad inherente de no considerar a la
enfoque integral, pues avanza notable- crónico-degenerativas. Una inconsis- salud como bienestar, sino como au-
mente en el entendimiento de las rela- tencia similar se produce al decidir sencia de enfermedad. En cuanto a las
ciones entre el ecosistema y la salud qué se debe considerar una condición limitaciones metodológicas, no se pre-
humana, entendida como bienestar. de discapacidad (12). vén mecanismos participativos y se re-
Este modelo permite evaluar amplias A fines de la década de 1990 co- quieren procedimientos matemáticos
dimensiones espacio-temporales y menzó a aplicarse la CAE para caracte- y estadísticos muy complicados que
tiene en cuenta complejas interrelacio- rizar los riesgos a la salud resultantes dificultan la apropiación de la infor-
nes. Si se piensa en su aplicación ex- de la exposición a problemas ambien- mación generada.
tensa y continua en América Latina, el tales adversos. La CAE puede servir
proceso de construcción de indicado- para: a) medir y comparar la salud
res para la EEM presenta los mismos de poblaciones o de grupos sociales MÉTODOS PARA
obstáculos mencionados para los otros afectados por problemas ambientales; LA CONSTRUCCIÓN
modelos, o sea, la escasez de datos de b) evaluar la evolución de los efectos DE INDICADORES DE SALUD
calidad, la incertidumbre en el conoci- sobre la salud de estos problemas am- AMBIENTAL
miento de la estructura y las dinámicas bientales; c) medir y comparar la im-
de los ecosistemas, el déficit de capaci- portancia de diferentes factores de Desde finales de la década de 1980,
dad técnica instalada, la falta de recur- riesgo en un momento dado; d) eva- en Estados Unidos y Canadá se desa-

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rrollaron nuevos enfoques metodológi- dar respuestas a la comunidad local, a factores de riesgo y enfermedad. El
cos que ayudan a entender —mediante la que se compromete e involucra. método puede esquematizarse en cua-
indicadores organizados sobre una Sin embargo, el procedimiento ex- tro etapas: la identificación del peligro,
base conceptual— la problemática de perimental no deja claro cómo se la evaluación de la dosis, la evaluación
la salud ambiental, entendida esta deben implementar las etapas metodo- de la exposición y la caracterización
como los aspectos de la salud humana lógicas para la generación de los datos. del riesgo. El análisis comparativo de
que pueden verse afectados por facto- Finalmente, su aplicación exige un riesgos evalúa los diferentes tipos y
res ambientales, ya sean químicos, físi- profundo conocimiento teórico y em- grados de riesgo a los que está some-
cos, biológicos, sociales o psicosociales. pírico de las características del ecosis- tida una comunidad debido a un nú-
Al contemplar la generación de tema, lo que normalmente puede re- mero determinado de problemas am-
datos primarios, estos métodos permi- sultar difícil de determinar por más bientales, y con esto ayuda tanto a
ten superar las dificultades derivadas sofisticado que sea el levantamiento establecer prioridades como a orientar
de la dependencia de datos secunda- que se proyecte implementar. Se debe la asignación de recursos (16).
rios, propias de los modelos analizados tener en cuenta que los proyectos de A lo largo de todo el proceso de eva-
hasta aquí. A continuación se exponen mayor extensión espacio-temporal tie- luación, el análisis comparativo de
los principales métodos generadores nen costos financieros y humanos riesgos busca integrar el análisis téc-
de información de salud ambiental im- mucho mayores. nico-científico a la percepción que la
plementados en ALC, tomando en comunidad afectada tiene del riesgo
cuenta tanto el desarrollo teórico como ambiental. De esta forma, este método
el fortalecimiento de capacidades. Análisis comparativo de riesgos de análisis constituye una herramienta
para la planificación socioambiental
Este es un método creado por la que ayuda a determinar las necesida-
Enfoque ecosistémico en salud Agencia de Protección Ambiental des actuales y futuras, y facilita el pro-
humana (EPA) de los Estados Unidos para de- ceso de toma de decisiones con la par-
terminar los riesgos relativos de varios ticipación social. Sin embargo, este
Este método conocido como peligros ambientales. Su objetivo ge- método necesita una gran cantidad de
ECOSALUD, desarrollado por el Cen- neral es identificar y atender las áreas datos toxicológicos y epidemiológicos
tro Internacional de Investigaciones de mayor riesgo ambiental, de modo sin los cuales, las estimaciones produ-
para el Desarrollo (CIID) de Canadá, que se establezca un marco de referen- cidas resultan muy incompletas. Con-
se propuso promover la salud humana cia para la definición de las priorida- secuentemente, son estudios que exi-
mediante un mejor manejo de los eco- des ambientales en el proceso de toma gen una gran inversión en términos
sistemas, lo que implica insertar la cul- de decisiones, basado en la ciencia, la de recursos financieros, humanos y de
tura humana en el medio ambiente en política y el análisis económico. infraestructura.
la que surge. Conceptualmente, este En este método, el riesgo ambiental se
enfoque reconoce que la economía, el clasifica en tres tipos diferentes: riesgo
medio ambiente y las necesidades de sobre la salud, que a su vez se divide en Evaluación de riesgos para la salud
la comunidad tienen un impacto de- dos grandes grupos: la exposición a sus- pública
terminado en la salud de un ecosis- tancias cancerígenas y la exposición a
tema dado y que, por consiguiente, ese sustancias no carcinogénicas; riesgo Este método —desarrollado por la
impacto puede afectar la salud de las sobre el medio ambiente, cuando hay Agencia para Sustancias Tóxicas y el
personas que habitan en dicho ecosis- amenazas a especies individuales, el há- Registro de Enfermedades (ATSDR) de
tema. Su desafío mayor es, por lo bitat, la diversidad de especies y sus los Centros para el Control y la Preven-
tanto, desarrollar el manejo adecuado interacciones; y riesgo a la calidad de ción de Enfermedades (CDC) de los Es-
del ecosistema mediante el diseño y la vida, cuando hay amenazas a la estética tados Unidos— no es fácilmente repro-
ejecución de soluciones intersectoria- de un lugar, al bienestar económico o a ducible y presenta algunas limitaciones
les en lugar de acciones segmentadas la igualdad en la distribución de costos técnicas importantes, como la falta de
de los sectores salud y ambiental. Para y beneficios en una comunidad (tanto dosis de referencia para todos los conta-
alcanzar sus objetivos, esta iniciativa en el presente como respecto a genera- minantes, algo necesario para establecer
impulsa la interdisciplinaridad, la ciones futuras), o cuando se amenaza la comparaciones. Finalmente, puede ser
equidad de género y el desarrollo de tranquilidad, la recreación y la identi- un tipo de evaluación demasiado com-
estrategias de comunicación entre los dad de un grupo, entre otras. pleja para aplicarse en los servicios de
actores sociales, los que participan a lo El procedimiento metodológico del salud, por lo que hasta el momento se
largo de todo el proceso de investiga- análisis comparativo de riesgos con- ha aplicado muy pocas veces en ALC.
ción, mediante la valorización de los siste en cuantificar el efecto de la expo- Este modelo, que propone revisar la
recursos humanos locales y su riqueza sición a un peligro ambiental sobre la información disponible sobre las sus-
cultural (15). Por otro lado, este enfo- salud de una población y establecer tancias peligrosas presentes en un sitio
que asume el gran desafío político de parámetros de comparación con otros dado y analizar si la exposición a esas

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sustancias puede causar algún daño a dos y no queda claro cómo desarrollar cia según los intereses; j) definir las
la población, se emplea con frecuencia el proceso de participación social. prioridades de acción; k) definir un
en los Estados Unidos para evaluar Cabe destacar que se necesitan datos plan de acción; y l) evaluar los progre-
amenazas ambientales. Entre sus apli- de monitoreo ambiental y de vigilan- sos y planear acciones futuras.
caciones se pueden mencionar: a) ex- cia epidemiológica para estimar la Esta metodología se ha puesto a
posiciones a productos químicos en magnitud del riesgo, datos que no prueba con éxito en algunas comuni-
áreas donde se libera un contaminante siempre están disponibles en ALC. dades de la frontera entre México y los
de manera continua en bajas concen- Estados Unidos, pero presenta la gran
traciones, pero que representa un peli- desventaja de exigir un considerable
gro potencial para la salud; b) áreas de Protocolo para evaluar la excelencia esfuerzo técnico y una gran inversión
pasivos ambientales (es decir, territo- de la comunidad en salud ambiental en tiempo, recursos humanos y finan-
rios abandonados por la contamina- cieros. Si bien tiene la ventaja de poder
ción con substancias tóxicas o radioac- Este método, desarrollado por la desarrollarse con datos cualitativos y
tivas); y c) en casos de accidentes con Asociación Nacional de Funcionarios de no exigir la aplicación de sofistica-
productos químicos que comprometen de Salud de Condados y Ciudades dos métodos de evaluación ambiental
los recursos naturales, su uso y la inte- (NACCHO) de los Estados Unidos, o epidemiológica, tiene la desventaja
gridad del ecosistema afectado. también dependiente de los CDC, está de permitir solamente el control de las
El procedimiento experimental de la diseñado para ayudar a las comunida- situaciones de riesgo, no su preven-
evaluación de riesgos de la salud pú- des a realizar la evaluación del estado ción. Además, requiere de una planifi-
blica consiste en evaluar la exposición, de salud ambiental en sus localidades. cación estratégica y una infraestruc-
es decir, estimar el daño que las sustan- La metodología se fundamenta en tura que no siempre están disponibles
cias tóxicas en estudio pudieran causar un proceso investigativo basado en la en ALC.
a las personas. El objetivo es caracteri- comunidad para: a) describir y evaluar Para finalizar, y como anticipo de la
zar la toxicidad de los contaminantes y las condiciones de salud ambiental discusión, en el cuadro 3 se presenta
determinar si vivir o trabajar en las cer- local y sus problemas; b) identificar la un resumen de los principales elemen-
canías puede perjudicar la salud de las población en riesgo por la exposición a tos de todos los enfoques metodológi-
personas. Para hacer estas determina- peligros ambientales; c) identificar y cos antes analizados.
ciones se debe contar con tres tipos de recopilar información de importancia
información: 1) datos del medio am- relacionada con la salud ambiental; y
biente, tales como la información sobre d) establecer prioridades de acciones DISCUSIÓN
los contaminantes y de cómo las perso- locales dirigidas a resolver los proble-
nas pudieran entrar en contacto con mas de salud ambiental (18). No existe una herramienta perfecta,
ellos; 2) datos de salud, entre ellos la in- Al aplicar el protocolo para evaluar por ende, no existe una metodología
formación disponible sobre las tasas de la excelencia local en salud ambiental, específica que permita realizar una
morbilidad y mortalidad en la comuni- la comunidad se involucra junto al evaluación integrada del medio am-
dad y su nivel comparativo con res- equipo técnico en el seguimiento de 12 biente y la salud. El análisis de las me-
pecto a las tasas estatales (o provincia- pasos metodológicos para el desarro- todologías revisadas permite identifi-
les) y nacionales; y 3) información sobre llo de instrumentos participativos diri- car dos limitaciones metodológicas
las preocupaciones de la comunidad, gidos a evaluar los problemas locales recurrentes:
como informes de la población acerca de salud ambiental. Estos pasos son:
de cómo el sitio impacta su salud y cali- a) determinar la capacidad de la co- a) La fuerte dependencia de datos se-
dad de vida (17). munidad para desarrollar la tarea; cundarios, lo que implica la necesi-
Este método constituye una buena b) definir y caracterizar la comunidad; dad de una capacidad tecnológica
herramienta interdisciplinaria para la c) organizar un grupo de trabajo en instalada poco accesible en Amé-
gestión ambiental, ya que construye salud ambiental; d) definir las metas, rica Latina y el Caribe en la actua-
un marco sistemático para asignar los objetivos y la amplitud de la inves- lidad. En general, la disponibili-
prioridades a los problemas, asignar tigación y la evaluación propuestas; e) dad de informaciones ambientales
recursos y evitar problemas futuros. generar una lista de los problemas de cuantitativas (bases de datos conso-
Además, establece bases científicas salud ambiental específicos de la co- lidadas) es precaria en ALC en
para el control de los riesgos. munidad; f) analizar estos problemas a estos momentos. Esta precariedad,
Sin embargo, este método se basa en partir de un sistema de información en principio, tiene varias explica-
un proceso técnico-científico complejo previamente definido; g) seleccionar ciones, pero la principal es la co-
y son pocos los profesionales califica- los patrones con respecto a los cuales yuntura socioeconómica adversa
dos con las habilidades necesarias se comparará la situación local; h) imperante, que impide dar la prio-
para implementar este modelo. Ade- crear un perfil detallado de los proble- ridad requerida a los problemas
más, no hay un consenso amplio sobre mas de salud ambiental; i) organizar ambientales cuando los sectores
su propósito, su enfoque o sus resulta- los problemas en orden de importan- productivos más relevantes no se

282 Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 24(4), 2008


Schütz et al. • Marcos conceptuales de indicadores de salud ambiental Informe especial

CUADRO 3. Principales elementos de los modelos de ordenación y generación de indicadores de salud ambiental implementados en
América Latina y el Caribe (ALC)

Agencia Alcance del Limitaciones Mecanismos participativos Dificultades para


Modelo (organización/país) análisis integral metodológicas en todo el proceso su implementación

Presión - estado - Organización para la Integra los aspectos eco- Solo usa datos existen- No se consideran Se desarrolló para el
respuesta (PER) Cooperación y el nómicos, pero no los tes, produce indicadores contexto de países
Desarrollo Econó- sanitarios muy generales, no esta- desarrollados, aunque
mico, OCDE (Nacio- blece previsiones es conceptualmente
nes Unidas) simple

Presión - estado - Programa de las Na- Integra los aspectos socio- Requiere datos que no Actores sociales Altos costos de la es-
impacto - respuesta ciones Unidas para económicos, pero no los siempre están disponi- participan en la defi- tructuración y la sus-
(PEIR) el Medio Ambiente, epidemiológicos bles en ALC o son de nición de las priori- tentación de las bases
PNUMA (Naciones calidad dudosa dades, pero no está de datos y de los sis-
Unidas) claro el mecanismo temas de información
de su participación exigidos
en el proceso

Fuerzas impulsoras - Organización Mun- Integra multisectorialmente Escasez de datos de Actores sociales La vigilancia epidemio-
presión - estado - dial de la Salud, los aspectos socioeconómi- calidad, requeridos para participan en la defi- lógica y el monitoreo
exposición - efecto - OMS (Naciones cos, ambientales y sanita- la construcción de sus nición de las priori- sistemático requieren
acción (FPEEEA) Unidas) rios, pero mantiene el enfo- indicadores dades, pero no está de grandes inversio-
que lineal del modelo claro el mecanismo nes y de una infraes-
Evaluación de eco-
biomédico de su participación tructura no siempre
sistemas del milenio
en el proceso disponible en ALC
(EEM)

Carga ambiental de Organización Mun- Es una herramienta para la Las estimaciones suelen No está clara la in- Los servicios de salud
enfermedad (CAE) dial de la Salud, planificación socioambien- ser muy incompletas de- fluencia de la comu- en ALC suelen carecer
OMS (Naciones tal que ayuda a planificar bido a la falta de datos y nidad en la imple- de los registros de en-
Unidas) necesidades y escenarios consenso respecto a las mentación del fermedades no trans-
futuros metodologías de medi- proceso misibles que puedan
ción; necesita una gran estar asociadas con
cantidad de datos los cambios ambienta-
epidemiológicos les, lo que dificulta la
estimación básica por
este método

Enfoques de ecosis- Centro Internacional Avanza notablemente en el Los pasos metodológicos Los actores sociales Los costos de su im-
temas (ECOSALUD) de Investigaciones entendimiento conceptual no están claramente de- participan en todo el plementación y mante-
para el Desarrollo, de los factores socioam- finidos; requiere de un proceso nimiento suelen ser
CIID (Canadá) bientales que influyen nivel de conocimiento del muy altos
sobre la salud humana ecosistema no siempre
disponible en ALC

Análisis comparativo Agencia de Protec- Permite un buen mapeo de Necesita una gran canti- No está clara la in- Son estudios que exi-
de riesgos ción Ambiental, EPA los riesgos ambientales dad de datos toxicológi- fluencia de la comu- gen una gran inversión
(Estados Unidos) para la salud a los que cos y epidemiológicos, nidad en la imple- en términos de recur-
está sometida una comuni- sin los cuales las estima- mentación del sos financieros, huma-
dad y facilita la identifica- ciones producidas resul- proceso nos e infraestructura
ción de las prioridades tan muy incompletas

Evaluación de ries- Agencia para Sus- Aporta un excelente marco Necesita un conjunto de No está clara la in- Constituye un proceso
gos para la salud tancias Tóxicas y el sistemático interdisciplina- datos de monitoreo am- fluencia de la comu- técnico-científico com-
pública Registro de Enfer- rio para asignar prioridades biental y de vigilancia nidad en la imple- plejo; en ALC hay
medades, ATSDR a los problemas, asignar epidemiológica no siem- mentación del pocos profesionales
(Estados Unidos) recursos y evitar problemas pre disponibles o confia- proceso calificados con las ha-
futuros bles en ALC bilidades necesarias
para implementar este
modelo

Protocolo para eva- Asociación Nacional Su enfoque integra la per- Sus pasos metodológi- Es un método parti- Exige un considerable
luar la excelencia de de Funcionarios de cepción de la comunidad y cos están bien definidos, cipativo a nivel de esfuerzo técnico y una
la comunidad en Salud de Condados no requiere sofisticados pero su aplicación re- comunidades que ha gran inversión en
salud ambiental y Ciudades, NAC- métodos epidemiológicos o quiere una infraestruc- mostrado buenos tiempo, recursos hu-
CHO (Estados de monitoreo ambiental tura institucional poco resultados manos y financieros
Unidos) frecuente en ALC

Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 24(4), 2008 283


Informe especial Schütz et al. • Marcos conceptuales de indicadores de salud ambiental

ven afectados. Esto se traduce en la para poder encarar las demás accio- local, no solo es importante en la
falta de continuidad de los incenti- nes, es decir, la evaluación, la co- aceptación legitimadora de lo ya
vos políticos y financieros, tanto rrección, el control y la prevención decidido por expertos, sino que re-
para capacitar recursos humanos de los efectos adversos sobre la sulta fundamental en todo el pro-
como para actualizar adecuada- salud provocados por la exposición ceso de construcción de la base de
mente la capacidad técnica insta- a factores ambientales. información en salud ambiental.
lada. En cuanto a los métodos eva- b) Faltan criterios claros para desa-
luados en los que se parte de la rrollar instrumentos participativos En este sentido, según lo analizado,
generación de datos primarios, las que faciliten la evaluación de pro- para avanzar en la construcción de un
dificultades observadas son los blemas de salud ambiental a nivel enfoque integrado de evaluación del
altos costos y la permanente ame- local. Es preciso subrayar que a medio ambiente y la salud en ALC se
naza de discontinuidad de los pro- pesar de los avances alcanzados en recomienda —tal como se propone en
gramas ambientales, lo que pone en el campo de la salud ambiental en el proyecto GEO Salud— pasar por un
riesgo la posibilidad de consolidar cuanto a la comprensión de su com- proceso de maduración conceptual in-
series históricas. Además, estos plejidad interdisciplinaria, aún se terdisciplinario, de diálogo intersecto-
programas son implementados por deben mejorar los mecanismos in- rial efectivamente participativo, más
agencias internacionales, lo que re- tersectoriales que conduzcan a la acorde con la realidad socioeconómica
presenta una dificultad para algu- discusión e implementación de latinoamericana y caribeña. Es en este
nos gobiernos reacios a aceptar que políticas públicas integradas de contexto social que el enfoque metodo-
terceros, no nacionales, generen in- medio ambiente y salud. Esta defi- lógico se deberá consolidar, de manera
dicadores en su soberanía. No obs- ciencia repercute tanto en la preci- que el avance del conocimiento se base
tante, a pesar de la precariedad de sión del enfoque con que se aborda en la interacción dinámica de los dife-
la información predominante ac- el problema como en el acierto con rentes componentes de los ecosistemas
tualmente en muchos países de que se seleccionan las herramientas locales y los factores determinantes so-
ALC, la generación de datos prima- metodológicas para evaluarlo. La ciales de la salud, en búsqueda de am-
rios constituye una acción crucial y participación de la comunidad, con bientes más sanos y de una mejor cali-
prioritaria que se debe acometer su sabiduría sobre la problemática dad de vida.

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Schütz et al. • Marcos conceptuales de indicadores de salud ambiental Informe especial

ABSTRACT The establishment of environmental health indicators for assessing the adverse effects
of environmental changes on the population’s health and quality of life is, as yet, a
goal that has not been fully reached in Latin America and the Caribbean. As such, the
Application of key frameworks United Nations Environment Program and the Pan American Health Organization
to an indicator-based (PAHO) have convened Region’s institutions and experts to develop a comprehensive
evaluation of environmental method for assessing environmental health. This paper evaluates several methodolo-
gies, comprehensive or otherwise, for assessing health and the environment, and de-
health in Latin America and scribes the frameworks that have historically undergirded the key methods that have
the Caribbean either structured or generated the environmental health indicators being used in Latin
America and the Caribbean. The recurring, methodological limitations were identi-
fied: (a) relying heavily on secondary data, which points out the need for technologi-
cal infrastructure that is rarely available in Latin America and the Caribbean today;
and (b) a lack of clear criteria for developing inclusive tools that would facilitate the
discussion of environmental health issues at the grass-roots level. Despite the
progress made by the field of environmental health with regard to understanding its
interdisciplinary complexities, intersectoral operations must be improved to favor
open communication and implementation of integrated policies on environmental
and health.

Key words Environmental health, health indicators, environmental indicators, Latin America,
Caribbean Region.

Energía doméstica y salud. Combustibles para una vida mejor


El uso de energía es fundamental para satisfacer nuestras necesidades más bási-
cas: cocinar, hervir agua, alumbrarnos y calentarnos. Más de 3 mil millones de per-
sonas siguen quemando madera, estiércol, carbón y otros combustibles tradicionales
en sus hogares. La contaminación del aire en interiores causa más de 1,5 millones
de defunciones al año, principalmente entre niños pequeños y madres. Además, ese
tipo de contaminación y el uso ineficiente de la energía en los hogares representan
un obstáculo en nuestro camino para alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Mile-
nio. En este libro se resume el impacto de la energía doméstica en la salud y se pre-
senta a grandes rasgos la evolución de la utilización de combustibles sólidos y las
tendencias futuras en ese sentido. Se analizan también diversas intervenciones y se
2007 • 56 pp.
demuestra, cuantificando los costos y los beneficios de algunas de ellas, que existen
ISBN 978 92 4 356316 9 soluciones que representan una buena inversión.
Código: WHO 65
Precio: US$ 10.50 en Envíe su pedido y pago en dólares estadounidenses a: http://publications.paho.org;
América Latina y el correo electrónico: paho@brightkey.net; Fax: (301) 209-9789;
Caribe/ US$ 15.00 en el Tel: (301) 617-7806; (1-800) 472-3046 (U.S. solamente)
resto del mundo

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