UNIVERSIDAD DEL BÍO-BÍO

FACULTAD CS. DE LA SALUD Y DE LOS ALIMENTOS

ESCUELA DE NUTRICION Y DIETÉTICA
Alimentación y Nutrición Comunitaria 2018
Académicas: Gloria Cárcamo V.
Luz Lobos F.
Fecha :__________________________

FICHA CONSULTA NUTRICIONAL EMBARAZADA

1. Identificación del usuario y otros antecedentes

Nombre:
Edad:
Fecha de Nacimiento:
Semanas de Gestación: Fecha de parto:
Consensuado de mutuo acuerdo con la pareja: Si ( ) No ( )
Recibe apoyo por parte de su pareja o familia
Primigesta: Si ( ) No ( ) Número de Hijos:

Otros: (ant. Sociales, trabaja, cesante, uso de prenatal, etc).

*A qué se dedica, horarios laborales.

2. Antecedentes generales
Usuaria asiste con:
Familiares:
Genéticos:
Socioeconómicos:
Del estilo de vida:

3. Antecedentes Clínicos
Diagnósticos patológicos:
Medicamentos: Adherencia al tratamiento farmacológico: ( )
Suplementos:
Signos y Síntomas: P/A_____________

Nauseas Mareos Vómitos Pirosis Somnolencia Edema Cefalea

Otros:
Digestión: Fuma OH

Factores de Riesgo:

4. Factores de riesgo cardiovascular

Dislipidemia HTA Diabetes Tabaco Diabetes Gestacional
Otros:

5. Examen Físico y Antropometría:

Generalidades u observaciones:

Examen físico segmentario:

Control
Fecha Peso Talla IMC Profesional
anterior
 Peso Incremento
IMC Peso
Peso IMC Peso Talla aceptable de peso en
Fecha por final del
preconcepcional preconcepcional actual actual según el
EG embarazo
SEG embarazo

Incremento peso mensual:

Diagnóstico Nutricional E N SP OB

Diagnóstico Nutricional Integrado: (Biotipo, Distribución de la masa corporal)

6. Anamnesis Nutricional

a. Encuesta alimentaria de consumo habitual (opcional)

Alimento Frecuencia Cantidad Porción Medida Observaciones
Consumo Grs. casera
( opcional)
Pan hallulla 7/7 1 unidad 14 porciones 1unidad
100 grs c/u (2p/día)
Pan francés 7/7 1 unidad 14 porciones 2 dientes
100 grs c/u (2p/día)
Cereales 7/7 50 grs 1 ½ 1.5 porciones 1 ½ taza Cereales
taza azucarados
Papas 7/7 1 unidad 1 porción ½ taza
regular (150
grs)
Verduras - - - - -
Verduras de libre 7/7 1 plato 1 porción 1 taza Lechuga
consumo (100-150 tomate
grs)
Frutas 7/7 2 unidades 2 porciones 1 unidad Manzana
(150 g c/u) grande grande
Lácteos A.G. - - - - -
Lácteos M.G. 7/7 6 medidas 6 porciones 1 taza Purita mamá
raza ( 150 1 taza 10%
grs) fortificada
Lácteos B.G. 7/7 1 unidad 1 porción 1 unidad Yogurt
125 grs descremado
Carnes A.G. (cerdo, 7/7 1 tajada 40 1 porción 1 tajada Jamón de pavo
cordero, vacuno con grs
grasa, víseras,
embutidos, etc.)
Carnes B.G. (pollo, 7/7 1 unidad 50 1 porción Trozo del Pollo al jugo
pescado, pavo, grs tamaño de
carne magra) la palma de
la mano
6X6X1
Huevos 7/7 2 unidades 2 porciones 1 unidad
100 grs mediana
Leguminosas - - - - -
Aceite vegetal 7/7 2 2 porciones 1 Aceite vegetal
cucharaditas cucharadita
10 grs c/u
Alimentos grasos 7/7 Porción: ½ 2 porciones 1 tajada Queso gouda
saturados tajada
laminada, 1
tajada 50
grs
 Alimentos grasos - - - - -
insaturados
Azúcar 7/7 5 grs 1 porción 1 Jalea para
1 (150 grs cucharadita reconstituir
cucharadita reconstituido)
Bebidas azucaradas - - - - -
Otros (pasteles, - - - - -
dulces, chocolates)

Horarios y estructura de la alimentación:

Desayuno 11:00 hrs

Colación 13:00 hrs
Almuerzo 15:00 hrs
Once-comida 19:00 hrs
Colación nocturna 22:00 hrs

Uso y retiro de PNAC básico: Recibe alimento bebida láctea Purita Mamá

Intolerancias alimentarias: No presenta intolerancias ni alergias alimentarias.

b. Encuesta recordatorio 24 horas (obligatoria)

c. Ingesta actual Recomendación

d. Cálculo Aporte Nutritivo Macronutrientes MN y Calorías: Utilizando pirámide Calculadora

u otro

Cereales =
Verduras libre consumo =
Frutas =
Lácteos bajos en grasa =
Pescado, carne bajo en grasa =
Legumbres =
Aceites =
Azúcar =
Total calorías =
Ingesta de agua: cc/ diarios y otros líquidos cc/diarios

7. Requerimiento Nutricional.

Cals. /MN Requerimiento Aporte Adecuación %VCT

Calorías
Proteínas
H. de
Carbono
Lípidos
Agua
Sodio

8. Diagnóstico Alimentario Nutricional DAN: Conclusiones, considerando aspectos

Cuantitativos y Cualitativos de la Alimentación y Nutrición

9. Prescripción dietética

10. Otras Indicaciones:

11. Derivado a:

Nombre y firma estudiante A y NC-UBB

Nombre y Firma Docente

Observaciones: (Obligatorio)