Anda di halaman 1dari 59

Mata Kuliah

PENANGANAN SITOSTATIKA
1) IV Admixture
Mahasiswa dapat memahami metode Aseptik untuk dispensing sediaan
parenteral serta teori IV admixture
2) QUALITY ASSURANCE SYSTEM pada Sediaan Steril
Mahasiswa dapat memahami cara evaluasi produksi sediaan parenteral
dan kalibrasi alat
3) Prinsip dasar Chemotherapy
Mahasiswa dapat memahami cell cycle dan macam –macam obat
sitostatika
Mahasiswa mengenal jenis kanker dan protocol kemoterapi
4) Penyiapan obat Sitostatika
Mahasiswa memahami cara perhitungan dosis, pencampuran dan
distribusi obat sitostatika
Mahasiswa memahami protokol pembuangan limbah dan handling
kecelakan sitostatika
5/20/2017 copyright 2006 www.brainybetty.com; All Rights Reserved. 1
PENCAMPURAN
SEDIAAN STERIL
(IV admixture)

Retno Muliawati, S.Si. M.Sc. Apt


RSUP Dr Sardjito
Apoteker dan TTK bertanggungjawab terhadap
pencampuran sediaan steril dan harus memastikan :

Identitas produk
Kemurnian (bebas kontaminan fisika dan kimia)
Kekuatan (termasuk
stabilitas dan
kompatibilitas produk)
Sterilitas
Pencampuran
dilakukan pada wadah
yang sesuai, diberi
label yang akurat

5/20/2017 copyright 2006 www.brainybetty.com; All Rights Reserved. 3


IV ADMIXTURE ?
Kombinasi satu atau lebih sediaan steril yang dicampurkan
ke cairan IV untuk diberikan kepada pasien
Syarat :
1. steril (bebas bakteri & mikroorganisme), bebas pirogen
2. bebas partikel
menggunakan teknik aseptik :
Dapat mempertahankan sterilitas produk
Mencegah kontaminasi mikroba
Contoh sediaan steril :
injeksi, preparat mata, cairan irigasi, cairan Hemodialisa
Teknik
Aseptik

Lingkungan IV Admix Petugas


terkontrol ture Terlatih

1. Clean room
2. LAF Bahan &
Peralatan
Steril
STANDAR FASILITAS PENCAMPURAN
SEDIAAN STERIL
ASHP (The American Society of Health-System Pharmacists)
Guidelines on Compounding Sterile Preparations
ISOPP (International Society of Oncology Pharmacy
Practitioners) Standards of Practice Safe Handling of Cytotoxics
United Stated Pharmacopeia (USP) Chapter 797 Pharmaceutical
Compounding Sterile Preparations
The National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH)
Permenkes No 58 tahun 2014 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Rumah Sakit
LINGKUNGAN TERKONTROL
1. Clean Room 2. LAF

5/20/2017 copyright 2006 www.brainybetty.com; All Rights Reserved. 8


1. CLEAN ROOM
Ruangan yang dibangun khusus sedemikian sehingga
lingkungan ruangan terkontrol, dilakukan pengendalian
terhadap partikel udara, aliran udara, gerakan udara, getaran,
mikroorganisme dan cahaya.
Federal Standard 209E : ruangan dimana konsentrasi
partikel udara dikontrol pada batasan tertentu
British Standard 5295 : ruangan dimana konsentrasi
partikel udara dikontrol, ruangan dibangun dan digunakan
sedemikian sehingga meminimalkan masuknya, penyebaran
dan retensi partikel di dalam ruangan. Dilakukan kontrol
terhadap temperature, kelembaban, aliran udara,
pergerakan dan tekanan udara.
MENGAPA DIBUTUHKAN CLEAN ROOM ?

Kritical untuk sediaan steril dan proses aseptic


Untuk melindungi produk terhadap kontaminasi partikel
dan mikroba
Untuk menyediakan lingkungan bekerja yang aman
Untuk mencegah kemungkinan cross contamination
catatan
pemberian obat secara parenteral membypass barrier alamiah tubuh
terhadap infeksi yaitu kulit dan saluran cerna
memberikan sediaan parenteral yang terkontaminasi dapat
menyebakan efek samping yang serius termasuk kematian
Lebih dari 40% obat yang digunakan di rumah sakit diberikan
secara parenteral
CLEAN ROOM ZONING

GRADE KEGIATAN ASEPTIC DISPENSING YANG CONTOH


DILAKUKAN
A Untuk tindakan aseptic yang beresiko tinggi LAF cabinet (kecepatan
spt filling, area untuk membuka ampul & vial udara 0.36 – 0.54 m/dtk

B Latar belakang - Lingkungan grade A Ruang aseptik tempat LAF


/ BSC cabinet
C Penyiapan larutan yang akan difilter
D Penyimpanan peralatan setelah dicuci

STANDAR CLEAN ROOM

Federal Standard
ISO(The International Organization for Standards)
GMP (Good Manufacturing Practice)
KLASIFIKASI CLEAN ROOM

CLASS JML PARTIKEL MAKSIMAL PER KAKI KUBIK TIAP


UKURAN PARTIKEL
FEDERAL ISO 0.1 μm 0.2 μm 0.3 μm 0.5 μm 5 μm
209 E
1 3 35 7,5 3 1
10 4 350 75 30 10
100 5 750 300 100
1000 6 1000 7
10.000 7 10000 70
100.000 8 100000 700
MENCIPTAKAN KONDISI BERSIH DI CLEAN ROOM
Adanya aliran udara yang bersih dalam volume yang cukup untuk
mensupport clean room sesuai kelasnya
Adanya sumber udara untuk mencegah area stagnant yang dapat
menimbulkan akumulasi partikel
Kondisi udara sesuai dengan syarat clean room (suhu, kelembaban,
filtrasi udara)
Adanya perbedaan tekanan udara dengan lingkungan sekitar

Perbedaan pengaturan udara clean room dgn ruang biasa :

Suppy udara lebih tinggi ( kecepatan pertukaran udara)


Ruang biasa : 0.5 – 2 X / jam
Clean room : minimal 20 X/jam)
Digunakan HEPA filter untuk menyaring supply udara yang masuk ke
dalam clean room untuk memastikan ruangan bebas partikel
Tekanan udara di dalam clean room diatur, terdapat perbedaan dengan
tekanan udara dengan sekelilingnya (pada umumnya 10 – 15 Pa)
SUMBER KONTAMINASI

1. Eksternal
– sistem pendingin udara → sistem penyediaan udara.
– Pintu, jendela, keretakan dinding dan penetrasi
dinding untuk pipa, kabel dan saluran
2. Internal
– Orang yang ada di dalam clean room
– Adanya tumpahan ke permukaan
– Peralatan yang digunakan
– Proses yang dilakukan di dalam clean room
KONTROL TERHADAP KONTAMINASI
EKSTERNAL
 Filtrasi udara (high efficiency filtration)
 Penyediaan ruang bertekanan
 Sealing terhadap kemungkinan penetrasi
udara
KONTROL TERHADAP KONTAMINASI
INTERNAL
Dilakukan melalui desain aliran udara, konstruksi bangunan, personal
dan garment, peralatan dan bahan yang digunakan.
 Konstruksi Dinding, lantai, langit-langit, sistem penerangan, pintu,
jendela terbuat dari material yang mudah dibersihkan
 Petugas menggunakan pakaian yang meminimalkan keluarnya
partikel ke udara. Tipe pakaian tergantung pada level clean room
yang dibutuhkan untuk proses. Baju yang digunakan untuk bekerja
di clean room: Smocks coveralls (baju kerja menutup semua bagian
tubuh), Sarung tangan, head and shoe covers
 Bahan dan peralatan harus dibersihkan sebelum memasuki ruangan
 Room entrances spt airlock dan pass-through digunakan untuk
memelihara perbedaan tekanan dan mengurangi kontaminan
 Air shower digunakan untuk menghilangkan kontaminan petugas
sebelum memasuki clean room
PERSYARATAN KONSTRUKSI RUANG
CLEAN ROOM
• Material Konstruksi harus non shedding (padat, tidak mudah rontok), non
porous (tidak berpori), permukaan licin / halus, dan resistant terhadap
pertumbuhan mikroba
• Semua permukaan ruangan (termasuk lantai)
– Licin, impermeable, tidak mudah rusak
– Minimize shedding dan akumulasi partikel, serta meminimalkan
mikroorganisme
– Dapat dibersihkan dan didesinfeksi
– Tidak ada bagian / celah yang tidak dapat dibersihkan
– Sebaiknya tidak menggunakan sliding doors
– Instalasi pipa dan saluran sesuai standard (di dalam dinding clean
room), tidak ada celah, tidak ada bagian yang tidak tertutup
– Ruangan kedap air, tidak memiliki celah, electrical mudah dibersihkan
PERSYARATAN KONSTRUKSI…..
– Hindari kayu, tepi / permukaan yang tidak dilapisi
– Penerangan adekuat (500 – 600 lux)
– Penerangan dipasang di dalam langit-langit dan tersegel untuk
menghindari kebocoran udara. Disarankan penerangan dapat diservis /
diperbaiki dari atas
– Pintu dan jendela kuat, licin, impermeable, dan tertutup rapat dengan
dinding sekelilingnya
– Semua jendela mempunyai inter-locking system
DISTRIBUSI DAN KONTROL ALIRAN
UDARA
• Diperlukan untk mengontrol jumlah partikel
• Ketentuan berbeda tergantung pada derajat clean room
PARAMETER CLEAN ROOM
PARAMETER NILAI
a. Temperature 18 – 22 ° C*
66 – 76 °F = 19 – 24,5°C **
16 – 25 °C ***
b. Kelembaban Isolator : 40 – 60%*
50 – 60 %**
45 – 55 % ***
c. Perbedaan tekanan udara* Grade A dan B 10 – 15 Pa
Grade B dan C 8 – 10 Pa
Grade C dan D 2 – 6 Pa
Grade D dan lingkungan 2 Pa

* = ISOPP
** = A Basic Design for Clean Room Applications
*** = PMK 58/2014
2. LAMINAR AIR FLOW CABINET
Tempat pencampuran sediaan steril yang
dirancang sedemikian rupa shg dapat
mencegah kontaminasi udara → menciptakan
daerah steril
Udara dialirkan pada kecepatan sama /
konstan, arah yang sama, tanpa / minimal
terjadi cross over aliran udara (lamina)
– Adaya aliran udara yang dialirkan melalui HEPA
filter (tekanan positif)
– Terbuat dari bahan tanpa sambungan yang
dapat mengurangi partikel (stainless steel)
– Biasanya dilengkapi UV-C germicidal lamp untuk
mensterilkan area bekerja ketika tidak
digunakan (UV dimatikan ketika sedang bekerja)
Prinsip LAF
Dilakukan 2 X penyaringan
untuk menghasilkan udara
laminar yang aseptik
Area kerja di dalam kabinet
terus menerus disapu aliran
udara
Dilakukan pencegahan
terhadap masuknya udara
yang terkontaminasi

5/20/2017 copyright 2006 www.brainybetty.com; All Rights Reserved. 23


TIPE LAF
1. HORIZONTAL LAF
Keuntungan
• Mengurangi turbulensi udara
pada permukaan tempat
bekerja
• Lebih mudah dalam bekerja
dan menempatkan peralatan
• Risiko kontaminasi dari tangan
/ sarung tangan lebih minimal
Kerugian
• Maintenance Filter
Room air (in red)
membutuhkan reposisi LAF
enters the system
• Preparat ukuran besar dapat from behind the
menghalangi aliran udara HEPA filter;
99.99% particle-
laminar dan mencemari sampel
free air is forced in
• Aliran udara mengenai a back-to-front
operator direction across
the work surface.
2. VERTICAL LAF
TIPE LAF
Keuntungan
• Udara tidak langsung
menghembus ke petugas
• Filter di atas, memudahkan
akses
• Efek turbulensi karena benda
besar yang menghalang
minimal
• Cross contamination antar
produk lebih minimal

Kerugian
• Untuk maintenance filter dll → perlu peralatan spt tangga
• Tidak dapat menempatkan barang / tangan di atas sediaan →
menghambat aliran udara
• Meningkatnya efek turbulensi pada permukaan area kerja
BIOSAFETY CABINET

• Melindungi petugas
• Tekanan negatif
• Ada beberapa macam tipe :
– Clas I
– Class II tipe A, B1, B2
– Class III (isolator)
BSC class 1
• Melindungi petugas
• Tidak melindungi produk
• Tidak cocok untuk preparasi
aseptik
BSC class II tipe A

• ± 70% udara di dalam cabinet


diresirkulasi melalui HEPA filter
kembali ke dalam kabinet
• Sisanya (± 30%) dikeluarkan melalui
HEPA filter ke ruang penyiapan
• Dapat digunakan untuk penyiapan
antibiotik
• Tidak aman untuk penyiapan zat
berbahaya yang mudah menguap
BSC class II tipe B1

• Resirkulasi ± 30% udara di dalam


kabinet
• Sebanyak 70 % udara sisanya
diexhaust keluar melalui HEPA filters
• Dapat digunakan untuk penyiapan
zat berbahaya (obat sitostatika)
• Untuk penyiapan obat sitostatika
dilengkapi dengan filter karbon
BSC class II tipe B2
• Tidak ada udara di dalam
kabinet yang diresirkulasi
• Selebihnya hampir sama
dengan tipe B1
• Ideal
• pengoperasiannya mahal
BSC class III (isolator)

• Kabinet benar-benar tertutup rapat


• Tekanan negatif
• Operator bekerja melalui sarung tangan
yang masuk ke dalam kabinet
• Semua udara yang masuk ke dalam
kabinet melalui HEPA filter
• Dapat digunakan untuk pencampuran
sediaan berbahaya (sitostatika)
• Gerakan tangan saat pengoperasian
terbatas
PERBEDAAN ANTARA BSC DAN ISOLATOR
TEKNIK ASEPTIK

5/20/2017 copyright 2006 www.brainybetty.com; All Rights Reserved. 33


Aseptic Technique
Teknik yang digunakan dalam melakukan manipulasi pencampuran
sediaan steril / parenteral sedemikian sehingga dapat mencegah
terjadinya kontaminasi
Sumber kontaminasi :
– Petugas : sentuhan dan sbg kontaminasi udara (partikel serta
sel kulit, rambut dll)
– Supply Udara (ventilasi / AC)
– Infiltrasi (partikel/cemaran dari anteroom)
– Internal (Dinding, lantai, langit langit, pengemas, peralatan)

5/20/2017 copyright 2006 www.brainybetty.com; All Rights Reserved. 34


Kontaminasi ??
Kontaminasi : efek atau aksi yang dapat menyebabkan akibat negatif
terhadap integritas produk dan mengakibatkan produk tersebut tidak
layak untuk digunakan. Menyebabkan perubahan pada :
Komposisi kimia
pH
Sterilitas (e.g. microorganism contamination)
Pyrogenicity
Biological / therapeutic potency
Physical appearance
Particulate matter (e.g. dust, glass or precipitation )
Pentingnya Teknik Aseptik

• Pemberian secara parenteral membypass


kulit dan saluran gastrointestinal, bagian dari
tubuh yang secara alamiah merupakan barier
terhadap infeksi
• Memberi pasien produk yang terkontaminasi
dapat mengakibatkan adverse effect yang
serius termasuk kematian
• Lebih dari 40% obat yang digunakan di rumah
sakit diberikan secara parenteral
Problem IVADMIX
• Kompatibilitas ?
• Kontaminasi ?
• Komplikasi ?
Problem IVADMIX
• Kompatibilitas ?
– Inkom fisik : mempengaruhi karakteristik fisik
obat → terbentuk endapan, gas, terjadi
perubahan warna
– Inkom kimia : terjadi dekomposisi kimia →
hidrolisis, reaksi oksidasi, reaksi reduksi, fotolisis
– Inkom farmakologi/terapi : faktor yang
mempengaruhi aksi farmakologi obat →
metabolisme, eliminasi, kompetisi dll
– Inkom dengan wadah : terjadi reaksi antara
wadah dengan obat → adsorbsi, absorbsi
Tips Problem Kompatilibitas
• Selalu Cek Kompatibilitas obat !!
– Handbook on Injectable Drugs
– Monograf Obat (Drugs.com, Medscape, DIH, dll)
– Leaflet obat
• Antisipasi inkom:
– Jangan menambahkan obat yang dapat mengendap
– Hindari mencampur obat dengan pelarut yang memungkinkan terbentuk
gas
– Siapkan obat dengan pH berbeda secara terpisah
– Simpan obat terhindar dari cahaya
– Simpan obat jauh jadi senyawa yang dapat mereduksi
– Jangan mencampur heparin dengan antibiotik krn heparin dapat
mempengaruhi stabilitas beberapa antibiotik
– Upayakan obat tercampur sempurna setiap kali menambahkan obat
– Minimalisir jumlah obat yang dicampur
Problem IVADMIX
• Komplikasi
– Phlebitis
– Trombosis
– Septicemia
– Kelebihan cairan
– Thrombophlebitis
– Edema paru
– Memar
– Emboli
– Hematoma
– Shock anafilaksi
Tips Problem Komplikasi
• Kuasai teknik aseptik
• Ikuti prosedur / SOP
• Telaah resep
• Doble check
• Dokumentasikan setiap kegiatan
pencampuran obat steril
• Sediakan antidot / emergency kit
• Never ending learning
Tipe – tipe Error Obat IV
Menurut IV medication error study, hampir 50%
kejadian error karena obat iv terjadi pada tahap
penyiapan atau pemberian obat. Kesalahan yang
sering terjadi misalnya :
 injeksi obat secara tidak tepat
 salah waktu pemberian
 disuntikkan over dose / salah dosis
 gagal memberikan obat secara iv
 kesalahan pada iv pumps / katub
 diberikan obat yang incompatible
 digunakan obat / pelarut yang salah
Aseptic Technique - Syringes

NEVER TOUCH
Tip or Plunger
Aseptic Technique - Syringes

1.5ml measured
Syringe

Hanya gunakan syringe luer lock


Pastikan syringe dan jarum terconnect rapat
Gunakan spuit yang cukup besar (oversize) untuk pencampuran
sehingga tidak pernah terisi lebih dari 75%, tetapi cukup kecil
sehingga dapat menjamin akurasi hasil pengukuran
Membuka Syringe
Dilakukan di dalam LFC / BSC.
Setiap tindakan manipulasi
dilakukan minimal 6 inci dari ujung
BSC
Piston karet biasanya melekat pada
barrel. Untuk melepaskannya
dorong piston / plunger ke dalam
silinder (barrel)
Buka pembungkus syringe pada
bagian plunger
Hindari menyentuh bagian plunger
dan ujung syringe
Letakkan syringe pada posisi berdiri
pada daerah clean area di dalam
LFC
Membuka Jarum
Semua bagian jarum
merupakan daerah
kritis.
Jarum selalu dalam
keadaan tertutup
kecuali saat digunakan

Gunakan jarum berlubang besar


(ukuran 18 – 21G)
Buka pengemas jarum pada bagian hub
(bagian dasar jarum)
Pasangkan syringe ke bagian hub jarum
Tariklah jarum tanpa membuka penutup
jarum
Memegang Syringe & Jarum
Buka penutup jarum hanya bila
pada saat digunakan (prn)
Ingat : Jangan memegang “critical
area”
Isi syringe dengan udara dengan
volume sama dengan cairan yang
akan diambil dari vial
Pegang syringe pada bagian
barrel dan ujung plunger
Memasukkan Jarum kedalam Vial
Masukkan ujung Jarum terlebih
dahulu dengan arah miring ± 45°
sd 60° horisontal terhadap tutup
karet vial
Tekan kebawah sedemikian
sehingga bevel tip dan bevel heel
masuk pada lubang yang sama

Selalu desinfectant vial dengan


alkohol 70% sebelum digunakan
PERSONNEL

5/20/2017 copyright 2006 www.brainybetty.com; All Rights Reserved. 52


Personnel
1. Petugas harus kompeten, memahami prinsip Good Preparation
Practice (GPP) dan sistem jaminan kualitas produk, semua kegiatan
didokumentasikan
2. Jumlah personnel di area clean room dibatasi / minimal terutama
selama dilakukan proses aseptik
3. Dilakukan training kepada setiap staf yang terlibat termasuk cleaning
dan maintenance staff
Initial dan regular
Manufacturing, hygiene, microbiology
Dilakukan validasi dan authorisasi untuk memasuki aseptic area
4. Diberlakukan standar hygiene dan cleanliness
Tidak diperbolehkan memasuki clean room bila sakit / mempunyai luka terbuka
5. Dilakukan check kesehatan secara periodik.
Personal Hygiene

Hand washing
Sebelum menggunakan baju steril,
cuci tangan dengan 7 langkah
handwashing menggunakan air
dan desinfectant
Personnel Protective Equipment
Pencampuran Sitostatika
Sterile Jumpsuit / baju steril
Low linting, sintetis (polyethylene coated -tahan
terhadap cytotoxic drugs), have low electrostatic
generating, dapat disterilkan (gamma ray), ringan,
mudah digunakan, jahitan minimal, longgar, lengan
panjang bermanset. Baju steril harus segera diganti
bila rusak / terkontaminasi
Head Cover / Penutup kepala (topi)
Topi pas menutup kepala dan semua rambut untuk GRADE B CLEAN
mengurangi kontaminasi. Sebaiknya topi sekali pakai, ROOM
terbuat dari bahan yang tidak berserat (low linting
material)
Shoe Cover / Sepatu steril
Alas kaki terbuat dari bahan yang permealibitasnya
rendah, cukup panjang untuk menutup pergelangan
kaki
Personnel Protective Equipment
Pencampuran Sitostatika
Steril Glove / Sarung tangan steril
Free powder (untuk mencegah kontaminasi dan absorbsi
powder terhadap sitostatatika), cukup panjang untuk menutup
pergelangan tangan dan baju steril. Permeabilitas sarung
tangan tergantung pada material yang digunakan : (neoprene,
latex/nitrile), ketebalan sarung tangan dan lama kontak. Untuk
pencampuran sitostatika disarankan digunakan sarung tangan
dobel dan sering berganti sarung tangan.
Respirator mask
Digunakan masker disposibel yang menyaring partikel / aerosol /
cairan (N-95, N-99). Masker bedah hanya menyaring inhalation
powder, tidak direkomendasikan.
Protective Goggles
Google digunakan untuk mencegah exposure cytotoxic drugs ke
mata
Sterile Chemo Gowns GRADE D CLEAN
Digunakan untuk melindungi jumpsuits dari tumpahan. Terbuat ROOM
dari material yang impermeable, lengan panjang bermanset,
tertutup bagian depan
Tempat dan Peralatan
Dilakukan maintenance / pemeliharaan secara periodik
Risiko kontaminasi (kontaminasi silang / akumulasi) dapat diminimalkan
dengan disain tempat dan peralatan yang sesuai dan petugas
menguasai dan menerapkan Teknik bekerja secara aseptik
Perhatian khusus pada : sampel diambil, peralatan dibersihkan,
disinfektan setelah perbaikan & pemeliharaan.
Dilakukan pengukuran yang adekuat untuk mengontrol risiko masuknya
serangga & pest control
Kegiatan mencuci dan membersihkan dilakukan sehingga bukan justru
sebagai sumber kontaminasi
Produksi, penyimpanan dan quality control hanya dapat diakses oleh
petugas yang ditunjuk