TELUSUR/SUPERVISI SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)- RS….

A.Telusur pasien B. Wawancara dengan petugas C.Observasi lingkungan

TGL : .....................

A.TELUSUR PASIEN

1. Tim telusur mewawancarai Pasien

Hasil : 0 bila 5 px tdk dpt menjawab ,

5 bila 3 dari 5 px dpt menjawab,

10 bila 5 px dpt menjawab semua

N STD EP WAWANCARA PASIEN HASIL FAKTA REKOMENDASI

O
0 5 10
1 SKP (1) Saat pemasangan gelang
Sas.I identitas pasien apakah
petugas RS
(perawat/Bidan
menjelaskan kepada
Bpk/Ibu/Sdr manfaat
gelang identitas pasien?
(2) Apakah petugas RS
selalu menanyakan
identitas Kepada
Bpk/Ibu/Sdr sebelum
memberikan obat, darah,
atau produk darah
(3) Apakah petugas RS
selalu menanyakan
identitas kepada
Bpk/Ibu/Sdr sebelum
mengambil darah dan
spesimen lain untuk
pemeriksaan
klinis/Laboratorium?
(4) Apakah petugas selalu
menanyakan identitas
kepada Bpk/Ibu/Sdr
sebelum pemberian
pengobatan dan
tindakan / prosedur?
2 SKP (1) Apakah Bpk/Ibu/Sdr
Sas. ditanya ulang identitas
4 (Nama lengkap, Tanggal
lahir) Bpk/Ibu/Sdr
sebelum operasi?
(1) Apakah dokter
menjelaskan tentang
perencanaan tindakan
 operasi Kepada
Bpk/Ibu/Sdr ?

(1) Apakah dokter meminta

persetujuan kepada
Bpk/Ibu/Sdr secara
tertulis sebelum
melakukan operasi?

(1) Apakah Bpk/Ibu/Sdr

diberi tanda di daerah
atau area yang akan
dioperasi?

3 SKP (1) Apakah petugas RS

Sas.5 (Dr,Perawat, Bidan,
Petugas lainnya) cuci
tangan sebelum dan
sesudah memeriksa
Bpk/Ibu/Sdr?
4 SKP (1) Apakah perawat
Sas.6 menjelaskan kepada
Bpk/Ibu/Sdr tentang
kemungkinan risiko
jatuh di RS?
(2) Apakah Bpk/Ibu/Sdr
tahu mengapa dipasang
label kuning di gelang
(3) Apakah perawat
menjelaskan cara
mencegah jatuh kepada
Bapak/Ibu/Sdr ?
 B.WAWANCARA DENGAN PETUGAS

Hasil : 0 bila 5 px tdk dpt menjawab ,

5 bila 3 dari 5 px dpt menjawab,

10 bila 5 px dpt menjawab semua

N STD PETUG WAWANCARA HASIL FAKTA REKOMENDASI

O EP AS
0 5 10
1 SKP Prwt :
1 IRNA 1.Mohon Saudara jelaskan
IGD bagaimana SPO saat
IRJA memasang gelang pasien?
dr
Ptgs 2.Mohon dijelaskan Apa
Lab manfaat gelang pasien, dan
Ro kapan saat saudara
Gizi. menanyakan identitas
apotekd pasien?
ll
3.Identitas Apa yang
digunakan unt identifikasi?
2 SKP Prwt
2 Dr 1.Prwt/Dr diminta
memperagakan/mensimu
lasikan saat melaporkan
keadaan pasien kepada
konsulen/DPJP.

3 SKP Prwt 1.Prwt/dr/Farmasi Diminta

3 menunjukkan daftar obat
dr NORUM dan daftar
elektrolit konsentrat di RS.
Farmasi
s 2.Prwt/Dr/Farmasi Diminta
menjelaskan prosedur/SPO
ass kalau ada permintaan untuk
aptk menggunakan elektrolit
konsentrat

4 SKP Dr 1.Dr/prwt diminta

4 operato menjelaskan cara
r/ melaksanakan safe surgery
dr check list (sign in- time out-
anestesi sign out)
Prwt.
Ptg OK
 Dr 2.Sebagai dr operator hal
apa saja yg dijelaskan
kepada pasien sesudah
melakukan asesmen pre op?

3.Apa yang anda jelaskan

kepada pasien tentang
informed consent atau
persetujuan tindakan
kedokteran?

.
5 SKP Prwt 1.Mohon saudara Jelaskan &
5 Dr peragakan bagaimana
semuaP prosedur hand
tgs wash/handrub di RS?

2.Petugas terkaitDiminta
menjelaskan five moment
(5 saat) hand wash/rub
5 SKP prwt 1.Mohon dijelaskan
6 bagaimana cara asesmen
pasien dengan risiko jatuh di
RS?

2.Mohon dijelaskan upaya

upaya apa yang saudara
lakukan mencegah pasien
jatuh di RS?
3.OBSERVASI (PENGAMATAN) LINGKUNGAN
Hasil : 0 bila 5 px tdk dpt menjawab ,
5 bila 3 dari 5 px dpt menjawab,
10 bila 5 px dpt menjawab semua

N STD OBSERVASI HASIL FAKTA REKOMENDASI

O EP /PENGAMATAN
0 5 10
SKP Tata Cara Pemasangan
Sas I Gelang Identitas dan
Ketersediaan Gelang
Identitas di Ruang Perawatan

SKP Cara Pengisian Form SBAR

Sas.2

SKP Daftar Obat NORUM dan

Sas.3 Elektrolit Konsentrat di
Ruang perawatan (RI,
ICU,ICCU, IGD,Kamar
OK),dll.
SKP Pengisian Safety Surgical
Sas.4 Check List oleh Dr Bedah,
Dr Anestesi, Perawat
OK/IBS dan Perawat
Anestesi.

Pengisian penandaan lokasi

operasi di form dan di tubuh
pasien
SKP Ketersediaan fasilitas cuci
Sas.5 tangan secara memadai di
RS (Ruang perawatan,
Koridor RS, Tempat lain
sesuai standar PPI)

Ketersediaan alcohol base

hand rub di seluruh area RS
Hasil monitoring kualitas air
Hasil monitoring audit
kepatuhan & ketepatan HH
SKP Fasilitas sarana dan
Sas Prasarana pencegahan pasien
VI Risiko jatuh (Kursi Roda,
Lantai RI, Tempat tidur, dll
sesuai SPO)
Pengisian Form asessmen
resiko jatuh di DRM

pengisian form pencegahan

jatuh di DRM

laporan IKP kejadian px

jatuh

observasi petugas saat

pemasangan label/penanda
resiko jatuh

observasi gelang yg dipakai

pasien,penanda resiko jatuh

Prented by Dr Jimmy