FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA

RUANG RAWAT: TANGGAL DIRAWAT:

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial :_____________________ (L/P) Tanggal Pengkajian :_________________
Umur :_____________________ No. RM :_________________
Informan :_____________________
II. ALASAN MASUK

_______________________________________________________________________________________
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? (___) Ya (___) Tidak
2. Pengobatan sebelumnya (___) Berhasil, (___), Kurang Berhasil, (___) Tidak Berhasil
3. Pelaku/ Usia Korban/ Usia Saksi/ Usia
Aniaya fisik (___)(___)(___)(___)(___)(___)
Aniaya Seksual (___)(___)(___)(___)(___)(___)
Penolakan (___)(___)(___)(___)(___)(___)
Kekerasan dalam keluarga (___)(___)(___)(___)(___)(___)
Tindakan kriminal (___)(___)(___)(___)(___)(___)
Jelaskan No. 1, 2, 3 :________________________________________________________
_________________________________________________________

Masalah Keperawatan :_______________________________________________

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? (___) Ya (___) Tidak
Hubungan Keluarga Gejala Riwayat Pengobatan/ Perawatan
_________________ ______________ ______________________________
_________________ ______________ ______________________________

Masalah Keperawatan :_____________________________________________

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Masalah Keperawatan :_____________________________________________________

IV. FISIK

1. Tanda vital : TD:__________________ N:___________ P:__________ S:_________

2. Ukur : TB:__________________ BB:__________________
3. Keluhan fisik (___) Ya (___) Tidak
Jelaskan :_______________________________________________
 _______________________________________________
Masalah Keperawatan :_______________________________________________
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :

Jelaskan :_______________________________________________

Masalah Keperawatan :_______________________________________________

2. Konsep Diri :
a. Gambaran Diri :_______________________________________________

b. Identitas :_______________________________________________

c. Peran :_______________________________________________

d. Ideal Diri :_______________________________________________

e. Harga Diri :_______________________________________________

Masalah Keperawatan :_______________________________________________

3. Hubungan Sosial :
 a. Orang yang berarti :_______________________________________________

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat:__________________________

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:___________________________

Masalah Keperawatan :_______________________________________________

4. Spiritual :
a. Nilai dan Keyakinan :_______________________________________________

b. Kegiatan Ibadah :_______________________________________________

Masalah Keperawatan :_______________________________________________

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
(___) Tidak Rapi (___) Penggunaaan Pakaian Tidak Sesuai, (___) Cara berpakaian tidak sesuai
Jelaskan :_______________________________________________

Masalah Keperawatan :_______________________________________________

2. Pembicaraan
(___) Cepat (___) Keras (___) Gagap (___) Inkoheren
(___) Apatis (___) Lambat (___) Membisu (___) Tidak Mampu Memulai Pembicaraan
Jelaskan :_______________________________________________

Masalah Keperawatan :_______________________________________________

3. Aktivitas Motorik
(___) Lesu (___) Tegang (___) Gelisah (___) Agitasi
(___) Tik (___) Grimasen (___) Tremor (___) Kompulsif
Jelaskan :_______________________________________________

Masalah Keperawatan :_______________________________________________

4. Alam Perasaan
(___) Sedih (___) Ketakutan (___) Putus Asa (___) Khawatir
(___) Gembira berlebihan
Jelaskan :_______________________________________________

Masalah Keperawatan :_______________________________________________

5. Afek
(___) Datar (___) Tumpul (___) Labil (___) Tidak Sesuai
Jelaskan :_______________________________________________

Masalah Keperawatan :_______________________________________________

6. Interaksi Selama Wawancara
(___) Bermusuhan (___) Tidak Kooperatif (___) Mudah Tersinggung
(___) Kontak Mata Kurang (___) Defensif (___) Curiga
Jelaskan :_______________________________________________

Masalah Keperawatan :_______________________________________________

7. Persepsi
Halusinasi
(___) Pendengaran (___) Penglihatan (___) Perabaan (____) Pengecapan
(___) Penghidu
Jelaskan :_______________________________________________

Masalah Keperawatan :_______________________________________________

8. Proses Pikir
(___) Sirkumtansial (___) Tangensial (___) Gangguan Asosiasi
(___) Flight of Ideas (___) Blocking (___) Pengulangan Pembicaraan/ Perservarasi
Jelaskan :_______________________________________________

Masalah Keperawatan :_______________________________________________

9. Isi Pikir
 (___) Obsesi (___) Fobia (___) Hipokondria
(___) Depersonalisasi (___) Ide yang terkait (___) Pikiran Magis
Waham
(___) Agama (___) Somatik (___) Kebesaran (___) Curiga
(___) Nihilistik (___) Sisip Pikir (___) Siar Pikir (___) Kontrol Pikir
Jelaskan :_______________________________________________

Masalah Keperawatan :_______________________________________________

10. Tingkat Kesadaran
(___) Bingung (___) Sedasi (___) Stupor
Disorientasi
(___) Waktu (___) Tempat (___) Orang
Jelaskan :_______________________________________________

Masalah Keperawatan :_______________________________________________

11. Memori
(___) Gangguan daya ingat jangka panjang (___) Gangguan daya ingat jangka pendek
(___) Gangguan daya ingat saat ini (___) Konfabulasi
Jelaskan :_______________________________________________

Masalah Keperawatan :_______________________________________________

12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
(___) Mudah Beralih (___) Tidak mampu berkonsentrasi
(___) Tidak Mampu Berhitung Sederhana
Jelaskan :_______________________________________________

Masalah Keperawatan :_______________________________________________

13. Kemampuan Penilaian
(___) Gangguan Ringan (___) Gangguan Bermakna
Jelaskan :_______________________________________________

Masalah Keperawatan :_______________________________________________

14. Daya Tilik Diri
(___) Mengingkari penyakit yang diderita (___) Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan :_______________________________________________
 Masalah Keperawatan :_______________________________________________
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
(___) Bantuan Minimal (___) Bantuan Total
2. BAB/ BAK
(___) Bantuan Minimal (___) Bantuan Total
3. Mandi
(___) Bantuan Minimal (___) Bantuan Total
4. Berpakaian/ Berhias
(___) Bantuan Minimal (___) Bantuan Total
5. Istirahat dan Tidur
(___) Tidur siang, Lama :__________________s/d___________________________
(___) Tidur malam, Lama :__________________s/d___________________________
(___) Aktivitas sebelum/ sesudah tidur
6. Penggunaan Obat
(___) Bantuan Minimal (___) Bantuan Total
7. Pemeliharaan Kesehatan : Ya Tidak
Perawatan Lanjutan (___) (___)
Sistem Pendukung (___) (___)
8. Aktivitas di dalam tumah ; Ya Tidak
Mempersiapkan makanan (___) (___)
Menjaga kerapihan rumah (___) (___)
Mencuci pakaian (___) (___)
Pengaturan keuangan (___) (___)
9. Aktivitas di luar rumah : Ya Tidak
Belanja (___) (___)
Transportasi (___) (___)
Lain-lain (___) (___)
Jelaskan :_______________________________________________
Masalah Keperawatan :_______________________________________________
VIII. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
(___) Bicara dengan orang lain (___) Minum alkohol
(___) Mampu menyelesaikan masalah (___) Reaksi lambat/ berlebih
(___) Teknik relokasi (___) Bekerja berlebihan
(___) Aktivitas konstruktif (___) Menghindar
(___) Olahraga (___) Mencederai diri
(___) Lainnya (___) Lainnya
Jelaskan :_____________________________________________________

Masalah Keperawatan :_____________________________________________________

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
(___) Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan

_________________________________________________________________________
(___) Masalah dengan lingkungan, uraikan

_________________________________________________________________________
 (___) Masalah dengan pendidikan, uraikan

_________________________________________________________________________
(___) Masalah dengan pekerjaan, uraikan

_________________________________________________________________________
(___) Masalah dengan perumahan, uraikan

________________________________________________________________________
(___) Masalah dengan ekonomi, uraikan

_________________________________________________________________________
(___) Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan

_________________________________________________________________________
(___) Masalah lainnya, uraikan

_________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :_____________________________________________________
X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG:
(___) Penyakit Jiwa (___) Sistem Pendukung
(___) Faktor Presipitasi (___) Penyakit Fisik
(___) Koping (___) Obat-obatan
(___) Lainnya :_____________________________________________________
Masalah Keperawatan :_____________________________________________________
XI. ASPEK MEDIK
Diagnosa Medik :_____________________________________________________
_____________________________________________________
Terapi Medik :_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________
Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun
Mahasiswa

(Nama dan tanda tangan)

NIM :