SURAT PERYATAAN

Dengan ini, saya atasnama perangkat Desa Sukamulih, Kecamatan Sariwangi,

Nama : ....................................................................

NIP : ....................................................................

Jabatan : ....................................................................

Sehubungan dengan hasil pelaksanaan pengambilan data Sanitasi Dasar meliputi Ketersediaan
Sarana Air Bersih; Jamban Sehat; Saluran Pembuangan Air Limbah; dan Pengelolaan Sampah
Rumah Tangga di Kampung Nanggewer (RT 9 dan 10), setelah dilakukan penilaian lebih lanjut
atas cakupan dari masing-masing aspek Sanitasi Dasar tersebut, dapat diambil kesimpulan bahwa
perhatian lebih dari perangkat desa akan ditujukan pada aspek:

......................................................................................................................................................
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dijadikan salah satu tinjauan serta pertimbangan
dalam pelaksanaan intervensi lanjutan di Kampung Nanggewer, Desa Sukamulih, Kecamatan
Sariwangi, Kabupaten Tasikmalaya. Dan saya, selaku perwakilan perangkat desa, berkomitmen
untuk membantu keterlaksanaan intervensi tersebut.

Sukamulih, ..... Juni 2018

..............................................

..............................................

Tabel Poin Community Concern

Aspek SAB SPAL Jamban Sampah
Cakupan (%) 73,15 100,00 67,74 75,00 .............................................
Poin Community Concern
.............................................