BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. U
Umur : 58 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Lasmanan RT 03 RW 05 Panjang, Magelang
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMP
Status : Menikah
Suku : Jawa
Agama : Islam
Tanggal MRS : 5 Agustus 2016
No. Rekam medik : 140533

II. ANAMNESIS
1. Keluhan utama : Bengkak di seluruh tubuh
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RST Magelang dengan keluhan seluruh badan
dan anggota gerak membengkak. Keluhan ini mulai dirasakan sejak 2
bulan yang lalu. Sebelum membengkak, pasien merasa perutnya
semakin membesar yang kemudian dilanjutkan semakin hari badan
dan anggota gerak semakin membengkak. Pasien sudah berobat ke
dokterdan disarankan untuk mondok di rumah sakit tetapi pasien
menolak. Selain itu, pasien juga mengeluhkan badannya lemas dan
mudah lelah. Pasien juga mengeluh mual, nyeri ulu hati, dan sesak
napas sehingga ketika tidur harus diganjal bantal. Pasien menjelaskan
jika buang air kecilnya kurang lancar sejak 1 bulan terakhir. Rata-rata
BAK 3-4 kali dalam sehari dengan warna urin putih dan keruh. Buang
air besar seringkali sulit karena konsistensi keras. Pasien juga

1
 mengeluh nyeri pinggang satu minggu terakhir. Nyeri dirasakan
berganti-ganti disebelah kanan maupun kiri.

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat diabetes melitus : diakui sejak tahun 2010. Mulai pengobatan
sekitar 1 tahun terakhir dan rutin kontrol ke dokter
Riwayat hipertensi : diakui sejak 1 tahun terakhir dan rutin
kontrol ke dokter
Riwayat penyakit jantung: disangkal
Riwayat hepatitis : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi : diakui, pada ibu pasien
Riwayat diabetes melitus : diakui, pada ibu pasien
Riwayat penyakit ginjal : disangkal
Riwayat penyakit jantung: disangkal
Riwayat hepatitis : disangkal

5. Riwayat Sos-Ek
Kesan ekonomi pasien kurang mampu, menggunakan kartu indonesia
sehat sebagai asuransi

6. Riwayat Kebiasaan
Pasien mengkonsumsi jamu sejak 2 bulan terakhir. Pasien jarang
berolahraga, makan 3 kali dalam sehari, minum cukup

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan umum : tampak sakit sedang
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Berat badan : 59 kg

2
 4. Tinggi badan : 154 cm
5. BMI : 24,89 kg/m2
6. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 230/130 mmHg
b. Nadi : 85 x/menit
c. Pernafasan : 28 x/menit
d. Suhu badan : 36,7 ˚C

2. Pemeriksaan khusus
1. Kepala
a. Kesan umum
 Wajah : tampak kurang nyaman
 Rambut : Warna hitam, lurus, tidak mudah rontok.
 Kulit : warna putih, lembab, turgor kulit normal
b. Mata
 Bola mata : tidak terdapat eksoftalmus
 Konjungtiva : anemia +/+, perdarahan -/-
 Sklera : ikterus -/-
 Palpebra : oedema -/-
 Pupil : isokor 3 mm/ 3 mm, reflek cahaya +/+
 Lensa : katarak -/-
c. Telinga
 Bentuk : normal
 Lubang : normal
 Pendengaran : kesan dalam batas normal
 Perdarahan : tidak ada
d. Hidung
 Pernafasan cuping hidung tidak ada
 Tidak tampak adanya sekret atau perdarahan

3
 e. Mulut
 Bibir : kelainan kongenital (-), sianosis (-), stomatitis (-)
 Lidah : ukuran normal, tidak kotor, tidak tremor
 Gigi : karies (+)
 Mukosa : hiperemi (-)
f. Leher
 Deviasi trakea : -
 Kaku kuduk : -
 Tiroid : tidak ada pembesaran
 JVP : tidak ada peningkatan JVP
 KGB : tidak ada pembesaran

2. Thorak
 Bentuk simetris
 Tidak ada pelebaran ICS
 Pergerakan dinding thorak simetris
 COR :
 Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
 Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
 Perkusi : Redup batas jantung normal.
 Auskultasi : S1>S2 reguler, m (-) g (-)
 PULMO
 Pulmo anterior
o Inspeksi : simetris, ketertinggalan gerak (-/-), retraksi
(-/-), pergerakan otot bantu pernafasan (-/-)
o Palpasi : fremitus raba N/N, nyeri tekan (-), gerakan
dada simetris, tidak ada ketertinggalan gerak.
o Perkusi : hemithorax dextra et sinistra sonor
o Auskultasi : vesikuler (+/+), Rhonki (+/+) , Wheezing (-
/-)

4
  Pulmo posterior
o Inspeksi : nafas teratur, pergerakan simetris
o Palpasi : fremitus raba N/N, gerakan simetris
o Perkusi : sonor (+/+)
o Auskultasi : vesikuler (+/+), Rhonki (+/+), wheezing (-
/-)
3. Abdomen
 Inspeksi : cembung
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Palpasi : distended, nyeri tekan (+) di epigastrium dan
pinggang kanan dan kiri, Hepar dan Ren tidak teraba, undulasi (+)
 Perkusi : pekak sisi dan pekak alih (+), nyeri ketok
costovertebra (+/+)

4. Genetalia : dalam batas normal

5. Ekstremitas :
 Superior : Akral hangat (+/+), Pitting Oedema (+/+), CRT < 2 detik
 Inferior : Akral hangat (+/+), Pitting Oedema (+/+), CRT < 2 detik

IV. DAFTAR MASALAH

Anamnesis
1. Bengkak di seluruh badan
2. Lemas
3. Mudah lelah
4. Sesak napas
5. Mual
6. Nyeri ulu hati
7. BAK tidak lancar
8. Nyeri pinggang
9. Riwayat diabetes melitus
10. Riwayat hipertensi

5
 Pemeriksaan Fisik
11. Tekanan darah : 230/130 mmHg
12. Pernafasan : 28 x/menit
13. Conjunctiva anemis (+/+)
14. Ronkhi (+/+)
15. Undulasi (+), pekak sisi pekak alih (+)
16. Nyeri ketok costovertebra (+/+)
17. Pitting oedem (+/+)

V. HIPOTESIS
1. Gagal ginjal kronik
2. Anemia
3. Diabetes melitus
4. Hipertensi

VI. PLANNING
 Dx : Darah lengkap, SGPT-SGOT, ureum-kreatinin serum, kadar
glukosa darah, kadar elektrolit darah, EKG, Foto thorax, USG abdomen
 Tx :
1. Simptomatik
Inj. Ranitidin 3x1
Inj. Ketorolac 1 x 1 (prn)

2. Kausatif
Inj. Lasix (Furosemid) 2 x 1
P.O. Sucralfat Syr. 3x1
P.O. Bisoprolol 1 x 5 mg
P.O. Irbesartan 1 x 2 mg

3. Supportif
Inf. RL 10 tpm

6
 O2 NC 3 lpm

 Monitoring : Keadaan umum, tanda-tanda vital, efek dan ESO,

observasi nyeri ulu hati dan pinggang, hasil laboratorium darah
lengkap dan SGPT-SGOT, ureum-kreatinin serum, kadar elektrolit
darah, kadar glukosa darah.

 Edukasi :
 Posisi tidur dengan elevasi
 Mengurangi asupan air minum
 Mengurangi konsumsi asupan protein dan garam
 Mengurangi aktivitas fisik dengan membatasi tamu yang
berkunjung

VII. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium (5 Agustus 2016)
Parameter Hasil Nilai Rujukan
WBC 4,8 k/ul 4,0-12,0 k/ul
Lym# 2,1 k/ul 1,0-5,0 k/ul
Mid# 0,5 k/ul 0,1-1,0 k.ul
Gra# 2,3 k/ul 2,0-8,0 k/ul
Lym% 43,1% 25-50%
Mid% 9,6 % 2,0-10,0%
Gra% 47,3 % 50,0-80,0%
RBC 2,85 m/ul 4,00-6,20 m/ul
HGB 7,9 g/dl 11,0-17,0 g/dl
HCT 24,4 % 35,0-55,0%
MCV 85,6 fl 80,0-100,0 fl
MCH 27,7 pg 26,0-34,0 pg
MCHC 32,4 g/dl 31,0-35,5 g/dl

7
 RDW 13,9 % 10,0-16,0%
PLT 202 k/ul 150-400 k/ul
MPV 7,2 fl 7,0-11,0 fl
PCT 0,15 % 0,20-0,50%
PDW 14,9 % 10,0-18,0%

Kreatinin 3,3 0,900 – 1,300 mg/dl

Urea 75 17.00 – 43.00 mg/dl
Glucosa 106 70,00 -115.0 mg/dl
SGOT 16 0.000 -37.00 U/L
SGPT 12 0.000 - 41.00 U/L

2. EKG

VIII. RESUME

8
 Dari anamnesis didapatkan pasien memiliki keluhan badan dan anggota
gerak bengkak yang sudah dialami 2 bulan. Pasien mengeluh mudah
lelah, lemas, mual, nyeri ulu hati, dan nyeri pinggang. Keluhan lain
berupa buang air kecil yang tidak lancar sejak 1 bulan terakhir. Memiliki
riwayat DM sejak 2010, baru mulai pengobatan satu tahun terakhir.
Memiliki riwayat hipertensi satu tahun terakhir. Ibu pasien memiliki
penyakit DM dan hipertensi.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan TD: 230/130 mmHg, N: 85 x/menit,
RR: 28 x/menit, Suhu: 36,7 ˚C. Pemeriksaan umum didapatkan pasien
tampak sakit sedang. Terdapat conjunctiva anemis (+/+) dan ronkhi
(+/+) pada pemeriksaan paru-paru. Pemeriksaan abdomen didapatkan
nyeri tekan pada regio epigatrium dan pinggang kanan maupun kiri.
Nyeri ketok costovertebra kanan dan kiri (+/+). Pitting Oedem pada
keempat ekstremitas.

IX. DIAGNOSIS
1. Gagal ginjal kronik
2. Anemia
3. Diabetes melitus
4. Hipertensi

X. PENATALAKSANAAN
1. Simptomatik
Inj. Ranitidin 3x1
Inj. Ketorolac 1 x 1 (prn)

2. Kausatif
Inj. Lasix (Furosemid) 2x1
P.O. Sucralfat Syr. 3x1
P.O. Bisoprolol 1 x 5 mg
P.O.Irbesartan 1 x 2 mg

9
 3. Supportif
Inf. RL 10 tpm
O2 NC 3 lpm

XI. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam

10