LAPORAN KASUS

Asuhan Keperawatan pada An. A dengan Penyakit Limfoma Maligna Hodgkin di

Ruang Perawatan Lontara 4 Atas Depan RS Wahidin Sudirohusodo Tahun 2018

Nama Mahasiswa : Ika Julianty. A

Nim : R014172016

CI LAHAN CI INSTITUSI

[ ] [ ]

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2018
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI..............................................................................................................................i
A. PENGKAJIAN..................................................................................................................1
B. ANALISA DATA DAN RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA.........14
C. INTERVENSI KEPERAWATAN (NOC DAN NIC)....................................................15
D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN.............................................19

i
A. Pengkajian
1. Biodata
a. Identitas Klien :
1) Nama/Nama Panggilan : An. A
2) Tgl Lahir / Usia : 28/12/2012/ 5 tahun, 6 bulan, 0 hari
3) Jenis Kelamin : Laki-Laki
4) A g a m a : Islam
5) Pendidikan : Belum sekolah
6) Alamat : Maros
7) Tgl. Masuk : 28/06/2018
8) Tgl. Pengkajian : 03/07/2018
9) Diagnosa Medis : Limfoma Maligna Hodgkin
10) Rencana Therapi : Opname

b. Identitas Orang Tua

1) Ayah
a) Nama : Tn. A
b) Usia : 36 Tahun
c) Pendidikan : SMA
d) Pekerjaan : Wiraswasta
e) A g a m a : Islam
f) Alamat : Maros
2) Ibu
a) Nama : Ny. N
b) Usia : 34 Tahun
c) Pendidikan : SMA
d) Pekerjaan : IRT
e) A g a m a : Islam
f) Alamat : Maros

c. Identitas Saudara Kandung

No. Nama Usia Hubungan Status Kesehatan

- - - - -

2. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit

a. Keluhan utama saat pengkajian

Nyeri saat menggerakkan kepala

b. Keluhan masuk rumah sakit

1
 Anak masuk dari poliklinik dengan tujuan akan menjalani kemoterapi. Anak tidak
demam, tidak kejang, tidak sesak, tidak batuk, tidak ada mual dan muntah serta
orang tua klien mengatakan klien mengalami penurunan nafsu makan.

3. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat kesehatan sekarang

Saat ini tampak benjolan pada bagian leher kiri dan kanan klien. Anak juga
tampak gelisah saat tidur. Selain itu anak tampak tertutup dan selalu bersembunyi
dibalik ibunya. Orang tua klien mengatakan bahwa klien terkadang meringis jika
menggerakkan leher saat tertidur. Orang tua klien juga mengatakan klien
cenderung pemalu dan tidak pernah bergaul dengan orang lain dikarenakan orang
tua anak lain melarang untuk bermain dengannya.

b. Riwayat kesehatan lalu (khusus anak usia 0-5 tahun)

1) Prenatal Care

a) Pemeriksaan kehamilan : 2 kali

b) Keluhan selama hamil : tidak ada

c) Riwayat terapi obat : tidak ada

d) Kenaikan BB : > 10 kg

e) Imunisasi TT : tidak pernah

f) Golongan darah ibu : A Golongan darah ayah : A

2) Natal

a) Tempat melahirkan : Klinik

b) Lama dan jenis persalinan : Normal

c) Penolong persalinan : Bidan

d) Cara memudahkan persalinan : Tidak ada

e) Komplikasi waktu lahir : Robek perineum

3) Post natal

a) Kondisi Bayi : BB Lahir : 3,6 kg PB : 37 cm

b) Masalah bayi saat lahir : Tidak ada

4) Untuk semua usia

2
 a. Penyakit yang pernah dialami : Batuk, demam, diare

b. Kecelakaan yang dialami : tidak ada

c. Pernah alergi : tidak ada

d. Konsumsi obat-obatan bebas : obat penurun demam

e. Perkembangan anak disbanding saudaranya : (anak tunggal)

c. Riwayat kesehatan keluarga

1) Tidak ada anggota keluarga yang pernah menderita penyakit yang sama dengan
klien

2) Ibu klien mengatakan nenek klien mengalami hipertensi

3) Genogram

Keterangan :
Laki-laki
Perempuan
Anak (klien)
Tinggal serumah

4. Riwayat Imunisasi

No Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Reaksi Setelah Pemberian

1 BCG Umur 1 bulan Demam

2 DPT (I, II, III, IV) Umur 2, 3, 4 bulan Demam

Polio (I, II, III, Umur 1, 2, 3, 4, 9

3 Demam
IV,V) bulan.

4 Campak 9 Bulan Demam

5 Hepatitis 1 hari, 2 bulan-4 bulan Demam

5. Riwayat tumbuh kembang

3
 a. Pertumbuhan fisik

1) Berat badan : 13 kg

2) Tinggi badan : 95 cm

3) Tumbuh gigi : Usia 5 bulan

b. Perkembangan tiap tahap

Usia anak saat:

1) Berguling : 3 bulan

2) Duduk : 6 bulan

3) Merangkak : 6 bulan

4) Berdiri : > 1 tahun

5) Berjalan : > 1 tahun

6) Senyum :-

7) Bicara : 2 tahun

8) Berpakaian tanpa bantuan : 4 tahun

6. Riwayat nutrisi

a. Pemberian asi

1) Pertama kali disusui : saat lahir

2) Cara pemberian : setiap kali menangis

3) Lama pemberian : 1 tahun

b. Pemberian susu formula

1) Alasan pemberian :-

2) Jumlah pemberian : Setiap kali menangis

3) Cara pemberian : menggunakan dot

c. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai saat ini

Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

0 – 4 bulan Asi 0-6 bulan dan dilanjutkan
sampai sekarang.

4 – 12 bulan Asi, Makanan pendamping Asi MP dimulai umur 6 bulan

4
 (bubur bayi)

Klien makan makanan seperti

Saat ini biasa yaitu nasi, sayur, lauk pauk Usia > 1 tahun - sekarang
dank lien juga meminum susu
formula

7. Riwayat psikososial

a. Anak tinggal di rumah sendiri

b. Lingkungan anak berada di setengah kota

c. Rumah klien dekat sekolah

d. Tidak ada tangga berbahaya dirumah dan anak punya ruang bermain

e. Hubungan anggota keluarga harmonis

f. Pengasuh anak adalah orang tua

Tambahan : Orang tua mengatakan anak jarang bermain dengan teman sebaya dan
lebih suka berdiam diri dirumah

8. Riwayat spiritual

a. Support system dalam keluarga

Orang tua klien selalu berdoa untuk kesembuhan anaknya dan selalu meyakinkan
anaknya bahwa penyakit yang dialami klien tidak berbahaya

b. Kegiatan keagamaan

Keluarga klien beragama islam dan taat beribadah

9. Reaksi hospitalisasi

a. Reaksi anak (usia pra sekolah)

Anak tidak menolak makan, anak tidak sering bertanya, anak tidak menangis dan
anak kurang koooperatif pada tugas kesehatan

b. Reaksi orang tua

5
 Orang tua merasa takut, cemas, sedih, namun orang tua mengatakan tidak sampai
frustasi

10. Aktivitas sehari-hari

a. Nutrisi

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Selera makan Baik Menurun
Nasi, sayur, ikan, dan Nasi/ bubur, sayur, ikan,
Menu Makanan
telur telur,
Frekuensi makan 3 kali sehari 3 kali sehari

Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada

Pembatasan pola
Tidak ada Tidak ada
makan
Cara makan Makan sendiri Makan sendiri

Ritual saat makan Tidak ada Tidak ada

b. Cairan

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Jenis minuman Air putih, teh, susu Air putih, teh, susu

Frekuensi minum Sekitar 3 gelas per hari Sekitar 2 gelas per hari

Kebutuhan cairan Saat haus Saat haus

Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada

Menggunakan gelas dan Menggunakan gelas dan
Cara pemenuhan
dot dot

c. Eliminasi BAB dan BAK

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

BAB
 Tempat Popok Popok
pembuangan
 Frekuensi 1 kali sehari 1 kali sehari
 Konsistensi Lembek Lembek

6
 Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
 Kesulitan Tidak ada Tidak ada
 Obat pencahar Tidak ada Tidak ada
BAK
 Tempat Di popok Di popok
pembuangnan
 Frekuensi 3-4 kali sehari 3-4 kali sehari
 Warna dan bau Kuning dan pesing Kuning dan pesing
 Volume Tidak teukur Tidak teukur
 Kesulitan Tidak ada Tidak ada

d. Istirahat Tidur

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Jam tidur
 Siang 13.00-16.00 14.00-15.00
 Malam 22.00-06.00 00.00- 08.00
Pola tidur Teratur Tidak teratur
Kebiasaan sebelum
Tidak ada Bermain smartphone
tidur
Ada akibat nyeri pada
Kesulitan tidur Tidak ada
leher

e. Olahraga

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Program olahraga - -

Jenis dan frekuensi - -

Kondisi setelah
- -
olahraga

f. Personal Hygiene

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Mandi
 Cara Dimandikan Dimandikan
 Frekuensi 2 kali sehari 2 kali sehari

7
 Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
 Alat mandi Sabun mandi Sabun mandi

Cuci Rambut
 Frekuensi 3 kali seminggu 1 kali seminggu
 Cara dimandikan dimandikan
Gunting kuku
 Frekuensi Dua minggu sekali Dua minggu sekali
 Cara Dipotongkan Dipotongkan
Gosok gigi
 Frekuensi Setiap mandi Setiap mandi
 Cara Dibantu Dibantu

g. Aktifitas/mobilitas fisik

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Kegiatan sehari-hari
Pengaturan jadwal
harian
Penggunaan alat
bantu aktivitas
Kesulitan pergerakan
tubuh
Bermain dirumah Bermain dirumah
- -
- -
Sulit menggerakkan
Tidak sulit
leher

h. Rekreasi

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Perasaan saat sekolah - -

Waktu luang Bermain diluar rumah Bermain dirumah

Perasaan setelah
senang senang
rekreasi
Kegiatan hari libur Cenderung dirumah Cenderung dirumah

11. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum klien

Klien tampak lemah dan tampak susah menggerakkan lehernya

b. Tanda-tanda vital

1) Suhu : 36oC

8
 2) Nadi : 90 kali/menit

3) Respirasi : 30 kali/menit

4) Tekanan darah : 85/55 mmHg

c. Antropometri

1) Tinggi badan : 95 cm

2) Berat badan : 13 kg

3) Lingkar lengan atas : 14,3 cm

4) Lingkar kepala : 53,5 cm

5) Lingkar dada : 55,5 cm

6) Lingkar perut : 58 cm

7) Skin fold :-

8) Status Gizi :-

Tambahan : orang tua klien mengatakan klien mengalami penurunan berat badan
sejak sakit

d. Sistem pernapasan

1) Hidung simetris dan tidak ada cuping hidung, sekret, polip, serta epistaksis.

2) Terdapat pembesaran kelenjar di bagian leher dekstra dan sinistra

3) Bentuk dada normal dan gerakan dada simetris tanpa penggunaan otot bantu
pernapasan

4) Suara nafas vesikuler dan tidak terdapat clubbig finger.

e. Sistem kardiovaskuler

1) Konjungtiva tidak anemis, bibir pucat,

2) Ukuran jantung normal

3) Bunyi jantung S1 dan S2 terdengar normal

4) CRT < 2 detik

f. Sistem pencernaan

1) Sklera normal dan bibir tampak agak kering

9
 2) Mulut normal dan kemampuan menelan baik

3) Perut tidak kembung dan tidak ada nyeri tekan. Peristaltik normal (10
kali/menit)

4) Tidak teraba pembesaran hati, ginjal, dan lien

5) Anus normal

g. Sistem indra

1) Mata

a) Kelopak mata, bulu mata, dan alis normal

b) Pemeriksaan visus tidak dilakukan

c) Lapang pandang dalam kesan normal

2) Hidung

a) Penciuman baik, tidak ada perih dihidung, trauma dan mimisan juga tidak
ada

b) Tidak ada sekret

3) Telinga

a) Keadaan daun telinga simetris dan normal

b) Orang tua mengatakan fungsi pendengaran menurun

h. Sistem saraf

1) Status mental: orientasi baik

2) Kesadaran : GCS 15 (E4M6V5)

3) Fungsi pendengaran menurun

4) Fungsi motorik dan sensorik normal

5) Fungsi cerebellum: keseimbangan baik

6) Pemeriksaan refleks bisep, trisep, patella, dan Babinski tidak dilakukan

7) Pemeriksaan iritasi meningen tidak dilakukan

i. Sistem muskuloskeletal

1) Ukuran kepala lebih besar dari normal dan gerakan terbatas

10
 2) Vertebrae: tidak ada kelainan

3) Pelvis: gaya jalan normal, gerakan ROM aktif

4) Lutut, kaki, dan tangan simetris serta tidak ada hambatan pergerakan

j. Sistem integumen

1) Rambut berwarna hitam dan tidak mudah dicabut

2) Kulit berwarna sawo matang, teraba hangat dan tidak ditemukan luka

3) Kuku normal

4) Tampak luka pada leher bagian kiri dan kanan yang berbatas tegas, padat, dan
disertai adanya pus dan bau.

5) Terdapat luka post operasi pada leher bagian kiri

k. Sistem endokrin

1) Kelenjar thyroid tidak teraba pembesaran

2) Tidak ada sekresi urin berlebih

3) Tidak ada keringat berlebih dan suhu tubuh stabil

4) Tidak ada riwayat bekas air seni di kelilingi semut

l. Sistem perkemihan

1) Edema palpebral, moon face, dan edema anasarka tidak ada

2) Tidak teraba distensi kandung kemih

3) Tidak ada riwayat dysuria, nokturia, dan kencing batu

m. Sistem reproduksi

Tidak dikaji

n. Sistem imun

1) Tidak ada riwayat alergi

2) Klien pernah mengalami demam, batuk, dan pilek

12. Pemeriksaan tingkat perkembangan

Menggunakan pengkajian DDST

11
 a. Motorik kasar normal

b. Motorik halus normal

c. Bahasa normal

d. Psikososial (masih belum mampu menggosok gigi dan menyiapkan makanan

sendiri, serta belum mampu menyebut nama teman)

13. Tes diagnostik

a. Pemeriksaan Echocardiography (5 Juli 2018) : Fungsi sistolik LV dan RV baik

b. Pemeriksaan Patologi Anatomi (5 Juli 2018) :

1) Malignant tumor

2) Hodgkin lymphoma

3) Metastatic embryonal rhabdomyosarcoma

4) Metastatic undifferentiated carcinoma

c. Pemeriksaan laboratorium (29 Juni 2018) :

Pemeriksaan Hasil Kesan

HGB 9,5 Anemia
PLT 522 Trombositosis

14. Terapi saat ini

a. Perlyn 30mg/24 Jam/Oral

b. Cefixime 65 mg/24 Jam/Oral

c. Dextrosa 12 tetes/menit

15. Pengkajian tambahan

Pengkajian nyeri anak usia 5 tahun dengan menggunakan FLACC

Kriteria Penilaian Skor

Sesekali meringis atau
mengerutkan kening,
Face 1
menarik diri, dan tidak
tertarik
Legs Posisi normal atau santai 0
Berbaring tenang, posisi
Activity normal, bergerak dengan 0
mudah
Cry Mengerang atau merintih, 1

12
 sesekali mengeluh
Sesekali diyakinkan
dengan sentuhan, pelukan,
Consolability 1
atau diajak berbicara,
dialihkan
Total 3 (Nyeri ringan)

13
B. ANALISA DATA DAN RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA
ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

No. RM : 773881

Inisial Pasien : An. A

No. Data Fokus Masalah

1. DS : Nyeri akut b/d agen cedera biologis
 Orang tua klien mengatakan klien terkadang mengeluh kesakitan

DO :
 Klien tampak meringis jika menggerakkan lehernya
 Nyeri ringan skala 3 (FLACC)
 Hasil pemeriksaan patologi anatomi ditemukan:
- Malignant tumor
- Hodgkin lymphoma
- Metastatic embryonal rhabdomyosarcoma
- Metastatic undifferentiated carcinoma
 TD: 85/55 mmHg
S : 36oC
N : 90 kali/menit
P: 30 kali/menit
2. DS : Gangguan pola tidur b/d nyeri
 Orang tua klien mengatakan klien sering terbangun tengah malam dan menangis

DO :
 Klien kesulitan untuk tertidur (perubahan jam tidur)
 Perubahan pola tidur (terbangun tengah malam)
 Klien tampak meringis dan terbangun jika leher klien bergerak

14
 3. Faktor risiko Risiko Infeksi
 Terdapat luka post op dibagian leher kiri
 Terdapat luka dibagian leher kiri dan kanan
 Terdapat pus dan bau pada luka klien
 Kurang pengetahuan untuk menghindari pajanan

C. INTERVENSI KEPERAWATAN (NOC DAN NIC)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No. RM : 773881

Inisial Pasien : An. A

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan/ Sasaran Intervensi

(Nanda) (NOC) (NIC)
1. Nyeri akut b/d agen cedera Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nyeri
fisik selama 2x24 jam diharapkan : 1) Melakukan pengkajian komprehensif yang meliputi
karakteristik, onset, durasi, frekuensi, kualitas,
DS : Tingkat nyeri intensitas, dan faktor pencetus
 Orang tua klien 1. Tidak ada nyeri yang di laporkan 2) Observasi adanya petunjuk non verbal mengenai
mengatakan klien 2. Ekspresi wajah baik nyeri
terkadang mengeluh 3. Tidak mengerang dan menangis 3) Bantu klien mendapatkan posisi nyaman
kesakitan 4. Tidak ada keringat yang berlebihan 4) Kolaborasi pemberian analgesik
5. Tidak kehilangan nafsu makan 5) Evaluasi keefektifan dari tindakan pengontrolan
DO : 6. TTV dalam batas normal nyei yang dipakain selama pengkajian nyeri
 Klien tampak meringis jika dilakukan
menggerakkan lehernya
 Nyeri ringan skala 3 Pengalihan
1) Gunakan teknik distraksi seperti terapi bermain

15
 (FLACC) 2) Gunakan teknik pengalihan yang sesuai dengan usia
 Hasil pemeriksaan patologi klien
anatomi ditemukan: 3) Ajarkan dan anjurkan keluarga untuk sering
- Malignant tumor menggunakan teknik pengalihan
- Hodgkin lymphoma
- Metastatic embryonal
rhabdomyosarcoma
- Metastatic
undifferentiated
carcinoma
 TD: 85/55 mmHg
S : 36oC
N : 90 kali/menit
P: 30 kali/menit
2. Gangguan pola tidur b/d nyeri Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nyeri
selama 2×24 jam perawatan diri pasien 1) Melakukan pengkajian komprehensif yang meliputi
DS : terpenuhi, dengan kriteria hasil: karakteristik, onset, durasi, frekuensi, kualitas,
- Orang tua klien intensitas, dan faktor pencetus
mengatakan klien sering 2) Observasi adanya petunjuk non verbal mengenai
terbangun tengah malam nyeri
dan menangis Tidur 3) Bantu klien mendapatkan posisi nyaman
1. Jam tidur yang 4) Kolaborasi pemberian analgesik
DO : diobservasi tidak terganggu 5) Evaluasi keefektifan dari tindakan pengontrolan
- Klien kesulitan untuk 2. Klien melaporkan pola nyei yang dipakain selama pengkajian nyeri
tertidur (perubahan jam tidur tidak terganggu dilakukan
tidur) 3. Klien melaporkan
- Perubahan pola tidur kualitas tidur baik Pengaturan posisi
(terbangun tengah malam) 4. Klien melaporkan 1) Imobilisasi atau topang bagian tubuh yang
- Klien tampak meringis merasa segar setelah tidur terganggu dengan tepat
dan terbangun jika leher 5. Klien melaporkan tidak 2) Jangan berikan tekanan pada bagian tubuh yang
klien bergerak kesulitan memulai tidur terganggu
3) Pertahankan posisi yang tepat saat mengatur posisi

16
 pasien
4) Pertahankan kesejajaran tubuh yang tepat
5) Minimalkan pergerakan secara tiba-tiba untuk
mencegah timbulnya nyeri. Lakukan perubahan
posisi secara perlahan dan evaluasi respon pasien
ketikan melakukan pengaturan posisi.

Manajemen lingkungan
a. Ciptakan lingkungan yang tenang dan mendukung
b. Sediakan lingkungan yang aman dan bersih
c. Pertimbangkan sumber-sumber ketidaknyamanan
seperti balutan yang lembab, posisi selang, balutan
yang tertekan, sprei kusut, maupun lingkungan yang
mengganggu
d. Sesuaikan suhu lingkungan yang dapat
meningkatkan kenyamanan bagi individu
e. Sesuaikan pencahayaan sesuai kebutuhan klien
f. Berikan klien posisi yang nyaman

3. Risiko Infeksi Setelah dilakukan perawatan, diagnosa Kontrol infeksi

dapat teratasi dengan kriteria: a. Ganti peralatan perawatan per pasien sesuai protokol
Faktor risiko institusi
 Terdapat luka post op Penyembuhan luka primer b. Ajarkan cara cuci tangan yang tepat kepada klien
dibagian leher kiri a. Drainase purulen tidak ada maupun keluarga klien
 Terdapat luka dibagian b. Drainase serosa tidak ada c. Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan sebelum
leher kiri dan kanan c. Drainase sannguinis tidak ada dan sesudah mengunjungi klien
 Terdapat pus dan bau pada d. Draniase serosanguinis tidak ada d. Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan
luka klien e. Eritema kulit disekitarnya tidak ada perawatan klien
 Kurang pengetahuan f. Lebam di kulit sekitarnya tidak ada e. Lakukan tindakan-tindakan pencegahan yang bersifat
untuk menghindari g. Periwound edema tidak ada universal
pajanan h. Peningkatan suhu kulit tidak ada f. Gunakan sarung tangan sesuai dengan kebijakan
i. Bau luka busuk tidak ada universal

17
g. Gunakan sarung tangan steril dengan tepat
h. Bersihkan kulit klien dengan agen antibakteri yang
sesuai
i. pastikan teknik perawatan luka yang tepat
j. tingkatkan intake nutrisi yang tepat
k. kolaborasi pemberian terapi antibiotik yang sesuai
l. ajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda dan
gejala infeksi dan kapan harus melaporkannya pada
tim kesehatan
m. ajarkan pasien dan keluarga mengenai tindakan
menghindari infeksi

18
D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

CATATAN PERKEMBANGAN DAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Inisial Pasien : An. A

Diagnosa Medis : Limfoma Maligna Hodgkin

Ruang rawat : Ruang Perawatan Lontara IV Atas Depan

Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis

Hari/
Implementasi Evaluasi
Tanggal
Senin2 Juli Pukul 17.00 Pukul 21.00
2018  Membina hubungan saling percaya kepada An.
13.00-21.00 A S:
(Hari  Melakukan pengkajian awal  Orang tua klien mengatakan klien terkadang mengeluh kesakitan
Pertama)  Melakukan pengkajian nyeri menggunakan
FLACC (nyeri skala 3 : nyeri ringan) O:
 Klien terkadangmenunjukkan ekspresi meringis
 Pernapasan meningkat

Pukul 18.00 A : Nyeri akut belum teratasi

 mengukur TTV
Hasil : TD: 85/55 mmHg, P: 30 kali/menit, N: P :
90 kali/menit, S: 36oC  Monitor TTV
 Monitor nyeri secara komprehensif
Pukul 19.00  Menggunakan teknik pengalihan seperti bermain
 Melakukan teknik pengalihan (mengajak anak

19
 bermain)

Selasa/3 Juli Pukul 17.00 Pukul 21.00

2018  Melakukan pengkajian nyeri menggunakan
13.00-21.00 FLACC (nyeri skala 3 : nyeri ringan) S:
(Hari Kedua)  Orang tua klien mengatakan klien terkadang mengeluh kesakitan

O:
Pukul 18.00  Klien terkadang menunjukkan ekspresi meringis
 mengukur TTV  TTV dalam batas normal
Hasil : TD: 80/55 mmHg, P: 28 kali/menit, N:
94 kali/menit, S: 36,5oC A : Nyeri akut belum teratasi

P:
Pukul 19.00  Monitor TTV
 Melakukan teknik pengalihan (mengajak anak  Monitor nyeri secara komprehensif
bermain)  Menganjurkan keluarga menggunakan teknik pengalihan
 Menganjurkan keluarga menggunakan teknik
pengalihan
Rabu/4 Juli Pukul 21.00 Pukul 08.00
2018  Melakukan pengkajian nyeri menggunakan
20.00-08.00 FLACC (nyeri skala 2 : nyeri ringan) S:
(Hari Ketiga)  Orang tua klien mengatakan klien terkadang mengeluh kesakitan
Pukul 06.00
 mengukur TTV O:
Hasil : TD: 85/55 mmHg, P: 28 kali/menit, N:  Klien terkadang menunjukkan ekspresi meringis
92 kali/menit, S: 36,3oC  TTV dalam batas normal

20
 Pukul 19.00 A : Nyeri akut belum teratasi
 Melakukan teknik pengalihan (mengajak anak
bermain) P:
 Menganjurkan keluarga menggunakan teknik  Monitor TTV
pengalihan  Monitor nyeri secara komprehensif
 Mengevaluasi efektivitas penggunaan teknik pengalihan

Diagnosa Keperawatan : Gangguan pola tidur b/d nyeri

Hari/
Implementasi Evaluasi
Tanggal
Senin/2 Juli Pukul 17.00 Pukul 21.00
2018  Membina hubungan saling percaya kepada An.
13.00-21.00 A S:
(Hari  Melakukan pengkajian awal  Orang tua klien mengatakan klien sering terbangun tengah
Pertama) Hasil: orang tua klien mengatakan klien malam dan menangis
semalam selalu terbangun O:
 Perubahan pola tidur
Pukul 20.00  Klien tampak meringis dan terbangun jika leher klien bergerak
 Mengajarkan orang tua memberikan posisi
yang nyaman A : Gangguan pola tidur belum teratasi

P:
 Menganjurkan orang tua memberikan posisi yang nyaman
 Menciptakan lingkungan yang nyaman
 Mengkaji pola tidur

Selasa/3 Juli Pukul 17.00 Pukul 21.00

2018  Melakukan pengkajian pola tidur
13.00-21.00 Hasil: orang tua klien mengatakan klien S :

21
(Hari Kedua) semalam terbangun  Orang tua klien mengatakan klien sering terbangun tengah
Pukul 20.00 malam dan menangis
 Menganjurkan orang tua memberikan posisi O:
yang nyaman  Pola tidur klien terganggu
 Menciptakan lingkungan yang nyaman  Klien tampak meringis dan terbangun jika leher klien bergerak

A : Gangguan pola tidur belum teratasi

P:
 Menciptakan lingkungan yang nyaman
 Mengkaji pola tidur

Rabu/4 Juli Pukul 23.00 Pukul 21.00

2018  Mengobservasi pola tidur klien
20.00-08.00 Hasil: klien tampak gelisah S:
(Hari Kedua)  Menciptakan lingkungan yang nyaman  Orang tua klien mengatakan klien sudah tidak terlalu sering
terbangun
O:
 Pola tidur klien terganggu

A : Gangguan pola tidur belum teratasi

P:
 Menciptakan lingkungan yang nyaman
 Mengkaji pola tidur

22
Diagnosa Keperawatan : Risiko Infeksi
Hari/
Implementasi Evaluasi
Tanggal
Senin/2 Juli Pukul 17.00 Pukul 21.00
2018  Membina hubungan saling percaya kepada An.
13.00-21.00 A S:
(Hari  Melakukan pengkajian awal  Orang tua klien mengatakan klien memiliki luka bekas operasi di
Pertama) Hasil: Terdapat luka di bagian leher kiri dan leher bagian kiri
kanan klien, orang tua klien kurang O:
mengetahui cara menghindari pajanan  Luka memiliki pus dan berbau

A : Risiko infeksi belum teratsi

P:
 Mengkaji karakteristik luka
 Melakukan perawatan luka

Selasa/3 Juli Pukul 17.00 Pukul 21.00

2018  Mengkaji karakteristik luka
13.00-21.00 Hasil: luka klien memiliki pus S:
(Hari Kedua)  Orang tua klien mengatakan klien memiliki luka bekas operasi di
leher bagian kiri
O:
 Luka memiliki pus dan berbau

A : Risiko infeksi belum teratsi

P:
 Mengkaji karakteristik luka
 Melakukan perawatan luka

23
 Rabu/4 Juli Pukul 07.00 Pukul 08.00
2018  Mengkaji karakteristik luka
20.00-08.00 Hasil: luka klien memiliki pus S:
(Hari Kedua)  Orang tua klien mengatakan klien memiliki luka bekas operasi di
leher bagian kiri
O:
 Luka memiliki pus dan berbau

A : Risiko infeksi belum teratsi

P:
 Melakukan perawatan luka

24
25