Anda di halaman 1dari 22

1.

KEPERAWATAN PERIOPERATIF
1.1 Definisi
Keperawatan perioperatif adalah merupakan istilah yang digunakan untuk
menggambarkan keragaman fungsi keperawatan yang berkaitan dengan
pengalaman pembedahan pasien. Istilah perioperatif adalah suatu istilah
gabungan yang mencakup tiga tahap dalam suatu proses pembedahan yaitu
tahap pra operasi, tahap intra operasi dan pasca operasi. Masing-masing tahap
mencakup aktivitas atau intervensi keperawatan dan dukungan dari tim
kesehatan lain sebagai satu tim dalam pelayanan pembedahan (Majid, 2011).
Keperawatan Perioperatif adalah suatu proses atau rangkaian kegiatan pada
praktik keperawatan di kamar bedah yang langsung diberikan pasien, dengan
menggunakan metodelogi proses keperawatan. Keperawatan periopertif
berpedoman pada standar keperawatan dilandasi oleh etika keperawatan dalam
lingkup tanggung jawab keperawatan. Perawat yang bekerja di kamar operasi
harus memiliki kompentensi dalam memberikan asuhan keperawatan perioperatif
(HIPKABI, 2012).

Tahap – Tahap Keperawatan Perioperatif


Ada beberapa tahapan dalam keperawatan perioperatif dan keberhasilan
dari suatu pembedahan tergantung dari setiap tahapan tersebut. Masing-masing
tahapan dimulai pada waktu tertentu dan berakhir pada waktu tertentu pula.
Adapun tahap-tahap keperawatan periopertif adalah (Hamlin, 2009).
a. Tahap pra operasi.
Tahap ini merupakan tahap awal dari keperawatan periopertif. Kesuksesan
tindakan pembedahan secara keseluruhan sangat tergantung pada tahap ini,
kesalahan yyang dilakukan pada tahap ini akan berakibat fatal pada tahap
berikutnya. Bagi perawat perioperatif tahap ini di mulai pada saat pasien
diserah-terimakan dikamar operasi dan berakhir pada saat pasien
dipindahkan ke meja operasi.
b. Tahap intra operasi.
Tahap ini dimulai setelah pasien dipindahkan ke meja operasi dan berakhir
ketika pasien dipindahkan ke ruang pemulihan. Aktivitas di ruang operasi
difokuskan untuk perbaikan, koreksi atau menghilangkan masalah-masalah
fisik yang mengganggu pasien tanpa mengenyampingkan psikologis pasien.
Diperlukan kerjasama yang sinergis antar anggota tim operasi yang
disesuaikan dengan peran dan tanggung jawab masing-masing. Salah satu
peran dan tanggung jawab perawat adalah dalam hal posisi pasien yang
aman untuk aktifitas pembedahan dan anestesi.
c. Tahap pasca operasi.
Keperawatan pasca operasi adalah tahap akhir dari keperawatan
perioperatif. Selama tahap ini proses keperawatan diarahkan pada upaya
untuk menstabilkan kondisi pasien. Bagi perawat perioperatif perawatan
pasca operasi di mulai sejak pasien dipindahkan ke ruang pemulihan sampai
diserah-terimakan kembali kepada perawat ruang rawat inap atau ruang
intensif.

1.2 Peran Perawat Perioperatif.


Perawat perioperatif sebagai anggota tim operasi, mempunyai peran dari
dari tahap pra operasi sampai pasca operasi. Secara garis besar maka peran
perawat perioperatif adalah:
a. Perawat Administratif.
Perawat administratif berperan dalam pengaturan manajemen penunjang
pelaksanaan pembedahan. Tanggung jawab dari perawat administratif dalam
kamar operasi diantaranya adalah perencanaan dan pengaturan staf,
manajemen penjadwalan pasien, manajemen perencanaan material dan
menajemen kinerja. Oleh karena tanggung jawab perawat administratif lebih
besar maka diperlukan perawat yang mempunyai pengalaman yang cukup di
bidang perawatan perioperatif. Kemampuan manajemen, perencanaan dan
kepemimpinan diperlukan oleh seorang perawat administratif di kamar operasi
(Muttaqin, 2009)
b. Perawat Instrumen.
Perawat instrumen adalah seorang tenaga perawat profesional yang
diberikan wewenang dan ditugaskan dalam pengelolaan alat atau instrumen
pembedahan selama tindakan dilakukan. Optimalisasi dari hasil pembedahan
akan sangat di dukung oleh peran perawat instrumen. Beberapa modalitas dan
konsep pengetahuan yang diperlukan perawat instrumen adalah cara persiapan
instrumen berdasarkan tindakan operasi, teknik penyerahan alat, fungsi
instrumen dan perlakuan jaringan (HIPKABI, 2012).
c. Perawat sirkuler.
Perawat sirkuler adalah perawat profesional yang diberi wewenang dan
tanggung jawab membantu kelancaran tindakan pembedahan. Peran perawat
dalam hal ini adalah penghubung antara area steril dan bagian kamar operasi
lainnya. Menjamin perlengkapan yang dibutuhkan oleh perawat instrumen
merupakan tugas lain dari perawat sirkuler (Majid, 2011).
d. Perawat Ruang pemulihan.
Menjaga kondisi pasien sampai pasien sadar penuh agar bisa dikirim
kembali ke ruang rawat inap adalah satu satu tugas perawat uang pemulihan.
Perawat yang bekerja di ruang pemulihan harus mempunyai keterampilan dan
pengetahuan tentang keperawatan gawat darurat karena kondisi pasien bisa
memburuk sewaktu-waktu pada tahap pasca operasi (muttaqin,2009).
e. Perawat Anestesi.
Mempunyai wewenang dan tanggung jawab dalam tim anestesi untuk
kelancaran pelaksanaan pembiusan adalah peran perawat anestesi. Seorang
perawat anestesi adalah perawat yang terlatih di bidang perawatan anestesi
yang telah mengikuti pelatihan keperawatan anestesi minimal selama satu tahun,
juga bisa diberikan wewenang dalam perawatan anestesi (Muttaqin, 2009).
Peran perawat anestesi mulai dari tahap pra operasi, intra operasi dan pasca
operasi. Pada tahap pra operasi, perawat anestesi berperan untuk melakukan
sign in bersama dengan dokter anestesi. Tahap intra operatif, perawat anestesi
bertanggung jawab terhadap kesiapan instrumen anestesi, manajemen pasien
termasuk posisi pasien yang aman bagi aktivitas anestesi dan efek yang
ditimbulkan dari anestesi. Kolaborasi dalam pemberian anestesi dan penanganan
komplikasi akibat anestesi antara dokter anestesi dan perawat anestesi, adalah
hal yang wajib dilakukan sebagai anggota tim dalam suatu operasi baik dalam
pemberian anestesi lokal, anestesi umum dan anestesi regional termasuk spinal
anestesi (Majid, 2011).

2. SUBARACHNOID BLOCK
2.1 Definisi
Spinal anestesi sering disebut dengan blok intratekal dan paling umum
dilakukan pada daerah antara vertebra lumbal 2-3 atau lumbal 3-4. (Mansjoer,
2010).Spinal anestesi adalah pemberian obat anestetik lokal dengan cara
menyuntikkan ke dalam ruang subarakhnoid. Teknik tersebut dinilai cukup efektif
dan mudah dikerjakan (Latief et al., 2008). Anestesi spinal adalah injeksi obat
anestesi lokal ke dalam ruang intratekal yang menghasilkan analgesia.
Pemberian obat lokal anestesi ke dalam ruang intratekal atau ruang subaraknoid
di regio lumbal antara vertebra L2-3, L3-4, L4-5 untuk menghasilkan onset
anestesi yang cepat dengan derajat keberhasilan yang tinggi. Walaupun teknik
ini sederhana, dengan adanya pengetahuan anatomi, efek fisiologi dari anestesi
spinal dan faktor-faktor yang mempengaruhi distribusi anestesi lokal diruang
intratekal serta komplikasi anestesi spinal akan mengoptimalkan keberhasilan
terjadinya blok anestesi spinal. (Peter Dunn, 2007).
Kelebihan utama teknik ini adalah kemudahan dalam tindakan, peralatan
yang minimal, memiliki efek minimal pada biokimia darah, menjaga level optimal
dari analisa gas darah, pasien tetap sadar selama operasi dan menjaga jalan
nafas, serta membutuhkan penanganan post operatif dan analgesia yang
minimal (Edlin, 2010). Spinal anestesi dilakukan di bawah lumbal 1 pada orang
dewasa dan lumbal 3 pada anak-anak dengan menghindari trauma pada medulla
spinalis (Morgan et al., 2005).

2.2 ANATOMI dan Fisiologi


Tulang belakang biasanya bentuk-bentuk ganda C, yang cembung
anterior di daerah leher dan lumbal. Unsur ligamen memberikan dukungan
struktural dan bersama-sama dengan otot pendukung membantu menjaga
bentuk yang unik. Secara ventral, corpus vertebra dan disk intervertebralis
terhubung dan didukung oleh ligamen longitudinal anterior dan posterior. Dorsal,
ligamentum flavum, ligamen interspinous, dan ligamentum supraspinata
memberikan tambahan stabilitas. Dengan menggunakan teknik median, jarum
melewati ketiga dorsal ligamen dan melalui ruang oval antara tulang lamina dan
proses spinosus vertebra yang berdekatan (Morgan et.al 2006) .Untuk mencapai
cairan cerebro spinal, maka jarum suntik akan menembus kulit, subkutis,
ligament supraspinosum, ligament interspinosum, ligament flavum, ruang
epidural, durameter, ruang subarahnoid. (Morgan et.al 2006).
2.3 INDIKASI
Spinal anestesi dipilih berdasarkan indikasi-indikasi tertentu. Berikut
indikasi penggunaan spinal anestesi (Latief dkk, 2008):
a. Indikasi
 Bedah ekstremitas bawah
 Bedah panggul
 Tlindakan sekitar rektum-perineum
 Bedah obstetri ginekologi
 Bedah urologi
 Bedah abdomen bawah
 Bedah abdomen atas dan pediatri (dikombinasikan dengan anestesi
umum ringan)
b. Kontra indikasi absolut
 Pasien menolak
 Infeksi pada tempat suntikan
 Hipovolemia berat; syok
 Koagulopati atau mendapat terapi antikoagulan
 Tekanan intrakranial meninggi
 Fasilitas resusitasi minimal
 Kurang pengalaman atau tanpa didampingi konsultan anestesia
c. Kontra indikasi relatif
 Infeksi sistemik (sepsis, bakteremi)
 Infeksi sekitar tempat suntikan
 Kelainan neurologis
 Kelainan psikis
 Bedah lama
 Penyakit jantung
 Hipovolemia ringan
 Nyeri punggung kroni

2.4 OBAT ANASTESI


Obat untuk spinal anestesi disebut juga obat anestesi lokal dalam
pelaksanaannya disiapkan lidokain 5% atau bupivakain 0,5%. Sifat bupivakain
yang hypobaric lebih ringan dibandingkan cairan serebrospinal menyebabkan
penyebarannya menjadi tidak dapat diperkirakan, Dalam dosis 3-4ml durasinya
mencapai 2-3 jam. Sedangkan bupivakain 0,5% hyperbaric pada penggunaan
daerah di bawah umbilikus lebih dapat diperkirakan penyebarannya sampai ke
thorakal-5 pada posisi supine. Pada dosis 2-3 ml obat bupivakain mempunyai
onset kerja yang cepat yaitu sekitar 30 detik dan durasi kerja mencapai 2-3 jam
(Keith, 2012). Dalam semua larutan obat hyperbaric hipotensi lebih sering terjadi
karena mempunyai efek blok level yang lebih tinggi, tetapi respon tubuh kadang-
kadang bersifat individual (Aitkenhead & Smith, 2007).

2.5 PROSEDUR PELAKSANAAN


Anestesi spinal menggunakan beberapa peralatan dalam aplikasinya,
seperti peralatan monitor, peralatan resusitasi, dan jarum spinal. Peralatan
monitor mencakup alat untuk pengawasan tekanan darah, nadi, oksimetri denyut
(pulse oximeter), dan EKG. Peralatan resusitasi sama seperti peralatan pada
anestesi umum. Sedangkan untuk jarum spinal terdapat dua jenis jarum spinal
berdasarkan ujungnya, yaitu jarum spinal dengan ujung tajam (ujung bambu
runcing, Quincke-Babcock) dan jarum spinal dengan ujung pensil (pencil point,
Whitecare) (Latief dkk., 2008),
Sedangkan obat anestesi yang sering digunakan pada teknik spinal
anestesi adalah Lidocain 1-5 % atau Bupivacaine 0,25-0,75 % (Latief et
al.,2001). Teknik anestesi spinal umumnya dilakukan langsung di atas meja
operasi tanpa dipindah lagi. Langkah-langkah anestesi spinal (Latief et al.,2008):
 Pasien diposisikan duduk atau tidur lateral dekubitus.
 Tentukan tempat tusukan misalnya L2-3, L3-4, atau L4-5 pada vertebra.
 Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua krista iliaka
dengan vertebra merupakan L4-5.
 Sterilkan daerah tusukan dengan betadine dan alkohol
 Cara tusukan dengan median atau paramedian. Tusukkan jarum spinal.
Setelah resistensi menghilang, mandrin jarum spinal dicabut dan keluar
LCS, pasang spuit berisi obat dan masukkan obat pelan-pelan (0,5
mL/detik) diselingi sedikit aspirasi, untuk memastikan posisi jarum tetap
baik.
2.6 KOMPLIKASI ANASTESI SAB
Komplikasi dini spinal anestesi dapat berupa:
1. Hipotensi.
Hipotensi seringkali terjadi dengan derajat yang bervariasi dan
bersifat individual. Ini dapat menjadi lebih berat pada pasien dengan
hipovolemik, biasanya terjadi pada menit ke 20 setelah injeksi obat
anestesi lokal. Derajat hipotensi berhubungan dengan kecepatan
masuknya obat anestesi lokal ke dalam ruang subarakhnoid dan
meluasnya blok simpatis pada pasien dengan penggunaan anestesi
spinal juga dapat terjadi kehilangan penglihatan pasca operasi (POVL).
Hipovolemia dapat menyebabkan depresi serius sistem kardiovaskuler
selama spinal anestesi karena pada hipovolemia tekanan darah
dipelihara dengan peningkatan simpatis yang menyebabkan
vasokonstriksi perifer. Merupakan kontraindikasi relati, spinal anestesi&
tetapi ika normovolemi dapat dicapai dengan penggantian volume cairan
maka spinal anestesi bisa dikerjakan. Pasien hamil sensitif terhadap
blokade simpatis dan hipotensi, hal ini karena obstruksi mekanis venous
return sehingga pasien hamil harus ditempatkan pada posisi miring lateral
segera setelah spinal anestesi untuk mencegah kompresi vena pada
pasien tua dengan hipovolemi dan iskemi jantung lebih sering terjadi
hipotensi dibanding dengan pasien muda. Obat lokal anestesi juga
berpengaruh terhadap derajat hipotensi. Tetrakain menyebabkan
hipotensi lebih berat dibanding bupivakain. Hal ini mungkin disebabkan
karena blokade simpatis tetrakain lebih besar dibanding bupivakain.
2. Blokade spinal tinggi/total
Blokade spinal total jarang terjadi jika dosis obat yang digunakan
sesuai dengan yang disarankan. Gejala yang dialami pasien dapat
berupa sesak napas dan sukar bernapas sebagai gejala utama. Apabila
blok semakin tinggi penderita menjadi apnea, kesadaran menurun disertai
hipotensi yang berat dan jika tidak ditolong akan terjadi henti jantung.
Sering disertai dengan mual, muntah, prepordial discomfort, dan gelisah.
3. Mual dan muntah
Hal ini terjadi karena hipotensi, disamping itu juga adanya aktifitas
parasimpatik yang menyebabkan peningkatan peristaltik usus, juga
karena tarikan nervus dan pleksus, khususnya N. Vagus, adanya empedu
dalam lambung oleh karena relaksasi pilorus dan sphincter duktus
biliverus, aktor psikologis, dan terakhir hipoksia.
4. Penurunan panas tubuh
Hipotermia terjadi karena sekresi katekolamin ditekan sehingga
produksi panas oleh metabolisme berkurang. Vasodilatasi pada anggota
tubuh bawah merupakan predisposisi terjadinya hipotermi.

Sedangkan komplikasi lanjut dari spinal anestesi adalah sebagai


berikut:
1. Post Dural Puncture Headache (PDPH)
PDPH ditandai dengan nyeri kepala yang hebat, pandangan kabur
dan diplopia, mual dan penurunan tekanan darah. Onset terjadinya
adalah 12-48 jam setelah prosedur spinal anestesi. PDPH terjadi karena
adanya kebocoran cairan cerebrospinalis akibat tindakan penusukan
jaringan spinal yang menyebabkan penurunan tekanan LCS, akibatnya
terjadi ketidakseimbangan pada volume LCS. Kondisi ini akan
menyebabkan tarikan pada struktur intrakranial yang sangat peka
terhadap nyeri yaitu pembuluh darah, saraf, falk serebri dan meninges,
dimana nyeri akan timbul setelah kehilangan LCS sekitar 20 ml. Nyeri
akan meningkat pada posisi tegak dan akan berkurang bila berbaring.
2. Nyeri Punggung (Backache)
Tusukan jarum yang mengenai kulit, otot dan ligamentum dapat
menyebabkan nyeri punggung, tetapi jarang terjadi pada spinal anestesi.
Nyeri ini tidak berbeda dengan nyeri yang menyertai anestesi umum,
biasanya bersifat ringan, sehingga analgetik post operatif biasanya bisa
menutup nyeri ini. Rasa sakit punggung setelah spinal anestesi sering
terjadi tiba-tiba dan sembuh dengan sendirinya setelah 48 jam atau
dengan terapi konservatif. Relaksasi otot yang berlebih pada posisi
litotomi dapat menyebabkan ketegangan ligamentum lumbal selama
spinal anestesi. Adakalanya spasme otot paraspinosus menjadi
penyebab.
3. Cauda Equina Syndrome
Terjadi ketika cauda equina terluka atau tertekan. Penyebabnya
adalah trauma dan toksisitas. Tanda-tandanya meliputi disfungsi
otonomis, perubahan pengosongan kandung kemih dan usus
besar, pengeluaran keringat yang abnormal, kontrol temperatur yang tidak
normal, dan kelemahan motorik. Ketika tidak terjadi injeksi yang traumatik
intraneural, diasumsikan bahwa obat yang diinjeksikan telah memasuki
LCS, bahan-bahan ini bisa menjadi kontaminan seperti detergen atau
antiseptik atau bahan pengawet yang berlebihan.
4. Meningitis
Masuknya bakteri pada ruang subarachnoid tidak mungkin terjadi
jika penanganan klinis dilakukan dengan baik. Meningitis aseptik mungkin
berhubungan dengan injeksi iritan kimia, tetapi jarang terjadi dengan
peralatan sekali pakai dan jumlah larutan anestesi murni lokal yang
memadai.
5. Retensi Urine
Blokade sakral menyebabkan atonia vesika urinaria sehingga
volume urin di vesika urinaria jadi lebih banyak. Blokade simpatik eferen
(T5-L1) menyebabkan kenaikan tonus sfinkter yang menghasilkan retensi
urine. Spinal anestesi menurunkan 5-10% filtrasi glomerulus, perubahan
ini sangat tampak pada pasien hipovolemia. Retensi post spinal anestesi
mungkin secara moderat diperpanjang karena S2 dan S3 berisi serabut-
serabut otonomik kecil dan paralisisnya lebih lama daripada serabut-
serabut yang lebih besar.
6. Spinal hematoma
Meski angka kejadiannya kecil, spinal hematom merupakan
bahaya besar bagi klinisi karena sering tidak mengetahui sampai terjadi
kelainan neurologis yang membahayakan. Hal ini terjadi akibat trauma
jarum spinal pada pembuluh darah di medula spinalis yang dapat terjadi
secara spontan atau ada hubungannya dengan kelainan neoplastik.
Hematom yang berkembang di kanalis spinalis dapat menyebabkan
penekanan medula spinalis yang menyebabkan iskemik neurologis dan
paraplegi. Tanda dan gejala tergantung pada level yang terkena,
umumnya meliputi mati rasa, kelemahan otot, kelainan BAB, kelainan
sfinkter kandung kemih dan jarang terjadi adalah sakit pinggang yang
berat. Faktor resiko abnormalitas medula spinalis berupa kerusakan
hemostasis, kateter spinal yang tidak tepat posisinya, kelainan vesikuler,
penusukan yang berulang-ulang ( Fettes dan Wildsmith, 2002).

3. Postoperative Nausea and Vomiting (PONV)


3.1 Definisi Postoperative Nausea and Vomiting (PONV)
PONV adalah mual dan/atau muntah yang terjadi dalam 24 jam
pertama setelah pembedahan. PONV terdiri dari 3 gejala utama yang dapat
timbul segera atau setelah operasi. Nausea/mual adalah sensasi subyektif
akan keinginan untuk muntah tanpa gerakan ekspulsif otot, jika berat akan
berhubungan dengan peningkatan sekresi kelenjar ludah, gangguan
vasomotor dan berkeringat. Vomiting atau muntah adalah keluarnya isi
lambung melalui mulut. Retching adalah keinginan untuk muntah yang tidak
produktif.

3.1.1 Definisi Mual


Nausea/mual adalah sensasi subyektif akan keinginan untuk
muntah tanpa gerakan ekspulsif otot, jika berat akan berhubungan
dengan peningkatan sekresi kelenjar ludah, gangguan vasomotor dan
berkeringat.

3.1.2 Penyebab Mual


Banyak penyebab yang dapat menimbulkan mual, sehingga mual
memiliki gejala yang tidak spesifik. Penyebab mual bisa diakibatkan
karena pusing, pingsan, stres, depresi, efek samping obat (3%) dan
awal kehamilan (morning sickness) (Metz, 2007 dalam Qudsi 2015).
Penyebab mual yang paling umum, antara lain : infeksi gastrointestinal
(37%) dan keracunan makanan. Onset mual dan muntah pada
keracunan makanan yaitu sekitar 1-6 jam setelah menkonsumsi
makanan yang terkontaminasi dan berlangsung selama 1-2 hari. Hal
ini dikarenakan adanya bakteri yang mengandung racun dalam
makanan. Beberapa penyebab mual dapat berpotensi ke arah yang
serius, diantaranya adalah : tekanan intrakranial sekunder untuk
trauma kepala atau stroke hemoragik, ketoasidosis diabetes, tumor
otak, masalah bedah, serangan jantung, pankreatitis, obstruksi usus
halus, meningitis, radang usus buntu, kolesistitis, krisis Addisonian,
batu empedu (choledocholithiasis) dan hepatitis (Scorza, 2007 dalam
Qudsi 2015).

3.1.3 Penatalaksanaan Mual


Akibat muntah yang berulang-ulang bisa menyebabkan pasien
dehidrasi. Rehidrasi dengan pemberian cairan elektrolit merupakan
salah satu modalitas terapi dari dehidrasi. Apabila pemberian cairan
elektrolit tidak efektif maka dapat diberikan terapi tambahan dengan
cara memberikan cairan secara intavena (Helena, 2007 dalam
Qudsi 2015). Jika sudah menimbulkan komplikasi yang gawat
seperti tidak bisa makan dan minum, muntah lebih dari 3 kali sehari,
mual lebih dari 48 jam, mulai merasa lemah, demam, tidak buang
air kecil lebih dari 8 jam dan perut terasa sakit segera diperiksakan
ke dokter sebelum berakibat fatal.

3.1.4 Definisi Muntah


Vomiting atau muntah adalah keluarnya isi lambung melalui mulut.
Muntah adalah dorongan dari dalam perut yang tidak disadari dan
pengeluarannya melalui esofagus sampai ke mulut. Muntah biasanya
disertai dengan mual tetapi mual tidak selalu menimbulkan muntah.
Salah satu efek samping yang sering terjadi setelah tindakan anestesi
adalah mual dan muntah (Acalovschi, 2002 dalam Qudsi 2015).

3.1.5 Penyebab Muntah


Muntah dapat disebabkan oleh beberapa faktor, antara lain :
1) Saluran pencernaan
a. Gastritis
b. Keracunan
c. Gastroenteritis
d. Stenosis pilorus pada bayi
e. Obstruksi usus
f. Peritonitis ileus
g. Alergi makanan
h. Kolesistitis
i. Pankreatitis
j. Usus buntu
k. Hepatitis
2) Faktor non spesifik
a. Gangguan dari tumor otak
b. Peningkatan tekanan intrakranial akibat radiasi pengion
3) Penyebab dalam sistem sensorik
Motion sickness (yang disebabkan oleh stimulasi berlebihan dari
kanal labirin telinga)
4) Penyebab di otak
a. Pendarahan otak
b. Migrain
c. Tumor otak
5) Gangguan metabolisme
a. Kadar kalsium tinggi (hiperkalsemia)
b. Uremia (karena gagal ginjal)
c. Insufisiensi adrenal
d. Hipoglikemia
e. Hiperglikemi
6) Kehamilan
a. Hiperemesis
b. Morning sickness
7) Reaksi obat
a. Alkohol
b. Opioid
c. Selective serotonin reuptake inhibitor
d. Obat kemoterapi
8) Penyakit (disebabkan oleh virus dan bakteri)
a. Norovirus
b. Flu babi
9) Faktor lain
a. Orang yang merasa mual kemudian muntah dengan harapan
agar lebih baik
b. Depresi
c. Kelelahan setelah olahraga berat
3.1.6 Komplikasi Muntah
Apabila muntah masuk ke dalam saluran pernafasan maka dapat
berakibat fatal. Dalam keadaan normal refleks muntah dan batuk dapat
mencegahnya, tetapi apabila pasien sedang diberikan terapi obat-obat
anestesi hal ini dapat mengganggu refleks pelindung tersebut. Pasien
biasanya merasakan sesak nafas.
Akibat muntah yang terus menerus dapat menyebabkan pasien
dehidrasi. Hipokalemia terjadi karena lambung kehilangan asam
(proton) dan alkalosis metabolik terjadi karena penurunan klorida tetapi
HCO3- dan CO2 masih tinggi sehingga menyebabkan pH darah
meningkat.

3.1.7 Fase Muntah


Fase muntah memiliki 2 tahapan, yaitu : tahap awal (muntah-
muntah) dan tahap pengeluaran.
1) Tahap awal (muntah-muntah)
Kontraksi pada perut disebabkan akibat otot perut dan otot-otot
pernafasan bersama-sama mengalami pemutaran. Pada tahap ini
pasien hanya merasakan mual dan tidak sampai fase pengeluaran
muntah.
2) Tahap pengeluaran
Pergeseran otot diafragma dan otot perut menyebabkan
kontraksi yang lebih kuat dan biasanya berlangsung dalam jangka
waktu yang lama. Tetapi tekanan akibat kontraksi tersebut bisa
dilepaskan melalui sfingter esofagus bagian atas yang mengalami
relaksasi sehingga isi lambung dapat dikeluarkan.

3.1.8 Warna Muntah


Muntah merah terang Muntah merah gelap Muntah kuning
Muntah berasal dari Muntah berasal dari Muntah berasal dari
perdarahan perdarahan perut, cairan empedu. Katup
kerongkongan seperti : ulkus pilorus terbuka
perforasi sehingga menyebabkan
cairan empedu
mengalir dari
duodenum menuju
kedalam perut.
Biasanya terjadi pada
orang tua

3.2 Faktor Resiko PONV


PONV dipengaruhi oleh banyak faktor, antara lain : faktor pasien, faktor
prosedur dan faktor anestesi (Acalovschi, 2007). Aspirasi paru merupakan
komplikasi utama mual dan muntah. Penundaan jadwal operasi disebabkan
oleh keadaan pasien yang mengalami mual dan muntah dan harus menjalani
rawat inap. Oleh karena itu, mual dan muntah sangat memprihatinkan
sehingga merugikan bagi pasien.
Sebagai seorang dokter anestesi harus memahami pengetahuan
tentang faktor risiko yang dapat menimbulkan mual dan muntah. Selain
memahami juga harus dapat menangani kejadian PONV dengan
memberikan terapi antiemetik.
1. Faktor pasien
a) Umur : infant (5%), anak di bawah 5 tahun (25%), anak 6-16 tahun
(42-51%) dan dewasa (14-40%)
b) Jenis kelamin : wanita dewasa 3 kali lebih berisiko dibanding laki-
laki (kemungkinan disebabkan oleh hormon)
c) Obesitas : BMI > 30 menyebabkan peningkatan tekanan intra
abdominal yang disebabkan karena adanya refluks esofagus yang
dapat menyebabkan PONV
d) Merokok : kejadian PONV lebih berisiko pada pasien yang tidak
merokok
e) Kelainan metabolik (diabetes militus) : akibat waktu penundaan
pengosongan lambung dapat menyebabkan terjadinya PONV
f) Riwayat mual dan muntah sebelumnya : pasien dengan riwayat
PONV sebelumnya memiliki potensi yang lebih baik terhadap
kejadian mual dan muntah
g) Kecemasan : akibat pasien cemas tanpa disadari udara dapat
masuk sehingga dapat menyebabkan distensi lambung yang dapat
mengakibatkan PONV
2. Faktor prosedur
a) Operasi mata
b) Operasi tht
c) Operasi gigi
d) Operasi payudara
e) Operasi laparoskopi
f) Operasi strabismus
Durasi operasi yang lama dapat meningkatkan pemaparan obat-
obatan anestesi dalam tubuh sehingga memiliki risiko yang tinggi
terhadap kejadian mual dan muntah pasca operasi. Prosedur
pembedahan dapat menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial.
3. Faktor anestesi
a) Premedikasi
Pemberian opioid pada pasien dapat meningkatkan kejadian
PONV. Reseptor opioid terdapat di Chemoreceptor Trigger Zone
(CTZ) yang dapat menimbulkan efek GABA meningkat. Akibat
peningkatan GABA dapat menyebabkan aktifitas dopaminergik
menurun sehingga terjadi pelepasan 5-HT3 di otak.
b) Obat anestesi inhalasi
Kejadian PONV akibat pemberian obat anestesi inhalasi tetap
didasarkan atas lamanya pasien terpapar obat-obat anestesi
selama menjalani operasi. Tetapi biasanya terjadi dalam beberapa
jam pasca operasi.
c) Obat anestesi intravena
Pemberian propofol dapat menurunkan PONV. Walaupun cara
kerja propofol belum di ketahui, tetapi sebagian besar menyebutkan
bahwa propofol dapat menghambat antagonis dopamin D2 di area
postrema.
d) Regional anestesi
Tehnik regional anestesi lebih menguntungkan dibandingkan
dengan tehnik general anestesi. Kejadian hipotensi dapat
menyebabkan batang otak iskemik sehingga dapat meningkatkan
kejadian PONV. Namun kejadian PONV pada tehnik regional
anestesi ini dapat diturunkan dengan pemberian opioid yang
bersifat lipofilik.
e) Nyeri pasca operasi
Mual pasca operasi disebabkan akibat pengosongan lambung
yang terjadi karena adanya nyeri. Selain itu perubahan posisi
pasien pasca operasi dapat menimbulkan PONV.
4. Faktor Preoperatif
Menelan makanan pada periode preoperatif dapat meningkatkan
resiko muntah selama pascaoperasi, sehingga puasa sebelum anestesi
dapat sebagai pencegahan terjadinya aspirasi. Namun puasa tidak
memiliki efek yang mampu diprediksi secara absolut pada isi lambung
karena pengosongan lambung bervariasi tergantung individu dan jenis
makanan yang ditelan (contohnya makanan berlemak akan dicerna
dengan lambat). Puasa itu sendiri dapat menyebabkan mual. Mayoritas
wanita dilaporkan mual setelah puasa selama 7 jam, sementara hampir
lebih dari sepertiga laki-laki mengalami hal yang sama setelah berpuasa
sedikit lebih lama.
5. Faktor Perioperatif
Pada periode preoperatif biasanya diberikan premedikasi berupa
analgesik dan/atau anti emetik. Morfin memiliki efek stimulasi maupun
inhibisi muntah tergantung dosis yang digunakan, dan opioid mampu
mengaktivasi pusat emetik. Efek mual dari opioid berhubungan dengan
stimulasi reseptor mu pada area postrema. Lepasnya area ini memblok
efek emetik opioid. Fentanyl memiliki efek anti emetik yang luas pada
dosis yang lebih besar, memblok emesis yang diinduksi oleh morfin,
apomorfine, copper sulfat dan cisplatin, dan efek ini dapat diantagonis
oleh nalokson.
Teknik anestesi regional memiliki keuntungan dibandingkan dengan
anestesi umum dalam hal penggunaan nitrous okside, gas anestesi
volatil. Meskipun penggunaan opiod dihindari, tapi PONV masih dapat
terjadi jika opioid diberikan intravena ataupun ke ruang epidural maupun
ruang intratekal. Penggunaan opioid yang lipofilik seperti fentanyl atau
sufentanyl membatasi penyebaran opioid kearah cefalad dan dapat
menurunkan resiko terjadinya muntah akibat pemakaian opioid. Hipotensi
yang terjadi sekunder akibat blok simpatis yang terjadi juga berperan
dalam terjadinya PONV. Hal ini diperkirakan karena
hipotensi menyebabkan iskemi batang otak yang kemudian
mengaktifkan pusat muntah di medula. Hipotensi juga menyebabkan
iskemi di usus, yang mengakibatkan pelepasan zat-zat emetogenik dari
usus halus. Hipotesis yang menghubungkan hipotensi dan PONV masih
perlu diklarifikasi dan mekanisme yang menghubungkan hipotensi dengan
mual dan muntah masih perlu dijelaskan (Becker D, 2010 dalam Pratiwi,
2015).
6. Faktor Pascaoperasi
Nyeri pascaoperasi, terutama nyeri visceral atau nyeri pelvis sering
dikatakan sebagai penyebab PONV. Nyeri dapat memperpanjang waktu
pengosongan lambung dan dapat berperan dalam menyebabkan muntah
setelah operasi. Pendekatan multimodal dalam menangani nyeri dapat
menurunkan nyeri pascaoperasi dengan menggunakan kombinasi opioid
sistemik, obat antiinflamasi non steroid, blok neuroaksial, blok saraf
regional, dan melalui infiltrasi lokal di sekitar luka operasi. Pendekatan
dengan menggunakan opioid dengan dosis terkecil untuk mendapatkan
analgesia yang adekuat penting dilakukan untuk membatasi terjadinya
mual dan muntah yang diakibatkan oleh penggunaan opioid. Gerakan
yang tiba-tiba, perubahan posisi pasien selama perpindahan pasien dan
pergerakan juga dapat mencetuskan mual dan muntah, terutama pasien
yang mendapatkan opioid. Organ vestibular dapat disensitisasi oleh
pergerakan akibat difusi opioid dan nitrous okside yang digunakan ke
dalam telinga tengah (Becker D, 2010 dalam Pratiwi, 2015).

3.4 Prognosis Mual dan Muntah


Mual dan muntah dapat berlangsung dalam jangka pendek dan jangka
panjang. Dalam jangka pendek mual dan muntah biasanya tidak
membahayakan bagi pasien. Tetapi apabila sudah masuk dalam jangka
panjang biasanya mual dan muntah dapat menyebabkan dehidrasi sehingga
keseimbangan elektrolit terganggu. Hal ini dapat membahayakan bagi
pasien. Pengeluaran muntah paling banyak adalah melalui mulut, sehingga
asam lambung yang terkandung di dalam muntah dapat merusak enamel
gigi. Efek negatif dari enzim pencernaan juga dapat merusak gusi.

3.5 Mekanisme PONV


PONV disebabkan oleh berbagai stimulasi pada pusat muntah di
medulla oblongata. Pusat muntah menerima impuls afferen dari CTZ yang
melalui stimulasi langsung maupun tidak langsung pada saluran
pencernaan. Pada daerah pusat muntah tersebut banyak terdapat reseptor-
reseptor yang berperan dalam proses mual dan muntah, dan antiemetik
umumnya bekerja menghambat neurotransmiter pada reseptor tersebut.
Impuls efferen melalui saraf kranialis V, VII, IX, X dan XII menuju ke saluran
gastrointestinal dapat menimbulkan mual dan muntah.
1. Stimulasi langsung saluran cerna misalnya pemakaian N2O
Akibat gangguan peristaltik dan pelintasan lambung akan
menyebabkan terjadinya dispepsi dan mual. Apabila gangguan
menghebat, melalui saraf vagus dapat merangsang terjadinya muntah.
2. Stimulasi tidak langsung pada CTZ
Obat-obat anestesi inhalasi dan opioid merangsang pusat muntah
secara tidak langsung melalui kemoreseptor ini.
3. Stimulasi tidak langsung melalui korteks serebri yang lebih tinggi
disebabkan oleh : perasaan cemas, takut, nyeri dan respon sensoris
lain.
3.5 Pengelolaan PONV
Pemberian antiemetik tidak ada yang efektif sepenuhnya untuk
mencegah PONV. Cara kerja antiemetik yaitu menghambat reseptor yang
berkaitan dengan emesis. Oleh karena itu dilakukan pendekatan multimodal
dengan cara pemberian anestesi regional dan menghindari pemberian obat
emetogenik. Biaya dan efek samping obat harus diperhatikan dalam
pemberian terapi farmakologis pencegahan mual dan muntah
(Golembiewski, 2005 dalam Qudsi 2015).
1. Obat-obat antiemetik
Berbagai obat antiemetik yang dapat digunakan untuk mengatasi
mual muntah pasca operasi antara lain :
a) Antagonis reseptor 5-hydroxy tryptamine (5-HT3) bekerja dengan
cara menghambat reseptor serotonin dalam sistem saraf pusat dan
saluran gastrointestinal yang dapat mencegah terjadinya mual
muntah pasca operasi. Golongan antagonis reseptor 5-HT3 adalah
dolasetron, granisetron, ondansetron, palonosetron, ramosetron dan
tropisetron.
b) Anti dopaminergik untuk mengobati mual dan muntah yang
berhubungan dengan penyakit keganasan, radiasi, opioid, sitostatik
dan anestesi umum, yaitu : domperidon, droperidol, haloperidol,
klorpromazin, prometazin dan proklorperazin, metoclopramide dan
alisaprid.
c) Antihistamin (antagonis reseptor histamin H1) antara lain : siklisin,
diphenhydramine, dimenhidrinat, meslizine, prometasin dan
hidroxisin.
d) Cannabinoids digunakan pada pasien-pasien dengan mual dan
muntah akibat sitotoksik yang tidak berespon dengan obat yang
lain. Contoh cannabinoids yaitu cannabis (Marijuana), dronabinol
(Marinol) yang digunakan pada pasien kanker, AIDS, nyeri, Multiple
Sklerosis dan penyakit Alzheimer's dan nabilone (Cesamet)
e) Contoh benzodiazepin yaitu : midazolam menunjukkan hasil yang
efektif untuk mencegah mual muntah pasca operasi dan lorazepam
sangat baik untuk terapi tambahan pencegahan mual dan muntah.
f) Antikolinergik : hiosine (skopolamin)
g) Deksametason adalah glukokortikoid yang dalam dosis rendah
efektif sebagai antiemetik pada operasi dengan anestesi umum.
h) Antagonis reseptor NK-l, contohnya : aprepitant dan asopitant
merupakan antagonis reseptor NK-1.
i) Opioid : morfin, tramadol, meptazinol, kodein, buprenorfin dan
heroin.
3.6 Komplikasi
Apabila muntah masuk ke dalam saluran pernafasan maka dapat
berakibat fatal. Dalam keadaan normal refleks muntah dan batuk dapat
mencegahnya, tetapi apabila pasien sedang diberikan terapi obat-obat anestesi
hal ini dapat mengganggu refleks pelindung tersebut. Pasien biasanya
merasakan sesak nafas.Akibat muntah yang terus menerus dapat menyebabkan
pasien dehidrasi. Hipokalemia terjadi karena lambung kehilangan asam (proton)
dan alkalosis metabolik terjadi karena penurunan klorida tetapi HCO3- dan CO2
masih tinggi sehingga menyebabkan pH darah meningkat.
Sumber :
Pratiwi, Komang Ayu Kosalini. 2015. Efektivitas Pemberian Kombinasi
Deksametason 2,5 Mg Dan Ondansetron 4 Mg Intravena Dalam Mencegah Kejadian
Mual Dan Muntah Pascaoperasi Dengan Anestesi Umum. Tesis. Universitas
Udayana : Bali
Qudsi, Alfiani Sofia, Dwi Jatmiko, Heru. 2015. Prevalensi Kejadian PONV Pada
Pemberian Morfin Sebagai Analgetik Pasca Operasi Penderita Tumor Payudara
Dengan Anestesi Umum Di Rsup Dr. Kariadi Semaran. Thesis. Universitas
Diponegoro: Semarang.