Case

BURST ABDOMEN

Disusun oleh :

Achamd Iskandar 1102005001

Taswan Setiawan 1102005268

Sisca Angela 1102006250

PEMBIMBING:

Dr.Herry Setya Yudha Utama,spB MH.Kes FINACS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT BEDAH

 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

DESEMBER 2011

PRESENTASI KASUS III

IDENTITAS

 Nama : Ny. S
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Umur : 69 tahun
 Status : Menikah
 Alamat : Kubang
 Agama : Islam
 Tanggal Masuk : 1 November 2011

ANAMNESIS

 Keluhan Utama :
Lengan kanan nyeri
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan sejak ± 1 minggu yang lalu, tangan kanan
pasien sakit. Rasa sakit tersebut dirasakan terutama saat pasien
menggerakkan lengan kanannya. Pasien mengaku pada lengan sebelah
kanan pasien terdapat benjolan yang pada awalnya berukuran kecil, dan
lama kelamaan menjadi besar. Keluhan sulit digerakkan dikarenakan
benjolan tersebut disangkal oleh pasien. Pasien hanya merasa seperti ada
rasa yang mengganjal dan terasa berat.
 Riwayat Penyakit Dahulu.
Hipertensi disangkal. Diabetes mellitus disangkal. Riwayat penyakit
jantung disangkal.
 Riwayat Penyakit Keluarga
Dalam keluarga tidak ada yang memiliki gejala penyakit yang sama seperti
pasien.

PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis
 Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
 Kesadaran : Compos Mentis
 Tanda Vital
o TD : 120/100 mmHg
o N : 100 x/menit
o R : 20 x/menit
o S : 36,2°C
 Kepala
o Bentuk : Normocephal
 Mata
o Palpebra : oedem -/-
o Konjungtiva : anemis -/-
o Sklera : ikterik -/-
o Pupil : Bulat isokor
o Refleks Cahaya : +/+
 Leher
o KGB : tidak terdapat pembesaran
 Thorax
Paru

Inspeksi : Hemithoraks kiri dan kanan simetri

Palpasi : Fremitus Taktil dan Vokal simetris pada kedua

lapang paru

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Vesikuler pada semua lapang paru, Rh -/-, Wh -/-

Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus Cordis teraba
Perkusi : batas jantung dbn
Auskultasi : BJ I-II Reg G(-) M(-)
 Abdomen
Inspeksi : datar, simetris, jahitan post OP terbuka, Pus+
Palpasi : supel
Perkusi : timpani
Auskultasi : BU (+)

Ekstremitas
Superior : Akral hangat, edema (-/-), sianosis (-/-).
Inferior : Akral hangat, edema (-/-), sianosis (-/-).
 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium Darah Rutin

Hemoglobin : 7.2

Leukosit : 7.0

Limfosit : 1,6

Monosit : 0,5

Granulosit : 6,5

Hematokrit : 23,3

MCV : 85,0

MCH : 27,4

MCHC : 32.2

Trombosit : 298

Sediaan Hapus Darah Tepi

Eritrosit : Normositik Normositer
Eliptosit
Leukosit : Jumlah Normal
Tidak ditemukan sel muda
Trombosit : Jumlah Normal
Retikulosit : 0.5%

Diagnosa Kerja

TERAPI

o Operatif : Eksisi Luas Radikal

PROGNOSA

Quo ad Vitam : ad bonam

Quo ad Functionam : ad bonam

SOFT TISSUE TUMOR

Tumor adalah benjolan atau pembengkakan abnormal dalam tubuh, tetapi

dalam artian khusus tumor adalah benjolan yang disebabkan oleh neoplasma.
Secara klinis, tumor dibedakan atas golongan neoplasma dan nonneoplasma
misalnya kista, akibat reaksi radang atau hipertrofi.
 Neoplasma dapat bersifat ganas atau jinak. Neoplasma ganas atau kanker
terjadi karena timbul dan berkembang biaknya sel secara tidak terkendali sehingga
sel-sel ini tumbuh terus merusak bentuk dan fungsi organ tempat tumbuhnya.
Kanker, karsinoma, atau sarkoma tumbuh menyusup (infiltrative) ke jaringan
sekitarnya sambil merusaknya (destruktif), dapat menyebar ke bagian lain tubuh,
dan umumnya fatal jika dibiarkan. Neoplasma jinak tumbuh dengan batas
tegas dan tidak menyusup, tidak merusak, tetapi membesar dan menekan jaringan
sekitarnya (ekspansif), dan umumnya tidak bermetastasis, misalnya lipoma.
Sel tumor ialah sel tubuh yang mengalami transformasi dan tumbuh secara
autonom lepas dari kendali pertumbuhan sel normal sehingga sel ini berbeda dari
sel normal dalam bentuk dan strukturnya. Perbedaan sifat sel tumor bergantung
pada besarnya penyimpangan dalam pertumbuhan, dan kemampuannya
mengadakan infiltrasi dan menyebabkan metastasis.

TUMOR DAN KANKER JARINGAN LUNAK

Bila kulit diatas benjolan masih baik dan tidak ada luka berupa borok,
kemungkinan benjolan tersebut berasal dari bawah kulit yaitu dari jaringan lunak
yang ada dibawah kulit atau bisa juga dari tulang iga, namun kemungkinan paling
besar adalah dari jaringan lunak bila pembesarannya relatif cepat dalam waktu
yang singkat.
Jaringan lunak adalah bagian dari tubuh yang terletak antara epidermis dan tulang
serta organ visceral yang berasal dari mesoderm. Yang tergolong jaringan lunak
antara lain adalah otot, tendon, jaringan ikat, lemak dan jaringan synovial. Tumor
jaringan lunak dapat terjadi diseluruh bagian tubuh mulai dari ujung kepala
sampai ujung kaki. Tumor jaringan lunak ini ada yang jinak dan ada yang ganas.
Tumor ganas atau kanker pada jaringan lunak dikenal sebagai sarcoma jaringan
lunak atau Soft Tissue Sarcoma (STS) .

Tumor ganas mesenchym bukan berasal dari tulang, jaringan parenchym atau
viseral umumnya disebut Sarkoma Jaringan Lunak. (SJL). Keganasan ini dapat
ditemukan pada semua kelompok umur dari bayi sampai dengan orang dewasa
atau tua. Meskipun angka kejadiannya hanya 1-2 % dari seluruh keganasan,
namun sarkoma mempunyai perangai biologi yang spesifik yaitu mempunyai
kemampuan infiltrasi ke jaringan sekitarnya yang cepat dan sering menimbulkan
rekuren setelah tindakan pembedahan. Biasanya terjadi pada bagian-bagian tubuh
yang memiliki jaringan lemak yang lebih tebal, seperti bokong, lengan bawah,
lengan atas retroperitonium.
Kanker jaringan lunak termasuk kanker yang jarang ditemukan,
insidensnya hanya sekitar 1% dari seluruh keganasan yang ditemukan pada orang
dewasa dan 7-15 % dari seluruh keganasan pada anak. Bisa ditemukan pada
semua kelompok umur. Pada anak-anak paling sering pada umur sekitar 4 tahun
dan pada orang dewasa paling banyak pada umur 45-50 tahun.

Etiologi

Tidak ada yang pasti

1. Trauma : meskipun belum terbukti, tetapi didapatkan hubungan

antara terjadinya trauma, luka bakar, fraktur dengan SJL
2. Zat-zat kimia : Vinylchloride, Herbicides, Chlorophenol
3. Pasca radioterapi
4. Terpapar radium
5. Predisposisi pada kondisi tertentu :
 Limfedema pasca mastektomi
 Neurofibromatosis
 Paget’s disease
 Retinoblastoma
6. Virus

Lokasi yang paling sering ditemukan adalah pada anggota gerak bawah
yaitu sebesar 46% dimana 75%-nya ada di atas lutut terutama di daerah paha.
Di anggota gerak atas mulai dari lengan atas, lengan bawah hingga telapak tangan
sekitar 13%. 30% di tubuh bagian di bagian luar maupun dalam, seperti pada
dinding perut, dan juga pada jaringan lunak di dalam perut maupun dekat ginjal
atau yang disebut daerah retroperitoneum. Pada daerah kepala dan leher sekitar
9% dan 1% di tempat lainnya, antara lain di dada.

Penyebaran atau metastasis kanker ini paling sering melalui pembuluh darah ke
paru-paru (paling sering), ke liver, tulang. Jarang menyebar melalui kelenjar getah
bening.
Gejala dan tanda kanker jaringan lunak tidak spesifik, tergantung pada lokasi
dimana tumor berada, umumnya gejalanya berupa adanya suatu benjolan dibawah
kulit yang tidak terasa sakit. Hanya sedikit penderita yang mengeluh sakit, yang
biasanya terjadi akibat perdarahan atau nekrosis dalam tumor, dan bisa juga
karena adanya penekanan pada saraf-saraf tepi.
Tumor jinak jaringan lunak biasanya tumbuh lambat, tidak cepat membesar, bila
diraba terasa lunak dan bila tumor digerakan relatif masih mudah digerakan dari
jaringan disekitarnya dan tidak pernah menyebar ke tempat jauh.
Kanker jaringan lunak umumnya pertumbuhannya relatif cepat membesar,
berkembang menjadi benjolan yang keras, bila digerakkan agak sukar bergerak
dan dapat menyebar ke tempat jauh ke paru-paru, liver maupun tulang.
Kalau ukuran kanker sudah begitu besar, dapat menyebabkan borok dan
perdarahan pada kulit diatasnya.
Metode diagnosis yang paling umum selain pemeriksaan klinis, adalah
dengan pemeriksaan biopsi, bisa dapat dengan biopsi aspirasi jarum halus
(FNAB) atau biopsi dari jaringan tumor langsung berupa biopsi insisi yaitu biopsi
dengan mengambil jaringan tumor sebagian sebagai contoh bila ukuran tumornya
besar.
Bila ukuran tumor kecil, dapat dilakukan biopsi dengan pengangkatan seluruh
tumor. Jaringan hasil biopsi diperiksa oleh dokter patologi anatomi, dan dapat
diketahui apakah tumor jaringan lunak yang jinak atau ganas. Bila ganas, dapat
juga dilihat dan ditentukan jenis subtipe histologis tumor tersebut, yang sangat
berguna untuk menentukan tindakan selantutnya.

Klasifikasi patologik tumor dibuat berdasarkan hasil pemeriksaan

mikroskopik pada jaringan dan sel tumor. Dari pemeriksaan mikroskopik ini
tampak gambaran keganasan yang sangat bervariasi, mulai dari yang relatif jinak
sampai ke yang paling ganas. Pada satu organ dapat timbul satu atau lebih
neoplasma yang sifatnya berlainan.
Bila diagnosis sudah ditegakkan, maka penanganannya tergantung pada
jenis tumor jaringan lunak itu sendiri. Bila jinak, maka cukup hanya benjolannnya
saja yang diangkat dan tidak ada tindakan tambahan lainnya.
 Bila tumor jaringan lunak hasilnya ganas atau kanker, maka
pengobatannya bukan hanya tumornya saja yang diangkat, namun juga dengan
jaringan sekitarnya sampai bebas tumor menurut kaidah yang telah ditentukan,
tergantung dimana letak kanker ini. Tindakan pengobatannya adalah berupa
operasi eksisi luas.
Penggunaan radioterapi dan kemoterapi hanyalah sebagai pelengkap, namun
responsnya kurang begitu baik, kecuali untuk jenis kanker jaringan lunak yang
berasal dari otot yang disebut embrional rhabdomyosarcoma.
Untuk kanker yang ukurannya besar, setelah operasi, ditambah dengan
radioterapi. Pada kanker jaringan lunak yang sudah lanjut, dengan ukuran yang
besar, resiko kekambuhan setelah dilakukan tindakan operasi masih dapat terjadi.
Oleh karena itu setelah operasi biasanya penderita harus sering kontrol untuk
memonitor ada tidaknya kekambuhan pada daerah operasi ataupun kekambuhan
ditempat jauh berupa metastasis di paru, liver atau tulang.
Berikut adalah salah satu contoh tumor jaringan lunak (Soft Tissue Tumor).

C. LIPOMA
1. Definisi
Lipoma merupakan tumor mesenkim jinak (benign mesenchymal tumors) yang
berasal dari jaringan lemak (adipocytes).

2. Variant Lipoma
a. Adenolipoma, variasi lipoma di payudara. Seringkali memiliki komponen
marked fibrotic. Biasanya dianggap sebagai hamartoma.
b. Angiolipoma mengandung banyak pembuluh darah kecil.
c. Lipoma jantung (cardiac lipomas) dapat mengapur mengikuti nekrosis lemak.

3. Liposarcoma berasal dari lipoma, gambaran kliniknya tergantung dari letak

tumor tersebut dan biasanya sebagai massa yang dapat teraba. Gambaran radiologi
massa yang terdapat pada jaringan lemak adalah tidak spesifik. Biasanya lemak
tidak terdeteksi. Secara umum gambarannya lebih radioopaq.
Liposarcoma adalah salah satu tumor soft tissue yang paling radiosensitif.

Klasifikasi Patologik

Tumor (berasal dari tumere bahasa Latin, yang berarti "bengkak"), merupakan
salah satu dari lima karakteristik inflamasi. Namun, istilah ini sekarang digunakan
untuk menggambarkan pertumbuhan jaringan biologis yang tidak normal.
Pertumbuhannya dapat diogolongkan sebagai ganas (alignan) atau jinak (benign).

Tumor ganas disebut kanker. Kanker memiliki potensi untuk menyerang dan
merusak tissue yang berdekatan dan menciptakan metastasis. Tumor jinak tidak
menyerang tissue berdekatan dan tidak menyebarkan benih metastasis, tetapi
dapat tumbuh secara lokal menjadi besar. Mereka biasanya tidak muncul kembali
setelah penyingkiran melalui operasi.

Berdasarkan tissue awal, tumor dapat dibagi menjadi:

 Tumor asal epithelial.

o squamous epithelium: squamous cell papilloma, squamous
cell carcinoma

o transitional epithelium: transitional cell papilloma,

transitional cell carcinoma

o basal cell (hanya di kulit): basal cell carcinoma

o glandular epithelium: adenoma, cystadenoma,

adenocarcinoma

o tubules epithelium (ginjal): renal tubular adenoma, renal

cell carcinoma (Grawitz tumor)

o hepatosit: hepatocellular adenoma, hepatocellular

carcinoma
 o bile ducts epithelium: cholangiocellular adenoma,
cholangiocellular carcinoma

o melanosit: melanocytic nevus, malignant melanoma

 Tumor asal mesenchymal:

o tissue berhubungan:

 fibroma, fibrosarcoma

 myxoma, myxosarcoma

 chondroma, chondrosarcoma

 osteoma, osteosarcoma (osteogenic sarcoma)

 lipoma, liposarcoma

o otot:

 leiomyoma, leiomyosarcoma

 rhabdomyoma, rhabdomyosarcoma

o endothelium:

 hemangioma (capillary h., cavernous h.), glomus

tumor, hemangiosarcoma, Kaposi sarcoma

 lymphangioma, lymphangiosarcoma

 Tumor sel darah:

o hematopoietic cells: leukemia

o lymphoid cells: non-Hodgkin lymphoma, Hodgkin

lymphoma

 Tumor sel germ:

o Teratoma (mature teratoma, immature teratoma)

Berdasarkan pemeriksaan histopatologik dapat dibagi menjadi :

 G1 : Well differentiated (baik)

 G2 : Moderately differentiated (sedang)
 G3 : Poorly differentiated (buruk)

Berdasarkan metastasis

Perangai biologik penyebaran SJL biasanya hematogen ke organ-organ sekitar

seperti paru, otak, tulang.

Stadium/Staging

Sistem yang dipakai adalah G (Grade), T(Tumor), N (Nodul), M (Metastase) yang

digunakan oleh UICC (Union Internationale Contre de Cancer) dan AJS
(American Join Comittee for Cancer Staging and End Result Reporting)

G (Grading)  menilai derajat keganasan

 G1 : Low Grade
 G2 : Moderate Grade
 G3 : High Grade

T (Tumor Primer)  menilai besarnya tumor dan infiltrasi ke jaringan

sekitarnya

 T0: tidak teraba tumor

 T1 : tumor < 5 cm
 T2 : tumor > 5 cm
 T3 : tumor telah invasi ke tulang, pembuluh darah dan saraf.

N (Nodal)  menilainya besarnya kelenjar getah bening

 N0 : tidak terdapat metastasis ke kelenjar getah bening

 N1 : terdapat metastasis ke kelenjar getah bening
M (Metastase Jauh)  menilai metastase ke organ-organ lainnya (seperti
paru, tulang, otak)

 M0 : tidak terdapat metastase jauh

 M1 : terdapat metastase jauh

Kelompok Stadium

Stadium IA : G1 T1 N0
M0

IB : G1 T2 N0
M0

IIA : G2 T1 N0
MO

IIB : G2 T2 N0
M0

IIIA : G3 T1 N0
M0

IIIB : G3 T2 N0
M0

IIIC : Setiap G T1-2 N1

M0

IVA : Setiap G T3 N
M0
 IV B : Setiap G setiap T3 setiap N
M1

Diagnostik

 SJL yang masih kecil : tanpa keluhan, tanpa rasa sakit

 SJL yang membesar baru akan menimbulkan keluhan pada
penderita, yaitu memberikan tanda-tanda penekanan jaringan
sekitar antara lain :
- Neuralgia
- Paralisis
- Iskemia
- Gejala –gejala obstruktif jika terjadi penekanan pada sistem
digestif
 Untuk menentukan grading, diperlukan biopsi dari jaringan tumor
Tumor > 3 cm dilakukan biopsi insisi dan pada < 3 cm dilakukan
biopsi eksisional. Informasi dari jenis sarkoma beserta deerajat
keganasannya sangat penting untuk strategi pengobatan.

Pemeriksaan penunjang

- Foto thoraks
- CT Scan di sekitar tumor : melihat invasi jaringan dan destruksi
tulang
- Angiografi : jika terdapat tanda-tanda penekanan pembuluh darah

Pengobatan :

1. Tumor Primer
 Tumor resektabel
i. Pembedahan radikal, dilakukan dengan syarat :
 Tumor dapat terangkat semua
 Batas sayatan, bebas sel tumor ganas
Terdapat dua macam prosedur pembedahan yaitu :
- Eksisi luas lokal : untuk G1 dan tumor masih
terlokalisir
 - Eksisi luas radikal : untuk G3 dan tumor
sudah menyebar regional/KGB
Jika diperlukan dapat diberikan terapi kombinasi
yaitu :
Pembedahan + Radioterapi/Khemoterapi
Untuk mencegah adanya mikrometastasis :
Pembedahan + Radioterapi + Khemoterapi
 Tumor yang inoperabel
Radiasi + Khemoterapi
2. Tumor Rekuren (kambuh) :
Pembedahan yang tidak adekwat dan manipulasi tumor saat
pembedahan merupakan penyebab timbulnya rekuren lokal.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan adalah :
 Evaluasi kembali derajat keganasan dengan melakukan
biopsi insisional
 Nilai kembali eksistensi tumor dalam mempertimbangkan
re-eksisi tumor untuk tujuan kuratif.

Jenis operasi

 Reseksi luas
 Reseksi compartemen

 Limb-Sparing surgery

 Amputasi

Prognosis

Prognosis tergantung dari :

 Ukuran tumor
 Lokasi tumor
 Kedalaman tumor
 Derajat keganasan
 Sel nekrosis ( dinilai pada pemeriksaan histopatologis)

5 Years Survival Rate

Stage I : Low Grade 85 – 90 %
Stage II : High Grade 70 -80 %
Stage III : Hugh Grade 45 – 55 %
 Stage IV : Any Grade 0 – 20 %

Follow Up
Dalam 2 tahun pertama
 Kontrol setiap 3 bulan
 Foto thoraks setiap 6 bulan
Dalam 2 – 5 tahun
Kontrol setiap 6 bulan
Setelah 5 tahun
Foto thorak dan kontrol setiap tahun
Sesudah terapi optimal sarkomaekstremitas  rekurensi 5 – 10 tahun
75 % rekurensi terjadi dalam dua tahun pertama  follow up harus
intensif

DAFTAR PUSTAKA

1.Copelnd, E.M dan Bland, F.I., Buku Ajar Bedah, Sabbiston Bagian 1, EGC,
Jakarta, 1995.

Reksoprodjo S.arkoma Jaringan Lunak, Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah cetakan

pertama, Jakarta : Binarupa Aksara, 1995 : 401

Sjamsuhidajat R, de Jong W, Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi revisi, Jakarta : EGC,
1997 : 131

http://emedicine.medscape.com/article/391272-overview
http://www.elitha-eri.net/2008/01/04/lipoma-gumpalan-lemak-lembut/
http://en.wikipedia.org/wiki/Liposarcoma