Anda di halaman 1dari 11

BAB 2: Mengenal Anatomi Toraks Normal dan Sebuah

Radiografi Toraks yang Adekuat Secara teknis.

- Agar lebih mudah dalam menginterpretasi radiografi toraks, pertama sekali


anda harus mengenal anatomi dasar tubuh manusia sehingga dapat
membedakannya dari yang tidak normal.
- Kedua, anda harus mampu secara cepat menentukan apakah radiografi yang
anda lihat secara teknis adekuat sehingga anda tidak menyalah interpretasikan
suatu kesalahan teknis menjadi suatu kelainan.
- Ketiga, jika anda memutuskan suatu temuan merupakan kelainan, anda perlu
untuk memiliki beberapa strategi dalam memutuskan apa jenis kelainan
tersebut.
- Bab ini akan mengenalkan anda dengan anatomi radiografi toraks yang
normal dan memampukan anda untuk mengevaluasi radiografi yang adekuat
secara teknis dengan cara membantu anda untuk menjadi lebih familiar
terhadap jebakan diagnosis dari artifak teknis tertentu.

Radiografi toraks frontal yang normal.


- Gambar 2-1 menampilkan beberapa tampilan anatomi normal yang tampak
pada radiografi toraks frontal
 Pembuluh darah dan bronkus: Penanda paru yang normal
- Secara virtual semua “garis putih” yang anda lihat pada radiografi toraks
merupakan pembuluh darah. Pembuluh darah secara khas bercabang dan
menghilang secara bertahap dari hilus central menuju tepi perifer paru. Anda
tidak dapat membedakan secara akurat antara arteri pulmonal dan vena
pulmonal pada radiografi konvensional.
- Bronkus merupakan yang paling tampak pada radiografi toraks yang normal
karena bronkus normalnya merupakan bagian dengan yang berdinding sangat
tipis, dan mengandung udara serta dikelilingi udara.
 Pleura: Anatomi normal

1
- Pleura terdiri atas dua lapisan, bagian terluar disebut parietal dan
bagian terdalam disebut dengan visceral dengan terdapat ruang pleura
diantaranya. Pleura visceral melekat pada paru dan menyelubungi paru untuk
membentuk fisura mayor dan minor.
- Normalnya, mengandung beberapa milliliter cairan, tetapi tidak terdapat
udara dalam ruang pleura.
- Tidak ada dari pleura visceral maupun parietal yang normalnya tampak
pada radiografi toraks konvensional kecuali pada suatu keadaan dimana
terdapat dua lapisan visceral yang saling membungkus membentuk fisura.
Bahkan kemudian, mereka biasanya tidak lebih tebal dari sebuah garis
yang digambar oleh ujung pensil yang runcing.

Radiografi Toraks Lateral


- Sebagai bagian dari standar pemeriksaan toraks dua sisi, pasien biasanya
difoto secara tegak frontal dan tegak lateral kiri.
- Sebuah rontgent toraks lateral kiri (sisi kiri pasien menghadap film)
merupakan nilai diagnosis yang baik namun terkadang diabaikan oleh pemula
karena mereka kurang mengenal temuan yang dapat dilihat pada proyeksi
tersebut.
- Gambar 2-2 menampilkan beberapa tampilan anatomi yang tampak pada
radiografi toraks lateral.
 Mengapa melihat pada lateral toraks?
- Hal ini dapat membantu anda menentukan lokasi dari penyakit yang telah
teridentifikasi dan tampak pada pencitraan frontal.
- Dapat mengkonfirmasi adanya penyakit yang mungkin anda belum yakin bila
hanya berdasarkan pencitraan frontal saja, seperti massa atau pneumonia.
- Dapat menunjukkan penyakit yang tidak tampak pada pencitraan frontal
(Gambar 2-3).

Lima area kunci dari Rontgen toraks lateral (Gambar 2-2


dan Tabel 2-1)
- Ruang kosong retrosternal
- Regio hilus
- Fisura
- Tulang thorax

2
- Diafragma dan sulkus kostoprenikus posterior

Ruang kosong retrosternal


 Normalnya, merupakan sebuah tampilan berbentuk sabit dan relative lusen
tampak dibelakang sternum dan anterior dari bayangan aorta asending.
- Cari ruang kosong ini yang akan terisi oleh densitas jaringan lunak
ketika terdapat massa pada mediastinum anterior (Gambar 2-4).

Jebakan: Hati-hati untuk tidak salah menginterpretasikan gambaran jaringan


lunak pada ruang kosong tersebut akibat tertutup lengan pasien. Meskipun
pasien diminta untuk meletakkan lengan mereka ke kepala untuk pengambilan
gambar lateral toraks, kebanyakan pasien terlalu lemah untuk mengangkat
lengan mereka.

Solusi: Anda seharusnya mampu mengidentifikasi lengan pasien


dengan menunjukkan adanya humerus (Gambar 2-5).

Regio Hilar
- Hilus mungkin sulit diakses pada tampilan frontal, terutama bila kedua hilus
agak sedikit membesar sehingga membandingkan dengan sisi lain yang
normal menjadi tidak mungkin.
- Tampilan lateral dapat membantu. Kebanyakan densitas hilus terbuat dari
arteri pulmonal. Normalnya, tidak ada lain yang tampak pada hilus pada
tampilan lateral.
- Ketika terdapat massa hilus, seperti yang mungkin tejadi pada pembesaran
nodus limfe hilus, hilus (hila) akan memberikan gambaran menyerupai massa
berlobus yang jelas pada radiografi lateral (Gambar 2-6).

Fisura
- Pada film bagian lateral, kedua fisura mayor (obliq) dan minor (horizontal)
mungkin tampak sebagai garis putih yang jelas (setebal garis yang dibuat oleh
ujung pensil yang diruncingkan).
 Fisura mayor berjalan secara obliq dari setinggi vertebra thorax ke-5
menuju sebuah titik pada permukaan pleura diafragmatika beberapa
sentimeter dibelakang sternum.

3
 Fisura minor terletak setinggi tulang korta ke-4 anterior (hanya pada
sisi kanan) dan berorientasi secara horizontal (Lihat Gambar 2-1 dan
2-2).
 Kedua fisura mayor dan minor mungkin tampak pada tampilan lateral,
tetapi karena kemiringan yang obliq pada fisura mayor, hanya fisura
minor yang biasanya terlihat pada tampilan frontal.
- Fisura membatasi lobus atas dan bawah pada bagian kiri dan atas, tengah dan
bagian bawah lobus kanan.
- Ketika sebuah fisura mengandung cairan atau terbentuk fibrosis akibat proses
kronik, dia akan mengalami penebalan (Gambar 2-7).
- Penebalan dari fisura oleh cairan hampir selalu berkaitan dengan tanda cairan
lain pada toraks seperti garis Karley B dan efusi pleura (Lihat bagian 6).
- Penebalan dari fisura akibat fibrosis merupakan penyebab yang paling
mungkin bila tidak ada tanda cairan pada toraks.

Tulang vertebra thorax


- Normalnya, corpus vertebra thorax kasarnya berbentuk persegi panjang dan
setiap dari endplate corpus vertebra terletak secara pararel terhadap corpus
vertebra dibagian atas dan bawah nya.
- Setiap ruangan diskus intervertebral menjadi sedikit lebih tinggi atau sama
dengan bagian yang diatasnya disepanjang tulang vertebra thorax.
- Degenerasi diskus dapat mengakibatkan penyempitan dari diskus
intervertebral dan mengakibatkan penonjolan tulang kecil (osteofit) pada tepi
dari corpus vertebra.
- Ketika terdapat fraktur kompresi, paling sering akibat osteoporosis, corpus
vertebra kehilangan ketinggianya. Fraktur kompresi umumnya sering
melibatkan depresi dari endplate corpus vertebra bagian superior (Gambar 2-
8).
- Jangan lupa untuk melihat tulang verterba thorax ketika mempelajari
radiografi toraks lateral untuk mendapatkan petunjuk berharga mengenai
penyakit sistemik (Bagian 24).

4
Gambar 2-1 Dada normal pada tampilan
frontal yang terekspose dengan baik.
Perhatikan bagaimana tulang spina tampak
disepanjang bayangan jantung. Kedua sudut
kostoprenikus lateral kanan dan kiri memiliki
sudut yang tajam. Garis putih menandai
perkiraan ketinggian dari fisura minor
(horizontal), yang mana biasanya tampak pada
tampilan frontal. Lingkaran putih mengandung
penanda paru yaitu pembuluh darah. Perhatikan
bahwa hilus kiri normalnya sedikit lebih tinggi
dari pada kanan. Garis putih “3” menandai letak
tulang kosta ketiga posterior dan garis hitam “3”
menandai letak kosta ketiga anterior.

Gambar 2-2. Radiografi dada lateral kiri normal. Sebuah ruang kosong tampak dibelakang
sternum ( panah putih padat). Hila tidak meproduksi gambaran bayangan yang berlainan (lingkaran
putih). Corpus vertebra memiliki ketinggian kira kira pada ketinggian yang sama dan endplates
mereka pararel satu sama lain (panah ganda putih). Sudut kostoprenikus posterior (panah hitam
padat) tajam. Perhatikan bagaimana tulangh spina thorax tampak menjadi lebih hitam (lebih gelap)
dari pada sendi bahu (bintang hitam) terhadap diafragma karena terdapat jaringan dengan densitas
lebih rendah untuk sinar x-ray menuju bagian transversal diafragma. Jantung normalnya menyentuh
bagian anterior dari hemidiafragma kiri dan biasanya tampak kabur (siluetr). Permukaaan superior
dari hemidiafragma kiri sering terlihat bersambungan dari belakang kedepan (panah titik-titik hitam),
karena tidak dikaburkan oleh jantung. Perhatikan ruang posterior jantung yang normal dan anterior
5 penting dalam menilai kardiomegali (Bagian
terhadap tulang vertebra. Hal ini akan menjadi bagian
9). Garis hitam menampolkan perkiraaan lokasi dari fisura mayor (obliq), garis putih merupakan
perkiraan lokasi dari fisura minor (horizontal). Kedua fisura ini tampak karena mereka terlihat
sebagai wajah pada tampilan lateral.
Regio Apa yang seharusnya anda lihat

Ruang kosong retro sternal Bulan sabit lusen diantara sternum dan
aorta ascending
Regio hilus Tidak tampak discrete massa

Fisura Fisura mayor dan fisura minor seharusnya


setipis ujung pensil tajam bila terlihat
Vertebra Thorax Corpus vertebra berbentuk persegi
panjang degan endplate pararel, ruang
diskus menjaga ketinggian tulang vertebra
dari atas sampai bawah
Diafragma dan sulkus kostoprenikus Hemidiafragma kanan sedikit lebih tinggi
posterior dari pada kiri; sulkus kostoprenikus
posterior tajam
Tabel 2-1 Toraks Bagian Lateral: Sebuah panduan cepat apa yang harus dilihat

6
Gambar 2-3. Tanda Spina. Tampilan frontal (A) dan lateral (B) dada menunjukkan
penyakit ruang udara pada film lateral (B) pada lobus kiri bawah yang mungkin tidak akan
langsung tampak pad tampilan frontal (Lihat baik-baik pada A dan anda mungkin melihat
pneumonia pada lobus kiri bawah dibelakang jantung). Normalnya, tulang vertebra
thorax tampak semakin gelap ketika anda melihat dari leher menuju diafragma hal ini
karena hanya terdapat sedikit densitas jaringan pada laser sinar X yang ditembakan
transversa diatas diafragma dari pada region pada pergelangan bahu (Lihat juga gambar 2-
2). Pada kasus ini, pneumonia lobus kiri tertutup oleh tulang spina bagian bawah pada
tampilan lateral (panah putih padat) membuat spina tampak lebih putih (lebih dense)
diatas diafragma. Tampilan ini disebuh sebagai tanda spina (spina sign). Perhatikan bahwa

Gambar 2-4 Adenopati mediastinum anterior Penampakan lateral normal (A) menunjukkan ruang
kosong dibelakang sternum (Panah putih padat). Tampilan lateral kiri dari dada (B) menunjukkan
jaringan lunak yang mengisi ruang kosong dibelakang sternum (panah hitam padat). Hal ini
menunjukkan adanya limfadenopati mediastinum anterior pada seorang pasien dengan limfoma.
Adenopati merupakan kemungkinan dan alasan yang paling sering kekaburan ruang kosong
retrosternal. Timoma, teratoma dan pembesaran tiroid juga dapat mengakibatkan massa pada
mediastinum anterior tetapi tidak biasanya membuat tampilan yang sama seperti ini.

7
Gambar 2-5 Lengan yang mengaburkan ruang kosong retrosternal. Pada contoh ini, pasien tidak
mampu mengangkat tanganya kekepala pada saat dilakukan pemeriksaan dada dari sisi lateral, ketika
pasien diintruksikan demikian dengan tujuan menghilangkan bayangan dari lengan yang menutupi
dada lateral. Humerus tampak jelas (panah putih padat) sehingga meskipun jaringan lunak dari
lengan pasien tampak memenuhi ruang kosong retrosternal (panah hitam padat) hal ini tidak disalah
interpretasikan sebagai kelainan seperti pada adenopati mediastinum anterior (Lihat Gambar 2-4)

Gambar 2-6 Masssa hilus pada radiografi lateral


Tampilan lateral kiri pada dada menunjukkan massa
berlobus pada region hilus (panah hitam padat).
Normalnya hilus tidak menampakkan bayangan yang
dengan mudah padat didet5eksi pada proyeksi lateral.
Pasien ini memiliki adenopati hilus bilateral dari
sarkodosis tetepi penyebab apapun dari adenopati hilus
atau tumor primer pada hilus akan memberikan tampilan
yang serupa.

8
Gambar 2-7 Cairan pada fisura mayor. Tampilan
lateral kiri pada dada menunjukkan penebalan pada
kedua fisura mayor kanan maupun kiri (Panah putih
padat). Pasien ini mengalami gagal jantung kongestif
dan penebalan ini menunjukkan adanya cairan didalam
fisura. Normalnya, fisura tidak terlihat, bila terlihat
fisura akan tampak seperti garis putih dengan ketebalan
tidak lebih dari sebuah garis yang dibuat ileh ujung
pensil yang runcing. Fisura mayor atau fisura obiq
dimulai dari corpus vertebra thorax ke 5 menuju
diafragma anterior 2 cm dibelakang sternum. Perhatikan
peningkatan penanda intersisial yang tampak
disepanjang paru dikarenakan cairan didalam intersisial
paru.

Gambar 2-8 Fraktur kompresi osteoporosis dan


penyakit degenerasi diskus. Jangan lupa untuk melihat
tulang vertebra thorax ketika mempelajari radiografi
dada lateral untuk informasi yang berharga mengenai
sebuah penyakit sistemik pada pasien (Lihat bagian 24).
Dalam studi ini, hilangnya postur ketinggian dari corpus
vertebra thorax ke-8 dikarenakan osteoporosis (panah
hitam padat). Fraktur kompresi sering melibatkan
endplate superior yang peretama. Osteofir kecil tampak
pada berbagai tingkatan akibat penyakit degenerasi
diskus (Panah putih padat)

Gambar 2-9 Penumpulan sulkus kostoprenikus


posterior akibat efusi pleura minimal. Pada tampilan
lateral kiri dari dada menunjukkan penumpulan akibat
cairan pada sulkus kostoprenikus posterior (panah putih
padat). Sudut kostoprenikus lainya (panah hitam padat)
masih tajam. Efusi pleura pada sisi kanan karena
hemdiafragma yang terlibat dapat disusuri lebih jauh
kearah anterior (panah titik hitam) dair pada
hemidiafragma lainnya (kiri) yang mana normalnya
ditutupi bayangan jantung dan tidak tampak pada daerah
anterior.

9
Diafragma dan sulkus kostoprenikus posterior

- Karena diafragma mengandung jaringan lunak (otot) dan perut dibawah nya
mengandung struktur jaringan lunak seperti hati dan lien, hanya batas atas dari
diafragma yang dilewati paru yang terisi udara yang biasanya tampak pada
radiografi konvensional

- Meskipun kita memiliki satu diafragma yang memisahkan thoraks dan


abdomen, kita biasanya tidak melihat keseluruhan diafragma dari sisi ke sisi
pada radiografi toraks konvensional dikarenakan posisi dari jantung yang
berada tepat ditengah dari toraks.

 Oleh karena itu, kami menggunakan istilah setengah diafragma kanan


sebagai hemidiafragma kanan dan setengah diafragma kiri sebagai
hemidiafragma kiri.

 Bagaimana mengetahui hemidiafragma kanan dan kiri pada radiografik


lateral;

- Hemidiafragma kanan biasanya tampak pada keseluruhan panjang dari


depan ke belakang. Normalnya hemidiafragma kanan sedikit lebih
tinggi dari pada kiri, sebuah hubungan yang cenderung menjadi
patokan pada radiografi toraks lateral begitu pula dengan frontal.

- Hemidiafragma kiri terlihat lebih tajam kearah posterior tetapi


disamarkan oleh otot jantung anterior (Lihat gambar 2,2).

- Udara dalam perut atau fleksura lien dari kolon tampak berdekatan
dengan bagian bawah hemidiafragma kiri. Hati terletak dibawah

10
hemidiafragma kanan dan udara dalam usus biasanya tidak terlihat
diantara hati dan hemidiafragma kanan.

 Sudut kostoprenikus posterior (Sulkus kostoprenikus posterior)

- Masing-masing hemidiafragma membentuk kubah bundar yang


diakibatkan lekukan pada bagian tengah dari setiap basal paru seperti
bagian bawah botol anggur.

 Hal ini membentuk turunan atau sulkus yang mengelilingi


perifer dari setiap paru dan menampilkan titik terendah dari
ruang pleura ketika pasien tegak.

 Pada radiografi toraks frontal, sulkus ini paling mudah terlihat pada bagian
terujung luar pada paru yang dikenal sebagi sulkus kostoprenikus lateral (atau
disebut juga sudut kostoprenikus) dan pada radiografi lateral sebagai sulkus
kostoprenikus posterior.

 Normalnya, seluruh sulkus kostoprenikus bergaris tajam dan memiliki sudut


yang jelas

 Efusi pleura berkumpul didalam dasar sulkus kostoprenikus, mengisi sudut


saat pasien tegak. Hal ini disebut penumpulan sudut kostoprenikus.

 Hanya sekitar 75 cc cairan (atau kurang) yang diperlukan untuk menumpulkan


sudut kostoprenikus posterior pada film lateral, sedangkan memerlukan cairan
250-300 cc untuk menumpulkan sudut kostoprenikus lateral pada film frontal
(Gambar 2-9).

11