LAMPIRAN A

INDEMNITY BOND

Bahawasanya Kerajaan Malaysia membuat bayaran kepada saya

Nama Waris
_____________________________________________________________________________________

melalui Pejabat Pendidikan Daerah Pasir Gudang berjumlah RM ___________________________

(Ringgit Malaysia: _______________________________________________________________ )

Nyatakan : Gaji/Elaun/Bonus dll
sebagai tunggakan gaji atau bayaran ________________________________________ yang belum
Nama Simati
diterima bagi __________________________________________________________________________
Nama Waris
yang boleh dibayar kepada pusaka ALLAHYARHAM/MENDIANG _______________________________

Nama Waris
Saya yang bernama _____________________________________________________ dengan ini

bersetuju melepaskan ke atas Kerajaan Malaysia dari sebarang tindakan, tindakan mahkamah, kerugian,

tuntutan, perbelanjaan dan kos yang berkaitan atau terbit dari pembayaran
Nyatakan : Gaji/Elaun/Bonus dll
_________________________________________________________________________ kepada saya.

…………………………………………………....... …………………………………………………...........
(Tandatangan Waris) (Tandatangan saksi : Pengetua/GB)
Nama : Nama :

No. K/P : No. K/P :

Tarikh: Tarikh: