No.

RM :
RSIA SITTI KHADIJAH III
Nama Pasien :
MUHAMMADIYAH CABANG MAMAJANG
Tanggal Lahir :

ASESMEN AWAL RAWAT INAP MEDIS ANAK

Ruangan : Tgl : Jam :

Rujukan : ya … dari RS …….. Puskesmas …………………….. dokter ………………. Lainnya………
Diagnose Rujukan …………………………………………………………………………………………
Tidak Datang Sendiri diantar ……………………………..

ANAMNESA

1. Keluhan Utama :
2. Riwayat penyakit sekarang :
3. Riwayat penyakit dahulu :
4. Riwayat penyakit keluarga :
5. Riwayat kehamilan dan persalinan :
6. Riwayat makanan :
7. Riwayat pertumbuhan dan
Perkembangan :
8. Riwayat imunisasi :
9. Riwayat pengobatan ( termasuk obat ynag dikonsumsi dalam 1 bulan terakhir )

PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
2. Tanda Vital : TD : N: P: S:
3. Status Gizi : BB : TB : LK :
4. Kepala :
5. Leher :
6. Dada :
7. Jantung :
8. Paru – paru :
9. Abdomen :
10. Genitalia :
11. Ekstremitas :

Hasil Pemeriksaan Penunjang

DIAGNOSA

TERAPI

Dokter

Nama & TTD