Resumen Abstract
Objetivo. Establecer la incidencia de infección respiratoria Objective. To assess the incidence of acute respiratory in-
y los patrones de colonización faríngea en niños que asisten fections and bacterial colonization in children attending a
a guarderías. Material y métodos. Se realizó un estudio daycare center. Material and Methods. A cohort study
de cohorte en niños menores de cuatro años de edad, de was conducted from April to Octuber 1999, among 85 chil-
uno u otro sexo, asistentes a la guardería del Hospital In- dren aged under four years, who attended the daycare center
fantil de México Federico Gómez, de la Ciudad de México, at Hospital Infantil de Mexico (Mexico City’s Children’s
durante abril a octubre de 1999. Se registró la presencia de Hospital) “Federico Gómez”. Acute respiratory infection
infección de vías aéreas superiores cada semana, y de incidence rates and quarterly point prevalence figures of
colonización cada tres meses, mediante un exudado nasopharyngeal colonization were obtained. Data were
nasofaríngeo. Se hizo estadística descriptiva de las variables analyzed using descriptive statistics. Results. A total of 85
analizadas. Se determinaron tasas de infección respiratoria children were studied (40 girls and 45 boys) during 9 090
aguda. Resultados. Se estudiaron 85 niños, 40 del sexo children-days of follow-up. Three children had a history of
femenino (47%) y 45 del sexo masculino (53%) durante un atopia (3.5%), six a history of asthma (7.%), and 39 (46%)
total de 9 090 niños/día de seguimiento. Tres niños tenían were exposed to passive smoking. There were 258 events
antecedentes de atopia (3.52%), seis niños antecedentes de of respiratory tract infection for an incidence rate of 10.3
asma (7.05%), y 39 eran expuestos a tabaquismo pasivo infections per person-year (95% CI 8.7-12.0).The main clin-
(45.88%). Se diagnosticaron 246 rinofaringitis (95.3%), nueve ical syndromes were pharyngitis (95%), acute otitis media
otitis media aguda (3.48%), tres bronquiolitis (1.16%), para (3.5%), and bronchiolitis (1%). The incidence rates of otitis
un total de 258 eventos de infección respiratoria aguda. La and bronchiolitis were 0.36 and 0.12 per child-year of ob-
tasa de incidencia global fue de 10.35 infecciones por niño/ servation, respectively. The prevalence figures of nasopha-
año de observación (IC 95% 8.7-12.0). La incidencia de oti- ryngeal colonization for the three main bacteria were: S.
tis y bronquiolitis fue de 0.36 y 0.12 eventos por niño/año pneumoniae 20.4%; nontypable H. influenzae 13%; and Morax-
de observación. Se tomaron cultivos nasofaríngeos con una ella catarrhalis 8%. Conclusions. Study results show a high
prevalencia de colonización para S. pneumoniae de 20.4%, prevalence of colonization due to invasive strains, as well as
Este trabajo fue presentado en el 38th Annual Meeting of the Infectious Diseases Society of America; 2000 New Orleans, United States of America
September 7-10.
(1) Departamento de Enseñanza, Hospital del Niño Morelense, Cuernavaca, Morelos, México.
(2) Departamentos de Epidemiología y Bacteriología Especializada del Hospital Infantil de México “Federico Gómez”, México, D.F., México.
H. influenzae no tipificable 13.1% y Moraxella catarrhalis 8.1%. a two-fold incidence rate of acute respiratory infection, high-
Conclusiones. Los resultados no sólo demuestran una alta er than those reported in community surveys. These re-
prevalencia de colonización debido a cepas invasivas, sino sults add to the description of this poorly documented
que también revelan una tasa de incidencia de infección res- infectious disease in Mexico. The English version of this pa-
piratoria aguda del doble de lo reportado en estudios de per is available at: http://www.insp.mx/salud/index.html
comunidad. Estos resultados ayudan a caracterizar un pro-
blema pobremente documentado en nuestro país. El texto
completo en inglés de este artículo está disponible en: http:/
/www.insp.mx/salud/index.html
Palabras clave: infecciones del tracto respiratorio; portador; Key words: respiratory tract infections; carrier state; schools,
escuelas de párvulos; México nursery; Mexico
dos años cinco meses de edad; maternal B de dos años conocer la frecuencia de serotipos de neumococo y
seis meses a cuatro años, posteriormente egresados a Haemophilus aislados, se hicieron pruebas para cada
educación prescolar. uno de estos.
Los pacientes incluidos en el estudio se clasifica- Se determinaron frecuencias simples y propor-
ron por un médico pediatra de acuerdo con las defini- ciones de las variables categóricas analizadas. Poste-
ciones operacionales de los eventos respiratorios riormente, se hizo el análisis de los datos relacionados
agudos, las cuales fueron adaptadas de dos textos clá- con la incidencia de infecciones respiratorias en la
sicos.8,9 guardería y la prevalencia de colonización nasofa-
Las variables de estudio se conceptualizaron como ríngea. La incidencia se estimó dividiendo el número
sigue: de eventos de infección entre el tiempo persona de se-
La colonización: fue definida como aquel niño en la es- guimiento. Se calcularon los intervalos de confianza
tancia infantil, asintomático, a quien se le aisló Strepto- (IC 95%) de los estimadores de incidencia asumiendo
coccus pneumoniae, Haemophilus influenzae o Moraxella una distribución binomial.10 Para el análisis estadísti-
catarrhalis, en exudado nasofaríngeo, en una o más oca- co se empleó el paquete estadístico Stata versión 10.
siones durante el periodo de estudio.
Rinitis: infección de vías respiratorias superiores carac-
terizada por rinorrea, estornudos, prurito nasal, sin
Resultados
presencia de fiebre. Los 85 niños que acudían a la estancia infantil, se dis-
Faringitis: inflamación de la faringe, acompañada de tribuyeron en los siguientes grupos de edad: 45 días
fiebre, malestar general, dolor faríngeo con o sin ri- de edad a 1 año 5 meses de edad, 29 (34.2%); de 1 año
nitis. 6 meses a 2 años 5 meses de edad, 36 (42.3%) y de 2
Faringoamigdalitis: inflamación de faringe y amígdalas, años 6 meses a 4 años, 28 (32.9%). De acuerdo con el
acompañada de hiperemia o exudado, malestar gene- género se encontraron 40 del sexo femenino (47.0%) y
ral y fiebre. 45 del sexo masculino (53.0%). De las variables estudia-
Otitis media aguda: inflamación de la membrana tim- das, sólo tres niños tenían antecedentes de atopia
pánica (membrana hiperémica, o abombada o hipo- (3.5%), seis tenían antecedentes de asma (7.0%), 80 re-
móvil) verificada por neumatoscopía, acompañada de cibieron seno materno (94.1%), 74 ablactación a edad
otalgia, fiebre, u otorrea. adecuada (87.0%), había uno con antecedente de hos-
Neumonía: entidad clínica caracterizada por mal esta- pitalizaciones previas (1.1%). De las características del
do general, tos, síndrome de insuficiencia respiratoria hogar, 39 son expuestos a tabaquismo pasivo (45.8%)
(disnea, polipnea, aleteo nasal, tiros intercostales, cia- y ninguno tuvo padres que reportaron infección de
nosis) y síndrome infeccioso, con datos radiológicos vías aéreas superiores de repetición.
de neumonía. Durante los meses de seguimiento se presentaron
Bronquiolitis: entidad clínica caracterizada por sín- un total de 258 eventos de infección respiratoria agu-
drome infeccioso, síndrome de insuficiencia respira- da, distribuidos de la siguiente manera: faringitis en
toria (polipnea, tiros intercostales, aleteo nasal) y 95.3%, otitis media aguda en 3.4% y bronquiolitis en
sibilancias, con datos radiológicos de atrapamiento 1.1%.
aéreo y rectificación de arcos costales. Los lactantes presentaron 84 faringitis (93.3%),
cuatro otitis media aguda (4.4%), dos bronquiolitis
Se tomaron exudados nasofaríngeos con la si- (2.2%), 90 eventos de infección respiratoria aguda; de
guiente periodicidad: basal, a los cuatro y a los siete ellos 19 recibieron antibióticos (21.1%).
meses de seguimiento. Los exudados nasofaríngeos En el grupo maternal A se encontraron 88 farin-
se tomaron con hisopo, de alginato de calcio, introdu- gitis (97.7%), una otitis media aguda (1.1%) y una bron-
cido cuidadosamente en la nariz hasta llegar a naso- quiolitis (1.1%), constituyendo un total de 90 eventos
faringe, depositado en forma inmediata en el medio de infección respiratoria aguda. Seis pacientes reci-
de transporte (Stuart). Se sembró en placas de Petri bieron antibióticos (6.6%).
con base de agar suplementado con sangre de car- En el grupo de maternal B se encontraron 74 fa-
nero a 5% y agar chocolate. Se incubaron por 24 ringitis (94.8%), cuatro otitis media aguda (5.1%) y
horas a 37 oC en una atmósfera con 10% de CO2. Se ninguna bronquiolitis, constituyendo un total de 55
analizó cuidadosamente el desarrollo bacteriano y eventos de infección respiratoria aguda. Seis pacien-
se realizaron las pruebas diferenciales necesarias tes recibieron antibióticos (10.9%). De los niños que
hasta llegar a la identificación de S. pneumoniae, H. in- cursaron con bronquiolitis ninguno ameritó hospita-
fluenzae, Moraxella catharralis. Con la finalidad de lización, sólo se les dio manejo ambulatorio.
Cuadro I
INCIDENCIA ANUAL DE INFECCIÓN DE VÍAS AÉREAS SUPERIORES, TASA DE COLONIZACIÓN Y ALGUNAS CARACTERÍSTICAS
DE LA GUARDERÍA, HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO, C IUDAD DE M ÉXICO, MÉXICO , 1999
Número de eventos
De IVAS* 90 90 78 258
Tasa de incidencia‡ 11.9 11.4 8.2 10.3
IC 95% (9.6-14.6) (9.2-14.0) (6.5-10.2) (8.7-12.0)
Bronquiolitis eventos 2 1 0 3
Tasa de incidencia‡ 0.26 0.12 0 0.12
IC 95% (0.03-0.95) (0.003-0.70) (0.02-0.35)
fección respiratoria aguda de niños que asisten a guar- comúnmente causa infecciones severas del tracto res-
derías fue de 14 episodios por niño al año, la cual fue piratorio de los niños y es una importante causa de
sustancialmente mayor que la tasa de infección respi- meningitis, sepsis e infecciones invasivas. En nuestro
ratoria aguda de niños cuidados en casa. estudio encontramos una tasa de colonización naso-
La mayor incidencia reportada en estos centros, faríngea por Streptococcus pneumoniae de 20.4%, la cual
podría ser explicada por las características de estos contrasta con un estudio hecho en una guardería en
ambientes, como serían sus condiciones higiénicas y Portugal en donde encontraron una tasa de coloniza-
el tener áreas pobremente ventiladas; estos factores ción nasofaríngea por S. pneumoniae de 47%.19 En Gam-
facilitan la diseminación de patógenos respiratorios. bia, encontraron que el neumococo fue aislado de
Otro factor importante está relacionado con la edad de nasofaringe en 76.1% de niños sanos.20 Se ha comuni-
los niños ya que tienen contactos frecuentes con otros cado que la incidencia de enfermedad por Streptococ-
niños, comparten juguetes, tosen y eliminan secrecio- cus pneumoniae está relacionada con la prevalencia de
nes nasales en estrecha proximidad. portadores asintomáticos; la incidencia de enferme-
Los resultados de nuestro estudio también permi- dad invasiva en esa población es mucho más alta que
ten caracterizar los patrones de colonización de los en niños de ciudades desarrolladas donde la preva-
niños que asisten a guarderías. La colonización de lencia de portador es típicamente de 25 a 50% en meno-
mucosas de niños sanos es un evento que favorece la res de 10 años de edad.21 La prevalencia de portador
transmisión de microrganismos a otros individuos sa- se incrementa en niños que tienen infecciones respi-
nos susceptibles, facilita la infección a sitios anatómi- ratorias u otitis media.
cos adyacentes y sirve como sitio probable de invasión Los niños que acuden a guarderías pueden tener
que antecede a una infección sistémica. Así pues, hay más exposición a antibióticos. De hecho las guarderías
informes de tasas de colonización nasofaríngea que representan un factor de riesgo para ser portador de S.
varían extensamente de una población a otra. Esas pneumoniae resistente a penicilina. La transmisión de
diferencias probablemente se deban al nivel socioe- Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina ha sido
conómico, al acceso a los servicios de salud, al tamaño demostrada en niños que acuden a guarderías.21
familiar y a las características de la guardería. En cuanto a la colonización a través del tiempo,
Los resultados de este estudio nos muestran una para S. pneumoniae disminuyó de 30% a 15% al final
prevalencia de colonización nasofaríngea por H. in- del seguimiento; esto podría obedecer a que los niños
fluenzae no tipificable de 13.1% en los niños de la guar- de nuevo ingreso son colonizados rápidamente y des-
dería. Esto es consistente con estudios, en los cuales la pués de un tiempo logran reducir esta colonización.
tasa de portadores en nasofaringe y orofaringe de H. Este hallazgo es consistente con lo reportado en la li-
influenzae, no tipificable en la edad pediátrica, varía de teratura, la cual señala que a mayor edad menor co-
15 a 85% y dicha tasa se puede incrementar hasta seis lonización, lo que pudiera explicarse por madurez
veces durante los episodios de infecciones de vías su- inmunológica e historia de exposición. En cuanto a H.
periores.16 Un estudio efectuado en tres estancias in- Influenzae no tipificable ocurrió en forma similar; hubo
fantiles, en el estado de Puebla, demostró una tasa de disminución de la colonización de 10.0 a 6.8%.
colonización por H. influenzae no tipificable de 72.7%.16 Hay que reconocer que este estudio presenta al-
Otros estudios similares en México, como el de Guis- gunas limitaciones. Por ejemplo, el hecho de no ha-
cafré y colaboradores, hablan de 6% de portadores de berse completado un año de seguimiento, lo que no
H. influenzae no tipificable.17 Villaseñor y colaboradores permitió documentar la incidencia estacional de in-
encontraron 20% de cepas no tipificables de H. influen- fección respiratoria aguda. También hay que recono-
zae.18 Esto nos indica que la prevalencia de coloniza- cer que las tasas de incidencia son crudas y no se
ción por H. influenzae al nivel de la nasofaringe varía ajustaron por posibles factores de confusión que pu-
considerablemente en niños que se encuentran en dieran afectar las incidencias; algunos de estos factores
guarderías. Probablemente la posibilidad de adquirir podrían estar presentes en el hogar, como tabaquismo
y ser colonizados por H. influenzae se incrementa por pasivo, antecedentes de atopia, asma, hacinamiento y
el tipo de convivencia en guarderías, la cual favorece hermanos escolares.
de manera muy eficiente la diseminación de patóge- La elevada incidencia observada en nuestra guar-
nos de persona a persona.16 dería podría reducirse con la aplicación de un progra-
La nasofaringe es un reservorio de S. pneumoniae ma de control de infecciones respiratorias. Existen
y en muchos individuos esta bacteria permanece en experiencias exitosas reportadas en dos estudios en
ella constituyéndose en los portadores asintomáticos. guarderías de Australia22 y Canadá,23en donde se esta-
Streptococcus pneumoniae es el agente bacteriano que blecieron medidas de intervención (entrenamiento al
personal de la guardería sobre las vías de transmi- 9. Behrman RE, Kliegnan M. Compendio de Pediatría. Nelson. 14ª Ed. Es-
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