LAPORAN KASUS

TUMOR LARING

Oleh :

Amalia Tri Utami, S.Ked

(0810710002)

Pembimbing :
Dr.dr. Pudji Rahayu , Sp. THT-KL (K)

Laboratorium Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok

Bedah Kepala Leher
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang
September 2012
LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
 Nama : Tn. Sayudi
 Umur : 57 thn
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Pekerjaan :-
 Status : Menikah
 Agama : Islam
 Suku Bangsa : Jawa
 Alamat : Gunungsari RT. 2 RW.7-Beji Pasuruan
 No. Register : 11056237
 Tgl Periksa : 23 Agustus 2012

ANAMNESA (Heteroanamnesa tanggal 23 Agustus 2012)

Keluhan utama : Suara parau sejak 1 tahun yang lalu
Anamnesa Khusus :
Pasien mengeluh suara parau sejak 1 tahun yang lalu dan semakin
lama semakin memberat. Pasien juga mengeluh kadang kadang sesak nafas.
Dan mudah ngongsrong saat berjalan, yang dirasakan semakin lama semakin
memberat. Terdapat riwayat batuk darah, sedikit sedikit dan biasanya
bercampur dengan dahak. Tidak terdapat keluhan saat makan-minum, dan
tidak ada rasa mengganjal. Pasien mengaku merokok selama 20 tahun ini dan
sudah berhenti sejak 2 bulan. Tidak terdapat keluhan pada hidung dan
telinga. Tidak ada riwayat terpapar zat radioaktif dan tidak mengkonsumsi
alkohol. Riwayat penyakit keluarga: keluarga pasien tidak pernah mengalami
penyakit dengan keluhan yang sama dengan keluhan pasien sekarang. Tidak
ada keluarga pasien yang mengalami kanker. Riwayat HT dan DM disangkal.
Anamnesa Umum
Telinga Kanan Kiri
Gatal - -
Korek - -
Nyeri - -
Bengkak - -
Otore - -
 Tuli - -
Tinnitus - -
Vertigo : -
Mual : -
Muntah : -
Keluhan lain : -

Hidung Kanan Kiri

Rinore - -
Buntu - -
Bersin : -
Dingin/lembab : -
Debu rumah : -
Berbau : -
Mimisen - -
Nyeri hidung - -
Suara sengau :
Keluhan lain : -

Tenggorok Sukar menelan -

Sakit menelan -
Trismus -
Ptyalismus -
Rasa ngganjal -
Rasa berlendir -
Rasa kering -
Keluhan lain -

Laring Suara parau +

Afoni -
Sesak nafas -
Rasa sakit -
Rasa ngganjal -
Keluhan lain -

STATUS PRESENS Tanggal : 4 September 2012

Status Generalis
Keadaan umum : baik Parese/paralisa N VII :-/-
Kesadaran : compos mentis Sesak napas :-
Gizi : tampak underweigh Sianosis :-
Tensi : 120/80 mmHg Sianosis :-
Stridor inspiratoir :-
Nadi : 80 x/menit Retraksi
Frekuensi nafas : 20 x/menit Suprasternal :-
Suhu badan : tidak diperiksa Interkostal :-
Anemia :- Epigastrial :-
Muntah :- Thorax : Jantung : dbn
Kejang :- Paru : dbn
Nistagmus :- Abdomen : dbn

Status Lokalis THT

Telinga Kanan Kiri
Pembengkakanretro aurikuler - -
Fistula auris kongenital - -
Nyeri tekan - -
Meatus acusticus externus :
Hiperemi - -
Edema - -
Penyempitan - -
Furunkel - -
Fistel - -
Sekret, sifat - -
Granulasi - -
Polip - -
Kolesteatoma - -
Foetor - -
Membrana timpani : kanan Kiri
 N/retraksi/bombans N N
Warna putih putih

Reflek cahaya + +
Perforasi - -
Pulsasi - -
Tes fistula - -
Gambar MAE D M. Timpani D MAE S M. timpani S

hiperemi - intak + hiperemi - intak +

edema - r. cahaya + edema - r. cahaya +
sekret - perforasi- sekret - perforasi-
furunkel - retraksi - furunkel - retraksi -
polip -
 Tes Pendengaran : tidak dilakukan
Hidung
Keadaan luar :
Deformitas -
Hematoma -
Krepitasi -
Nyeri -
Rhinoskopi anterior :
Septum nasi deviasi -
Concha nasalis edema -/-
Warna pucat keabu-abuan -/-
Mukosa pucat -/-
Kavum nasi melebar -
Massa -/-
Sekret serous -/-
Foetor -/-
Krusta -/-
Fenomena palatum molle -/-
Gambar Septum deviasi -
Konka edema -/-
Mukosa pucat -/-
 Sekret serous -/-

Rhinoskopi posterior :
Septum nasi : dbn
Kauda konka : dbn
Meatus nasi : dbn
Muara tuba eustacheus: dbn
Atap nasofaring : dbn
Transiluminasi : Tidak dilakukan

Tenggorok Kanan Kiri

Palatum molle : N N
Uvula : terletak di tengah
Tonsil : T1 T1
Hiperemi : - -
Kripte melebar : - -
Detritus : - -
Arcus anterior : N N
Arcus posterior : N N
Faring : edema (-), hiperemi (-), lendir (-), post nasal
drip (-), granula (-)

Gambar palatum molle bombans -/-

hiperemi -/-
uvula edema (-), hiperemi (-),
ditengah
tonsil T1/T1
faring
hiperemi -/- hiperemi -
kripte melebar -/-granula -
detritus -/-post nasal drip -

Laring
Laringoskopi Indirekta : tidak dilakukan
Regio colli: pembesaran KGB sub mandibula -/-
pembesaran KGB parotis -/-
 nyeri tekan -/-
nyeri membuka mulut -/-
Palpasi leher terdapat massa di daerah supraglotis,
konsistensi lunak, tidak terfiksir, tidak nyeri dan
permukaan berdungkul. Serta tidak didapatkan
pembesaran kelenjar limfe di parotid, jugular,
supraklavikular, retroaurikular.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan radiologi (24 Juli 2012)

Thorax : paru dan jantung dalam batas normal
Cervical AP/lat : Massa softtissue pada regio colli D/ setinggi C4-C6 yang
mendesak trakea ke kiri
Pemeriksaan lainnya (FOL) (25 Agustus 2012)
Tampak massa di supraglotis D/S permukaan berdengkul sisa airway ± 25%

RESUME
IDENTITAS PASIEN
Tn. S / 57 tahun / laki laki / Reg. 11056237
Keluhan utama: Suara parau
 Pasien mengeluh suara parau sejak 1 tahun yang lalu dan semakin lama
semakin memberat.
 Kadang kadang sesak nafas dan mudah ngongsrong saat berjalan, yang
dirasakan semakin lama semakin memberat.
 Terdapat riwayat batuk darahbercampur dengan dahak.
 Tidak terdapat keluhan saat makan dan minum, rasa mengganjal.
 Pasien mengaku merokok selama 20 tahun ini dan sudah berhenti sejak 2
bulan.
 Tidak ada riwayat terpapar zat radioaktif dan tidak mengkonsumsi alkohol
 Riwayat penyakit keluarga: riwayat sakit serupa atau kanker tidak ada
 Riwayat HT dan DM disangkal

Pemeriksaan
Status Generalis 4 September 2012
Keadaan umum : cukup , compos mentis
 Tensi : 120/80 mmHg
 Nadi : 80 x/menit
 RR : 20 x/menit
 Suhu Badan : tidak diperiksa
Status Lokalis
 Telinga : dalam batas normal
 Hidung : dalam batas normal
 Tenggorok : dalam batas normal
 Laring : tidak dapat dilakukan laringoskopi indirekta, dari palpasi
leher terdapat massa di daerah supraglotis, konsistensi lunak, tidak
terfiksir, tidak nyeri dan permukaan berdungkul. Serta tidak didapatkan
 pembesaran kelenjar limfe di parotid, jugular, supraklavikular,
retroaurikular.
Pemeriksaan Penunjang
 Foto Thorax : Paru dan Jantung dalam batas normal
 Cervical AP / lateral : Massa soft tissue pada regio colli setinggi C4-C6,
yang mendesak trakea ke arah kiri
 FOL : Tampak massa di supraglotis D/S , Permukaan berdengkul, sisa
airway ± 25%
 Direncakan biopsi tanggal 5 September 2012

WORKING DIAGNOSIS :
Impending Obstruksi Jalan Napas Atas e.c Tumor Supraglotis

PLANNING DIAGNOSTIK:
 Pro Biopsi
 Konsul Kardiologi
 Konsul Anestesi

PLANNING TERAPI
 Infus NS 20 tpm
 Puasa 6 jam pre operasi trakeotomi
 Pro Trakeotomi dengan general Anestesi

PLANNING EDUKASI
Menjelaskan tentang penyakit, komplikasi , terapi dan prognosanya
Cara perawatan post trakeostomi kepada pasien dan keluarga pasien (cara
membersihkan stoma) serta pasien untuk sementara belajar berkomunikasi lewat
tulisan

PROGNOSA
Dubia ad bunam