Anda di halaman 1dari 29

REKAP SMD PER PROGRAM

TAHUN 2018

PROGRAM PROMKES

NO. PERTANYAAN JUMLAH


1. Anggota keluarga ada yang merokok?
a. Ya
b. Tidak
2. Anggota keluarga terbiasa mencuci tangan dengan
sabun sebelum makan?
a. Ya
b. Tidak
3. Anggota keluarga ada yg minum miras/ narkoba?
a. Ya
b. Tidak
4. Keluarga terbiasa mandi sehari 2 kali sehari?
a. Ya
b. Tidak
5. Keluarga terbiasa minum air yg dimasak dahulu?
a. Ya
b. Tidak
6. Keluarga terbiasa buang air besar di jamban?
a. Ya
b. Tidak
7. Keluarga terbiasa cuci tangan dengan sabun setelah
BAB?
a. Ya
b. Tidak
8. Keluarga sehari- hari membuang sampah pada
tempatnya?
a. Ya
b. Tidak
9. Keluarga anda terbiasa makan 3 kali sehari?
a. Ya
b.Tidak
10. Keluarga mencuci dahulu bahan makanan sebelum
dimasak?
a. Ya
b. Tidak

11. Keluarga terbiasa melakukan aktifitas fisik/olah


raga minimal 30 menit tiap hari?
a. Ya
b. Tidak
12. Keluarga anda sudah memilah-milah sampah sesuai
dengan jenisnya (organic, anorganic dan sampah
lainnya)?
a. Ya
b. Tidak
REKAP SMD PER PROGRAM
TAHUN 2018

PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN

NO. PERTANYAAN JUMLAH


1. Pembuangan kotoran (Jamban keluarga):
Syarat:Ada dinding, lantai, pencahayaan cukup,
jarak peresapan dengan sumber air bersih minimal
10 meter, ketersediaan air bersih, gulu
banyak(jamban leher angsa), dan memiliki septic
tank.
a. Ada sarana, memenuhi syarat.
b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat
c. Tidak ada sarana
2. Sumber air bersih yang digunakan sehari hari:
a. Sumur
b. PDAM
c. Sungai
d. Lainnya
3. Kualitas air bersih yang di pakai sehari-hari:
a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna
(jernih)
b. Tidak berasa, berbau, dan keruh
c. Lainnya
4. Kamar mandi yang dipakai keluarga:
a. Ada, didalam rumah
b. Ada, diluar rumah
c. Tidak ada
5. Jenis kamar mandi:
a. Terbuka
b. Tertutup
6. Lantai kamar mandi:
a. Tanah
b. Semen
c. Ubin/kramik
d. Lainnya
7. Pembuangan limbah kamar mandi:
a. Tergenang di pekarangan
b. Kesawahataukebun
c. Keselokan/sungai
d. Dibuatkansaranapembuangankhusus/SPAL
e. Lainnya
8. Pembuangan sampah rumah tangga:
a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang
tertutup

b. Tersedia tempat pembuatan sampah yang


tidak tertutup
c. Tidak tersedia
9. Pembuangan sampah pekarangan:
a. Tersedia
b. Tidak tersedia
10. Pembuangan air limbah dapur:
a. Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir
sehingga tidak ada genangan air/SPAL
b. Tidak tersedia sarana atau dibuang secara
terbuka
11. Jendela:
a. Ada diseluruh jenis ruang/kamar dan cukup
b. Ada hanya pada sebagian ruang/kamar
c. Tidak ada
12. Ventilasi:
a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi.
b. Ada jendela, tidak ada lubang
angin/ventilasi.
c. Tidak ada jendela, tidak ada lubang
angin/ventilasi
13. Lantai rumah:
a. Tanah pada seluruh ruang/kamar
b. Plester/semen pada sebagian ruang/kamar,
sebagian tanah.
c. Plester/semen pada seluruh ruangan
d. Ubin/keramik pada sebagian ruang/kamar.
e. Ubin/keramik pada seluruh ruangan.
f. lainnya
14. Ruang tidur:
a. Terang dan tidak lembab
b. Ada, tidak terang dan lembab
c. Tidak ada ruang tidur
15. Atap rumah:
a. Seng/ genting
b. Anyaman ijuk atau daun kelapa
16. Langit-langit rumah:
a. Asbes
b. Triplex
c. Anyaman bambu
d. Tanpa langit-langit
17. Kandang ternak
a. Terpisah dari rumah
b. Menempel /menjadi satu dengan rumah
c. Tidak punya kandang
REKAP SMD PER PROGRAM
TAHUN 2018

PROGRAM UKS

N PERTANYAAN JUMLAH
O.
1. Kebiasaanremajauntukmenggunakanwaktusenggang?
a. Pengangguran
b. Hal positif: olah raga, kegiatanrohani
c. Lainnya
2. Remajasudahmendapatkanpendidikankesehatanolehpetugaskesehat
antentangNarkoba, dan Sex bebas?
a. Pernah
b. Tidak
3. Masalahreproduksipadaremajaputra/putri?
a. Ya
b. Tidak
4. Sikap remaja bila menghadapi masalah?
a. Berbicara dengan orang tua dan keluarga
b. Berbicaraketeman
c. Diamsaja
d. Mengalihkankeprilakunegatif (mabuk, merokok, dll)
e. Lainnya
5. Remaja pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan oleh petugas
kesehatan dalam 6 bulanterakhir?
a. Pernah
b. Tidak
6. Terdapat organisasi remaja di tempat anda?
a. Ya
b. Tidak
7. Organisasiremaja di tempatandamasihaktif?
a. Ya
b. Tidak
REKAP SMD PER PROGRAM
TH.2017

PROGRAM POSKESTREN

NO PERTANYAAN JUMLAH
1 Keluarga anda ada yang mondok ?
a. Ya
b. Tidak
2 Petugas kesehatan pernah mengunjungi pondok
pesantren ?
a. Ya
b. Tidak

3 Pernah diadakan penyuluhan di pondok pesantren ?


a. Ya
b. Tidak
4 Para santri pernah mendapat pembinaan tentang
P3K dari petugas kesehatan ?
a. Ya
b. Tidak
REKAP SMD PER PROGRAM
TAHUN 2017

PROGRAM KIA

NO. PERTANYAAN JUMLAH


1. Keluarga anda mempunyai balita atau ibu hamil?
a.Ya
b.Tidak
2. Bila mempunyai ibu hamil, dimana rencana tempat
melahirkan?
a. Rumahsakit
b. Bidan
c. Dukun
d. Rumahsendiri
3. Rencana penolong persalinannya?
a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
d. Sendiri/keluarga
4. Ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4
kali? Bagikeluarga yang mempunyaibayi
a. Ya
b. Tidak
5. Ibu mengalami gangguan persalinan?
a. Ya
b.Tidak
6. Dalam keluarga pernah terjadi kematian?
I.Bayi
a. Ya
b. Tidak
II.Balita
a. Ya
b. Tidak
III.Ibu hamil
a. Ya
b. Tidak
IV.Ibu melahirkan
a. Ya
b. Tidak
REKAP SMD PER PROGRAM
TAHUN 2017

PROGRAM KB

NO. PERTANYAAN JUMLAH


1. Anda atau pasangan anda menggunakan alat
kontrasepsi? Usia saat menikah? Dan berapa usia
pernikahan?
a. Ya
b. Tidak
REKAP SMD PER PROGRAM
TAHUN 2017

PROGRAM KESEHATAN GIZI

NO. PERTANYAAN JUMLAH


1. Bayi di dalam keluarga anda, ada yg terlahir BBLR
(Berat Badan Lahir Rendah<2500gram) cukup
umur? ( Tahun2014-2015)
a. Ya
b. Tidak
2. Dalam keluarga anda ada balita dengan status gizi
kurang/BGM/Buruk? Lihatdalam KMS
a. Ya
b. Tidak
3. Bayi anda diberikan ASI Eksklusif selama 6 bulan
(hanya diberikan ASI saja)?
a. Ya
b. Tidak
4. Keluarga anda terbiasa untuk sarapan pagi?
a. Ya
b. Tidak
5. Keluargaselalu mengkonsumsianekaragam
makanan/menu seimbang?
a. Ya
b. Tidak
6. Keluarga selalu menggunakan garam berIodium?
a. Ya
b. Tidak
7. Cara menyimpan garam berIodium?
a. Wadah terbuka
b. Wadah tertutup
8. Apakah ditempat anda setiap bulan ada
penimbangan balita ?
a. Ya
b. Tidak

9. Balita ditimbang (8 kali per tahun) di posyandu ?


a. Ya
b. Tidak
REKAP SMD PER PROGRAM
TAHUN 2017

PROGRAM KOORDINATOR IMUNISASI

NO. PERTANYAAN JUMLAH


1. Anak terakhir anda memperoleh imunisasi
lengkap? Bagikeluarga yang
mempunyaibayiusia>10 bulan
a. Ya
b. Tidak
2. Anak terakhir anda memperoleh imunisasi? Bagi
keluarga yang mempunyai bayi usia<10 bulan
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah setiap wanita yg akan menikah di keluarga
anda selalu di suntik imunisasi TT ?
a. Ya
b. Tidak
REKAP SMD PER PROGRAM
TAHUN 2017

PROGRAM KUSTA

NO. PERTANYAAN JUMLAH


1 Apakah anda memiliki kelainan pada kulit ?
a. Ya
b. Tidak

2. Apakah kelainan kulit itu disertai rasa gatal ?


a. Ya
b. Tidak

3. Adakah bagian tubuh yang mengalami gangguan


syaraf yang mengganggu ?
a. Ya
b. Tidak

4. Kelainan syaraf seperti apa yang dialami ?


a. Kram
b. Kaku sendi
c. Mata tidak bisa menatap

5. Kelainan kulit seperti apa yang dialami ?


a. Nodul
b. Bercak
c. Ruam kulit
REKAP SMD PER PROGRAM
TAHUN 2017

PROGRAM HIV

NO. PERTANYAAN JUMLAH


1. Apakah anda tahu tentang HIV/AIDS ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda tahu cara penularan HIV/AIDS ?
a. Ya
b. Tidak
REKAP SMD PER PROGRAM
TAHUN 2017

PROGRAM TB

NO. PERTANYAAN JUMLAH


1. Apakah dalam keluarga ada yang batuk >3
minggu?
a. Ya
b. Tidak
Apakah dalam keluarga ada yang sesak nafas ?
2. a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda tahu tentang penyakit TB Paru ?
a.Ya
b.Tidak
4. Apakah penyakit TB adalah penyakit keturunan ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah penyebab TB perlu waktu yang lama ?
a. Ya
b. Tidak
6. Bisakah penyakit TB bisa disembuhkan ?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah penularan TB lewat air ludah ?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah orang yang mengalami batuk darah adalah
penderita TB ?
a. Ya
b. Tidak
REKAP SMD PER PROGRAM
TAHUN 2017

PROGRAM DBD

NO. PERTANYAAN JUMLAH


1. Demamberdarah
Gejala: demam tinggimendadak, disertaibintik-
bintikmerahpadakulit, mimisan
a. Ya
b. Tidak
2.
3.
REKAP SMD PER PROGRAM
TAHUN 2017

PROGRAM SURVIELAN

NO. PERTANYAAN JUMLAH


1. Gatal – gatal
a. Ya
b. Tidak
2. Campak (Gabagen)
a. Ya
b. Tidak
3. Hepatitis
Gejala : Nyeriperut, disertaiwarnakuningpadamata,
kencingseperti air the
a. Ya
b. Tidak
4. Varicella (Cacar Air)
a. Ya
b. Tidak
REKAP SMD PER PROGRAM
TAHUN 2017

PROGRAM ISPA

NO. PERTANYAAN JUMLAH


1. Pneumoni (Balita)
Gejala : sesaknafas, panas, batuk
a. Ya
b. Tidak
2. BatukPilek
a. Ya
b. Tidak
REKAP SMD PER PROGRAM
TAHUN 2017

PROGRAM DIARE

NO. PERTANYAAN JUMLAH


1. Diare
Gejala : BAB cair> 3 kali/hari
a. Ya
b. Tidak

REKAP SMD PER PROGRAM


TAHUN 2017
PROGRAM KES. GIGI MASYARAKAT

NO. PERTANYAAN JUMLAH


1. Anggotakeluargaandaterbiasamenggosokgigi
minimal 2 kali sehari?
a. Ya
b. Tidak

REKAP SMD PER PROGRAM


TAHUN 2017
PROGRAM PTM

NO. PERTANYAAN JUMLAH


1. Hipertensi (darahtinggi)
Gejala :pusing, tekanandarahtinggi> 120/80
mmHg.
a. Ya
b. Tidak
2. Diabetes mellitus(PenyakitGula)
Gejala :banyakminum, cepatlapar, seringkencing,
guladarahtinggi>120mg/dl.
a. Ya
b. Tidak

REKAP SMD PER PROGRAM


TAHUN 2017
PROGRAM USILA

NO. PERTANYAAN JUMLAH


1. Terdapatposyandu di tempatanda?
a. Ada
b. Tidak
2. Lansiamemanfaatkanposyandulansia?
a. Ya
b. Tidak
3. Penyakitygpernahdialamilansia?
a. Rematik
b. Hipertensi
c. TBC
d. Diabetes melitus (kencingmanis)

REKAP SMD PER PROGRAM


TAHUN 2017
PROGRAM KES. INDERA (MATA)

NO. PERTANYAAN JUMLAH


1 Bapak / ibu mengerti tentang penyakit buta katarak ?
a. Ya
b. Tidak

2 Bapak/ibu tau kalau penyakit buta katarak bisa


disembuhkan dengan cara operasi ?
a. Ya
b. Tidak
3 Dalam keluarga ada yang menderita buta katarak ?
a. Ya
b. Tidak
4 Perlu memeriksakan mata secara rutin ke puskesmas
min. 1 thn 1 kali ?
a. Ya
b. Tidak
5. Di sekolah pernah diadakan pemeriksaan refraksi
mata/visus ?
a. Ya
b. Tidak

REKAP SMD PER PROGRAM


TH.2017
PROGRAM KESEHATAN THT

NO PERTANYAAN JUMLAH
1. Anda pernah mendapatkan penyuluhan tentang
penyakit THT ?
a. Ya
b. Tidak
2. Anda mengerti tentang macam-macam penyakit yang
berhubungan dengan telinga ?
a. Ya
b. Tidak
3. Dilingkungan anda ada yang menderita penyakit
telinga ?
a. Ya
b. Tidak
4. Anda tahu cara membersihkan telinga dengan baik
dan benar ?
a. Ya
b. Tidak
5. Perlukah anda membersihkan telinga ?
a. Ya
b. Tidak
REKAP SMD PER PROGRAM
TAHUN 2017

PROGRAM KES. OLAH RAGA

NO. PERTANYAAN JUMLAH


REKAP SMD PER PROGRAM
TAHUN 2017

PROGRAM HATRA

NO. PERTANYAAN JUMLAH


1. Keluargamempunyai TOGA (TanamanObatKeluargaseperti:
jahe, kunyit, kencurdll) atau P3K (betadin.remason,
minyakkayuputih, obatgosokdll)
a. Ya , minimal 3 jenis
b. Ya, kurangdari 3 jenis
c. Tidak
2. Andaminumjamuuntukmenjagakebugaran/kesehatantubuhsehari-
hari:
a. Ya
b. tidak
3. Manfaatjamutradisionaluntukmenyembuhkansakitseperti flu,
batuk, masukangindll?
a. Ya
b. Tidak

REKAP SMD PER PROGRAM


TAHUN 2017

PROGRAM KES. JIWA

NO. PERTANYAAN JUMLAH

REKAP SMD PER PROGRAM


TAHUN 2017

PROGRAM PERKESMAS

NO. PERTANYAAN JUMLAH

REKAP SMD PER PROGRAM


TAHUN 2017

PROGRAM UPAYA KES. KERJA

NO. PERTANYAAN JUMLAH

REKAP SMD PER PROGRAM


TAHUN 2017

PROGRAM

NO. PERTANYAAN JUMLAH