ACTUALIZACIÓN

Infecciones bacterianas crónicas (I).

Tuberculosis
A. de los Santos Moreno*, A. Soler Gómez, E. Ruiz Blasco, M. Corrales Cuevas y D. Gutiérrez Saborido
Unidad de Gestión Clínica. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz. España.

Palabras Clave: Resumen

- Tuberculosis La tuberculosis es una enfermedad infecciosa producida por Mycobacterium tuberculosis. Es una de las
- Micobacterias enfermedades infecciosas más prevalentes en nuestro país y a nivel mundial. Su presentación clínica
más frecuente es pulmonar, manifestada por pérdida ponderal, febrícula, tos y expectoración (hemoptoi-
- Tuberculina ca o no), así como síntomas derivados de afectación linfadenopática. La tuberculosis extrapulmonar sue-
- IGRA le responder a una diseminación hematógena de la micobacteria, con afectación secundaria ganglionar,
- Multirresistente pleural, miliar, urinaria, genital, del sistema nervioso central, osteoarticular, pericárdica o cutánea. El
diagnóstico se basa en determinar la presencia de tuberculosis latente mediante la prueba de la tubercu-
lina o la liberación de interferón gamma, que se beneficiarían de una quimioprofilaxis; o de tuberculosis
activa, observándose el microorganismo en baciloscopias, cultivos o técnicas moleculares. El tratamien-
to debe ser de al menos 6 meses, pudiendo prolongarse hasta los 2 años en casos de resistencia farma-
cológica.

Keywords: Abstract
- Tuberculosis Chronic bacterial infections (I). Tuberculosis
- Mycobacteria Tuberculosis is an infectious disease caused by Mycobacterium tuberculosis. It is one of the most
- Tuberculin prevalent infectious diseases in our country and worldwide. Its most common clinical presentation is the
lung, and it is manifested by weight loss, low-grade fever, cough and expectoration (sputum may or may
- IGRA not be bloody), and other symptoms of lymph node involvement. Extrapulmonary tuberculosis refers to the
- Multiresistant haematogenous spread of the mycobacteria, with secondary lymph node, pleural, military, urinary,
genital, central nervous system, osteoarticular, pericardial or cutaneous involvement. Diagnosis is based
on determining the presence of latent tuberculosis by the tuberculin test or interferon gamma release
assay that would benefit from quemoprophylaxis or active tuberculosis, observing the microorganism
using bacilloscopy, cultures or molecular techniques. Treatment must be given for at least 6 months, and
up to 2 years in cases of pharmacological resistance.

Concepto y epidemiología mones de los pacientes afectos). Pertenece al género Myco-

La tuberculosis es una enfermedad infecciosa producida por
Mycobacterium tuberculosis. Su nombre tiene origen en myces
(hongo), backterium (pequeña varilla, bacilo parecido a un
hongo) y tuberculum (pequeña tumefacción o tubérculo, en
relación con los tubérculos que se desarrollaban en los pul-
*Correspondencia
Correo electrónico: alberto.santos.sspa@juntadeandalucia.es
bacterium y forma parte del complejo Mycobacterium tubercu-
losis junto con M. bovis, M. microti y M. africanum.
La tuberculosis es una de las enfermedades infecciosas
más prevalentes en nuestro país y a nivel mundial. En el úl-
timo informe aportado por la Organización Mundial de la
Salud, se estima que los casos incidentes a nivel mundial en
el año 2015 fueron un total de 10,4 millones, de los cuales el
11% estaban coinfectados por el virus de la inmunodeficien-
cia humana (VIH). Hasta el 60% de estos nuevos casos se
concentran solo en seis países: India, Indonesia, China, Ni-

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (V)
geria, Pakistán y Sudáfrica1. Tras la introducción del trata-
miento antirretrovírico de gran actividad (TARGA), la inci-
dencia de la tuberculosis ha descendido notablemente en el
mundo2. En España se trata de una enfermedad de declara-
ción obligatoria por el Real Decreto 2210/1995, y en el año
2015 se declararon un total de 4.191 casos de tuberculosis, de
los cuales un 74,4% eran pulmonares3.
En los últimos años se ha desarrollado como estrategia
epidemiológica y de salud pública la detección y el estudio de
contactos de los casos índice. Los profesionales de la salud
encargados de promover la adherencia al tratamiento e im-
plicar a las familias en la lucha contra la tuberculosis consi-
guen obtener mejores resultados en cuanto a la detección de
estos casos índice y, lógicamente, en cuanto a la adherencia y
curación4. Además, como últimas tendencias, se están plan-
teando medidas para la eliminación de la enfermedad tuber-
culosa mediante el diagnóstico y tratamiento de la infección
tuberculosa latente en pacientes de elevado riesgo como in-
migrantes procedentes de zonas de elevada prevalencia o
reclusos5.
Aspectos microbiológicos
El género Mycobacterium está compuesto por un conjunto de
bacilos aerobios e inmóviles, capaces de formar filamentos
ramificados. Su pared posee una estructura bastante comple-
ja y contiene un alto contenido en lípidos, lo que hace que
sea hidrofóbica y le aporte una alta resistencia a muchos des-
infectantes, antibióticos convencionales y tintes, lo que expli-
ca que no pueda teñirse mediante la técnica de Gram con-
vencional. Cuando se tiñen, los productos ácidos no son
capaces de decolorarlos, de ahí el término de bacilos ácido-
alcohol resistentes (BAAR). Debido a la complejidad de su
pared y a que se trata de microorganismos muy exigentes en
cuanto a requerimientos nutricionales, suelen crecer muy
lentamente en el laboratorio, tardando unas 12-24 horas en
replicarse y necesitando así una media de 8 semanas para
poder detectarse en medios de cultivo6.
Etiopatogenia
El principal reservorio de M. tuberculosis es el ser humano y
el contagio suele producirse a partir de un enfermo con tu-
berculosis pulmonar. La principal vía de transmisión es la
aérea, aunque también puede transmitirse por vía digestiva a
través de la ingesta de productos lácteos no pasteurizados
(sobre todo por M. bovis) y más raramente por vía cutáneo-
mucosa, urogenital o transplacentaria7.
Existen ciertos factores que condicionan un mayor riesgo
de padecer la enfermedad tuberculosa (tabla 1); pueden en-
cuadrarse en aquellos que dependen del bacilo y aquellos que
dependen del huésped. Entre los factores dependientes del
bacilo se encuentran la virulencia del mismo (determinada
por las características genéticas) y el número de bacilos exis-
tentes en el foco infeccioso. Los factores dependientes del
huésped son muy variados: infección por el VIH, cortocir-
cuito yeyunoileal, neoplasias sólidas, hemodiálisis, inmuno-
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supresores, lesiones pulmonares previas (silicosis, lesiones
fibróticas pulmonares, tabaquismo), hemofilia, etc.8. Una de
las últimas propuestas para el control de la transmisión de la
tuberculosis es el estudio de los llamados «catalizadores de
transmisión», es decir, aquellos factores de la conducta hu-
mana, propiedades del bacilo o características fisiopatológi-
cas del huésped que favorecen la propagación de la tubercu-
losis a nivel comunitario, con la intención de realizar
intervenciones focalizadas en ellos y detectar con mayor bre-
vedad a aquellos pacientes con infección o enfermedad tu-
berculosa9.
La gran mayoría de las infecciones producidas por M.
tuberculosis son debidas a la inhalación de núcleos de micro-
gotas generadas al hablar, toser o estornudar, siendo capaces
de permanecer en suspensión en el aire durante largos perio-
dos de tiempo para alcanzar posteriormente las vías respira-
torias terminales. Cuando estas partículas aerosolizadas esca-
pan a las medidas de aclaramiento y alcanzan el espacio
alveolar se origina una respuesta inmune innata mediada por
los macrófagos alveolares. Estos son capaces de fagocitar y
eliminar una cantidad limitada de bacilos, de modo que una
vez que M. tuberculosis se multiplica, los macrófagos son in-
capaces de contenerlos. Los macrófagos infectados son
transportados hasta los ganglios linfáticos regionales, hiliares
y mediastínicos, pudiendo pasar desde ellos al torrente san-
guíneo y producir las manifestaciones clínicas extrapulmona-
res de la tuberculosis.
En las 4-10 semanas posteriores tiene lugar la activación
de los linfocitos T, que condiciona la respuesta inmunológica
específica a la infección. El proceso inflamatorio resultante
de la actividad de los linfocitos y de los macrófagos es el
responsable del desarrollo de los granulomas caseificantes
con células gigantes multinucleadas de Langerhans, típicos
de la enfermedad, aunque no patognomónicos10.
La enfermedad tuberculosa puede tener lugar durante
la primoinfección o, más frecuentemente, durante la reacti-
vación tras un periodo de infección latente. Si la respuesta
inmunológica es insuficiente para frenar la infección se
producirá la enfermedad en forma de tuberculosis primaria,
ya sea pulmonar o extrapulmonar, ocasionando el cuadro
clínico consiguiente. La tuberculosis primaria tiene lugar
en el 10-15% de los casos, el 80% de estos en los dos pri-
meros años. Si por el contrario se consigue frenar la multi-
plicación de los bacilos tuberculosos, no se producirá la
evolución a la enfermedad, quedando como infección laten-
te, lo que ocurre en alrededor del 90% de las personas in-
TABLA 1
Factores de riesgo para padecer enfermedad tuberculosa
Sida/infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
Cortocircuito yeyunoileal
Neoplasias sólidas
Neoplasias hematológicas
Silicosis
Hemodiálisis
Lesiones fibróticas pulmonares
Fármacos inmunosupresores
Hemofilia
 INFECCIONES BACTERIANAS CRÓNICAS (I). TUBERCULOSIS

fectadas. Estando en estado latente, puede reactivarse en pleural, aunque su rentabilidad en cuanto al diagnóstico por
años e incluso décadas posteriores produciendo una tuber- cultivo microbiológico es baja.
culosis posprimaria, siendo esta la forma más frecuente de En la reactivación tuberculosa o tuberculosis posprima-
enfermedad tuberculosa. ria, las consolidaciones se presentan con márgenes desigua-
les y mal delimitados, siendo este el hallazgo más frecuente
(más del 95% de los casos), localizado sobre todo en los
Síndromes clínicos segmentos apicales y posteriores de los lóbulos superiores y
en segmentos superiores de lóbulos inferiores. La afecta-
La clínica sistémica de la enfermedad tuberculosa es de de- ción exclusiva de lóbulos inferiores es infrecuente, ocurre
sarrollo subagudo o crónico y cursa con febrícula, sudora- en menos de un 5% de los casos de reactivación. La apari-
ción nocturna, disminución de peso y malestar general. La ción de cavernas tuberculosas es frecuente, encontrándose
tuberculosis de origen pulmonar cursa con clínica respirato- hasta en el 20-45% de los pacientes, y pueden persistir tras
ria, mientras que la tuberculosis extrapulmonar presenta un el tratamiento antibiótico, predisponiendo así al desarrollo
amplio abanico de manifestaciones clínicas según el órgano de múltiples complicaciones (sobreinfección bacteriana, le-
afectado11. sión de vasos sanguíneos adyacentes, formación de miceto-
mas, etc.)12.
La tuberculosis pulmonar puede originar diversas com-
Tuberculosis de localización pulmonar plicaciones, aunque muchas de ellas han disminuido tras la
introducción del tratamiento tuberculostático (tabla 2)13,14.
La tuberculosis de localización pulmonar es la forma más
frecuente de enfermedad tuberculosa. La sintomatología
principal es sistémica, junto con tos persistente que puede ser Tuberculosis de localización extrapulmonar
seca o productiva e incluso de carácter hemoptoico. La dis-
nea y el dolor pleurítico no son propios de la tuberculosis, La diseminación hematógena de M. tuberculosis le permite
aunque pueden estar presentes. Frecuentemente, la clínica acceder a distintas zonas del organismo, produciendo mani-
sistémica o los episodios de hemoptisis aportan la sospecha festaciones clínicas según el órgano afectado15. Característi-
clínica y llevarán a la realización de
pruebas de imagen. En la exploración
clínica pueden encontrarse algunos
roncus y crepitantes o bien la semiolo-
gía propia del derrame pleural en caso
de existir de forma asociada.
La radiografía de tórax es uno de
los elementos fundamentales para el
diagnóstico (fig. 1). Los hallazgos ra-
diológicos difieren en la tuberculosis
primaria y en la tuberculosis posprima-
ria. Las linfadenopatías mediastínicas e
hiliares son la manifestación radiológi-
ca más frecuente en la tuberculosis
primaria. Con técnicas de mayor reso-
lución, como la tomografía computa- A B
dorizada (TC), pueden apreciarse estas
adenopatías con zonas de atenuación
central en relación con la necrosis ca-
seosa y zonas de realce periférico por la
inflamación del tejido periférico granu-
lomatoso. En el parénquima pulmonar
puede observarse consolidación seg-
mentaria o lobar y existe derrame pleu-
ral hasta en el 25% de los casos de
tuberculosis primaria, casi siempre uni-
lateral. Este derrame pleural se origina
por la hipersensibilidad a las proteínas
de M. tuberculosis, no porque exista in-
fección de la pleura en sí, dando lugar a
un líquido con características de exuda- C D
do. La toracocentesis es útil para el Fig. 1. Algunos patrones radiológicos de la tuberculosis. A y B: cavitaciones; C: diseminación miliar y D: pleuritis
diagnóstico diferencial del derrame tuberculosa.

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (V)
TABLA 2
Complicaciones más frecuentes de la tuberculosis
Complicaciones Comentarios
Hemoptisis Más frecuentemente en TB activa, aunque también
es posible tras completar el tratamiento. Puede
asociarse a reactivaciones
La baciloscopia suele ser positiva
Frecuentemente asocia cavitaciones
Lesiones vasculares: arteritis pulmonar o bronquial,
trombosis, dilatación arterial bronquial y aneurismas
de Rasmussen
Neumotórax Infrecuente en individuos correctamente tratados (1%
pacientes)
Suele ser secundario a la ruptura de una cavidad
periférica o a un foco subpleural caseoso con
licuefacción hacia el espacio pleural
Puede evolucionar a fístulas broncopleurales
Bronquietasias Secundarias a TB primaria o reactivaciones
Asocian con frecuencia hemoptisis
Pueden tener un origen compresivo secundario a
adenopatías, sin afectación parenquimatosa
pulmonar, o ser secundarias a destrucción y fibrosis
en las reactivaciones
Broncolitiasis Material calcificado y osificado en la luz
endobronquial
Es infrecuente y pueden cursar con neumonías
recurrentes
Destrucción pulmonar extensa Muy infrecuente, sobre todo en pacientes tratados
Más típica de reactivaciones que de TB primaria
Alta mortalidad
Shock séptico Puede tener una presentación similar a la de origen
bacteriano
Más frecuente en individuos con infección por el VIH
Alta mortalidad
Neoplasias La TB se asocia a cáncer de pulmón,
independientemente de otros factores de riesgo
Enfermedad tromboembólica Secundaria a un estado de hipercoagulabilidad
En TB pulmonar y extrapulmonar
Sobreinfecciones Bacterianas y fúngicas (aspergiloma y aspergilosis
crónica pulmonar)
Amiloidosis Puede presentarse como síndrome nefrótico, fracaso
renal, hepatoesplenomegalia o datos de infiltración
cardíaca o del sistema nervioso
TB: tuberculosis; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
camente, la clínica sistémica es menos frecuente que en el
caso de la tuberculosis pulmonar16.
Ganglionar
La tuberculosis de localización ganglionar es una de las for-
mas más frecuentes de tuberculosis extrapulmonar. Se origi-
na por diseminación hematógena o por diseminación linfáti-
ca, localizándose preferentemente en las regiones cervical y
supraclavicular. Suelen cursar como una tumoración cervical
asintomática que crece progresivamente, pudiendo sufrir ne-
crosis, fluctuar y desarrollar signos inflamatorios hasta que
fistuliza y drena material purulento al exterior. Esta situación
clínica se conoce como escrófula.
Pleural
Es una forma muy frecuente de tuberculosis extrapulmonar
que puede aparecer de forma aislada o a la vez que la tuber-
culosis pulmonar. La forma pleural es consecuencia de la
hipersensibilidad a las proteínas de M. tuberculosis, originán-
dose un derrame pleural con características de exudado de
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predominio linfocitario, normalidad de la concentración de
glucosa y elevación de adenosin-desaminasa (ADA). Las ma-
nifestaciones clínicas más frecuentes son disnea, febrícula o
incluso fiebre, y los hallazgos propios en la exploración de
derrame pleural.
Miliar
La tuberculosis miliar es consecuencia de la diseminación
hematógena de la infección, y su presencia indica una forma
grave y ampliamente extendida de la misma. Puede presen-
tarse en cualquier tipo de paciente, pero es más frecuente en
pacientes ancianos, con malnutrición o que presenten algún
tipo de inmunodepresión subyacente (infección por el VIH,
fármacos inmunosupresores). Suele cursar con las manifesta-
ciones sistémicas propias de la tuberculosis, en ausencia de
otros signos más específicos. La radiografía de tórax aporta
un patrón bastante característico en «grano de mijo» con
múltiples nódulos pulmonares de pequeño tamaño.
Urinaria
Se produce por diseminación hematógena. En las fases más
tempranas la afectación renal puede no ocasionar sintomato-
logía alguna; sin embargo, la afectación de uréteres y vejiga
determina disuria, polaquiuria e incluso hematuria. Con el
tiempo, la infección tuberculosa formará granulomas y fibro-
sis en el tracto urinario, con la consiguiente estenosis progre-
siva del uréter y la vejiga, pudiendo ocasionar hidronefrosis
severa y anulación funcional.
Genital
La tuberculosis genital es una de las causas más frecuentes de
infertilidad en el mundo17. En los varones puede afectar a la
próstata, vesículas seminales, epidídimo y testículos, cursan-
do con la clínica propia de prostatismo y orquiepididimitis
de evolución subaguda. En mujeres se produce la afectación de
las trompas de Falopio y endometrio, con clínica inespecífica
(dolor en abdomen y pelvis, usualmente sin fiebre).
Sistema nervioso central
Se produce por diseminación hematógena. La forma de afec-
tación más frecuente del sistema nervioso central (SNC) es
la meningitis de curso subagudo e insidioso, presentándose
clínicamente con cefalea, malestar general, afectación de pa-
res craneales (sobre todo oculomotores) y progresivo dete-
rioro del nivel de conciencia. Otras formas neurológicas
posibles son menos frecuentes (abscesos cerebrales, tubercu-
lomas o hidrocefalia).
Osteoarticular
Puede afectar a cualquier hueso, aunque la afectación verte-
bral es la más frecuente, sobre todo a nivel dorsal (denomi-
nada mal de Pott). La afectación osteoarticular es consecuen-
cia de la diseminación hematógena que alcanza inicialmente
la zona anterior de los cuerpos vertebrales para extenderse
posteriormente a los discos y vértebras contiguas. Si progre-
sa, puede ocasionar destrucción de estos cuerpos vertebrales
y producir compresión medular.

Pericárdica
Se produce por diseminación hematógena o por contigüidad,
y puede cursar como un derrame pericárdico o como una
pericarditis constrictiva. Clínicamente suele manifestarse
como una pericarditis de desarrollo subagudo que no res-
ponde a tratamiento antiinflamatorio.
Tuberculosis abdominal
La afectación intestinal es una forma rara de tuberculosis
extrapulmonar que cursa con dolor abdominal difuso que
puede aumentar con la palpación, distensión abdominal y
diarrea o alternancia de diarrea y estreñimiento. Se localiza
con mayor frecuencia en íleon terminal y ciego, presentán-
dose de forma ulcerosa, hipertrófica o cicatricial. Su diag-
nóstico es difícil y requiere la toma de biopsias para cultivos
microbiológicos específicos. La sospecha clínica es funda-
mental, ya que el tratamiento con corticoides en el caso de
sospechar una enfermedad inflamatoria intestinal puede su-
poner un marcado empeoramiento de la tuberculosis intes-
tinal. Por tanto, forma parte del diagnóstico diferencial de la
neoplasia intestinal y de la enfermedad inflamatoria intes-
tinal.
Cutánea
La tuberculosis cutánea es bastante infrecuente y sus mani-
festaciones son muy variables, dependiendo en gran medida
de la vía de infección y del estado inmunológico previo del
paciente. Puede adquirirse mediante inoculación directa, por
contigüidad e incluso hematógena. Algunas lesiones cutáneas
propias de la tuberculosis son el lupus vulgaris, escrofuloder-
ma, chancro tuberculoso o el eritema indurado de Bazin18.
Diagnóstico
Las distintas técnicas para el diagnóstico de enfermedad tu-
berculosa se diferencian en función de la sospecha de enfer-
medad tuberculosa latente, o enfermedad pulmonar o extra-
pulmonar activas19.
Tuberculosis latente
El objetivo fundamental de estas técnicas es identificar a
aquellos enfermos que se beneficiarían de profilaxis para evi-
tar una eventual reactivación posterior.
Prueba cutánea de la tuberculina
Desde su descripción, esta ha sido la técnica por excelencia
para el diagnóstico de la tuberculosis latente. Se basa en la
inyección intradérmica de 0,1 ml de un derivado proteico
purificado de M. tuberculosis que, en caso de exposición previa
al bacilo, provocaría una reacción cutánea de hipersensibili-
dad retardada que clínicamente se traduciría en una zona de
piel eritematosa e indurada. Esta inyección se realiza me-
diante el tradicional método de Mantoux, de ahí el nombre
de prueba de Mantoux con el que se la conoce. La prueba
debe ser interpretada a las 48-72 horas y el resultado se con-
sidera positivo en función de la extensión de la induración
INFECCIONES BACTERIANAS CRÓNICAS (I). TUBERCULOSIS
TABLA 3
Interpretación de la positividad de la prueba cutánea de la tuberculina
Tamaño de la Sujetos en los que se considera positiva
induración
≥ 5 mm Contactos estrechos a casos demostrados de tuberculosis
activa
Personas inmunodeprimidas (en particular aquellos con
infección por el VIH)
Sujetos con evidencia clínica o radiológica de enfermedad
tuberculosa previa o actual
Personas en tratamiento con anti-TNF
≥ 10 mm Otras personas en riesgo de tuberculosis latente son:
Personas nacidas en zonas de alta prevalencia
Personas con riesgo ocupacional
Sujetos con alto riesgo de progresión de enfermedad latente a
enfermedad activa
≥ 15 mm Resto de sujetos
TNF: factor de necrosis tumoral; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
(no del eritema) y de los factores de riesgo del paciente, se-
gún reflejamos en la tabla 3.
Esta prueba presenta una alta sensibilidad (95-98%); los
falsos negativos se producen con más frecuencia en niños, en
los primeros 2 meses de la infección, en individuos que hayan
recibido recientemente vacunas antivíricas, en personas in-
munodeprimidas (por ejemplo, aquellos con infección por el
VIH, en tratamiento con antifactor de necrosis tumoral o
esteroides), en situaciones de enfermedad tuberculosa muy
diseminada o tras una infección bacteriana o vírica recientes.
La especificidad está disminuida en pacientes previamente
vacunados con BCG (bacilo Calmette Guérin) y sobre todo
en revacunados.
En ocasiones, la repetición de la prueba pasadas de una a
tres semanas puede provocar una respuesta no observada en
un primer momento, lo que se conoce como fenómeno boos-
ter. Se recomienda en sujetos con un primer resultado nega-
tivo en los que se prevea realizar de forma periódica la prue-
ba de la tuberculina y a los que no se le haya realizado en el
último año. Esto evitaría confundir a un paciente conversor
en un paciente con una tuberculosis latente con resultado
falsamente negativo. En caso de sospecha de infección re-
ciente y con una primera determinación negativa por la pre-
cocidad de la misma, estaría indicada una segunda determi-
nación a las 8-12 semanas. A pesar de la aparición de las
nuevas técnicas diagnósticas de tuberculosis latente, la prue-
ba cutánea de la tuberculina todavía aporta ventajas frente al
resto20.
Prueba de liberación de interferón gamma en sangre
Al igual que la prueba de la tuberculina, el la prueba de libe-
ración de interferón gamma en sangre (IGRA) es una valora-
ción de la respuesta inmune celular mediada por linfocitos
T-CD4 a M. tuberculosis, ofreciendo una mayor especificidad
en el diagnóstico de infección latente, especialmente en
aquellos sujetos vacunados con el BCG o infectados por
otras micobacterias21.
Existen 2 técnicas comercializadas.
QuantiFERON TB Gold in Tube (QFT-GIT). Se trata de
la exposición de sangre completa a antígenos liofilizados de
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (V)

M. tuberculosis en tubos heparinizados; tras incubación du- Tuberculosis activa extrapulmonar

rante 16-24 horas a 37º, se determinaría la producción in
vitro de interferón gamma mediante una técnica inmunoen-
zimática (ELISA). Además de su uso antes mencionado para
aumentar la especificidad, también se ha planteado como una
técnica segura para reducir tratamientos preventivos en pa-
cientes con prueba de tuberculina positiva, con el objeto de
evaluar falsos positivos de la misma22.
T-SPOT TB. Se trata también de una técnica enzimática
(ELISPOT) consistente en la adición de una muestra de lin-
focitos mononucleares del paciente (previamente separados
de sangre periférica) a anticuerpos monoclonales de interfe-
rón gamma, cuyos péptidos obtenidos se incuban durante
16-20 horas a 37º. El resultado se mide en SPU (spot-forming
units)23.
Tuberculosis activa pulmonar
Estudios de imagen
En la tuberculosis pulmonar primaria son más frecuentes
los hallazgos de condensaciones con adenopatías paratra-
queales e hiliares, atelectasias y derrame pleural unilateral,
mientras que en las reactivaciones pulmonares se obser-
van más infiltrados parcheados, cavitaciones únicas o
múltiples, derrames secundarios a fístulas y tuberculomas
o fibrosis.
La TC es una técnica más sensible que la radiología sim-
ple para identificar lesiones precoces o sutiles del parénqui-
ma pulmonar, aunque en la mayoría de las ocasiones esta
resolución adicional que ofrece no es necesaria para el diag-
nóstico de tuberculosis pulmonar y solo debe reservarse para
cuando se observan lesiones en la radiografía que merezcan
un estudio más detallado o cuando se plantee un diagnóstico
alternativo.
Estudios microbiológicos
Los principales estudios microbiológicos, así como el tiempo
para su determinación se exponen en la tabla 4.
TABLA 4
Estudios microbiológicos para la detección de Mycobacterium
tuberculosis
Estudio
El diagnóstico se establece con la combinación de los ha-
llazgos clínicos, radiológicos y microbiológicos antes men-
cionados, enfocados a cada una de las localizaciones donde
existe sospecha clínica de enfermedad tuberculosa extrapul-
monar.
Debido a la peculiaridad en la interpretación de los estu-
dios microbiológicos en las distintas localizaciones, la Socie-
dad Torácica Americana, la Sociedad Americana de Enferme-
dades Infecciosas y los Centros para el Control de las
Enfermedades han elaborado las siguientes recomendacio-
nes19:
1. Debe realizarse un recuento celular y un estudio bio-
químico de los líquidos biológicos en aquellos casos con
sospecha de infección tuberculosa, ofreciendo una mayor
rentabilidad: líquido pleural, cefalorraquídeo, ascítico y ar-
ticular.
2. Se debe realizar un estudio microscópico de BAAR, un
cultivo de micobacterias y una amplificación de ácidos nu-
cleicos en cualquier muestra biológica con sospecha de afec-
tación tuberculosa extrapulmonar. Un resultado positivo de
cualquiera de ellas debe ser interpretado como evidencia
de afectación tuberculosa debido a que los falsos positivos
son muy improbables, pero un resultado negativo no excluye
la infección.
3. Se debe realizar un estudio histológico de cualquier
tejido sospechoso de tuberculosis extrapulmonar. Tanto el
resultado positivo como el negativo deben interpretarse en
el contexto clínico del paciente.
TABLA 5
Esquemas de tratamiento de la tuberculosis latente en adultos no
gestantes, no infectados por el VIH
Esquemas de tratamiento Fármacos Dosificación
(por orden de eficacia)
Régimen estándar
300 mg/día/9 meses
Regímenes alternativos
1º Isoniazida*
300 mg/día/6 meses
900 mg 2 veces/sem/9 meses
900 mg 2 veces/sem/6 meses
Isoniazida: 1 dosis/semana/12 semanas
15 mg/kg (redondeando hasta 50-100 mg,
máximo 900 mg)
Tiempo (medio) Isoniazida* Rifapentina: 1 dosis/sem/3 meses

Amplificación de ácidos nucleicos. Detección. 1 día 2º + 10-14 kg: 300 mg

(NAAT-TB) rifapentina 14,1-25 kg: 450 mg
Amplificación de ácidos nucleicos. Resistencias. 1-2 días 25,2-32 kg: 600 mg
(NAAT-R)
32,1-49-9 kg: 750 mg
Microscopia de bacilos ácido-alcohol resistentes 1 día
> 50 kg: 900 mg (máximo)
Cultivo 6-8 semanas
3º Rifampicina 600 mg/día/4 meses
(líquido 10-14 días)
Isoniazida
Identificación de M. tuberculosis complex por estudio de 1 día Isoniazida*
ADN o HPLC 300 mg/d/3 meses
4º +
Estudio de sensibilidad a fármacos de primera línea (medio 1-2 semanas Rifampicina
líquido) rifampicina
10-20 mg/kd/d (máximo 600 mg) x 3 meses
Estudio de sensibilidad a fármacos de segunda línea y 1-4 semanas Modificada de Horsburgh CR, et al24.
nuevos componentes *Administrar conjuntamente 25-50 mg/día de piridoxina (vitamina B6) a todas las personas
(líquido: 1-2 semanas;
sólido: 3-4 semanas) con riesgo de neuropatía (embarazadas, infección por el VIH, diabetes, alcoholismo,
malnutrición, enfermedad renal crónica o edad avanzada) y 100 mg/día en aquellos con
NAAT: test de amplificación de ácidos nucleicos; TB: tuberculosis; R: resistente. neuropatía periférica establecida.

3120 Medicine. 2018;12(53):3115-23

 INFECCIONES BACTERIANAS CRÓNICAS (I). TUBERCULOSIS

TABLA 6
Esquemas terapéuticos de la tuberculosis confirmada por bacilos sensibles

Fase intensiva Fase de continuación

Esquemas de tratamiento (por Fármacos Intervalo y dosis Fármacos Intervalo y dosis Rango de dosis Comentarios
orden de eficacia) (duración mínima) (duración mínima) totales
1º INH 7 d/sem x 56 dosis (8 INH 7 d/sem x 126 dosis (18 182-130 Esquema preferido para nuevos
sem) o 5 d/sem x 40 dosis sem) o 5 d/sem x 90 dosis diagnósticos de TB
RIF (8 sem) RIF (18 sem)
2º PZA 3 veces/sem x 54 dosis (18 110-94 Esquema alternativo preferido
EMB sem) cuando no se garantice el TDO
3º 3 veces/sem x 24 dosis (8 3 veces/sem x 54 dosis (18 78 Con precaución en pacientes
sem) sem) infectados por el VIH y/o
cavitaciones
4º 7 d/sem x 14 dosis y 2 veces/sem x 36 dosis (18 62 No usar en pacientes infectados
luego 2 veces/sem x 12 sem) por el VIH o pacientes con
dosis baciloscopia positiva y/o
cavitaciones
d: días; EMB: etambutol; INH: isoniazida; PZA: pirazinamida; Rif: rifampicina; sem: semanas; TB: tuberculosis; TDO: tratamiento directamente observado; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Modificada de Nahid P, et al25.

Estrategias terapéuticas Los principios generales del tratamiento de la tuberculo-

Tratamiento de la infección latente
(quimioprofilaxis)
El objetivo del tratamiento es erradicar la infección latente y,
por tanto, disminuir y eliminar el riesgo de reactivación de
enfermedad tuberculosa. Los esquemas terapéuticos reco-
mendados se muestran en la tabla 524.
Es necesario realizar las siguientes consideraciones, con
respecto al manejo práctico de la quimioprofilaxis:
1. Se debe evitar el consumo de alcohol durante el trata-
miento para que no aumente el riesgo de desarrollar hepati-
tis. Es recomendable además evaluar el nivel de las transami-
nasas antes de comenzar el tratamiento.
2. El tratamiento debe interrum- TABLA 7
sis se basan en la combinación de al menos 4 fármacos de
primera y/o segunda línea, cuyo esquema básico se resume
en la tabla 6. En la tabla 7 se representan las dosis recomen-
dables de los fármacos tuberculostáticos de primera y segun-
da línea en adultos25.
Tratamiento en situaciones especiales
Cepas resistentes
Llamamos tuberculosis monorresistente a aquella cuyo úni-
co agente de primera línea no es efectivo frente a la cepa. El
término polirresistente se aplica cuando lo es a más de un

pirse en pacientes sintomáticos si se Dosificación de los principales fármacos de primera y segunda línea para el tratamiento
de la tuberculosis en adultos
alcanzan niveles de transaminasas 3
veces por encima de lo normal y en Fármaco Diario Una vez a la semana Dos veces a la semana Tres veces a la semana
(dosis habitual) (dosis habitual) (dosis habitual) (dosis habitual)
pacientes asintomáticos, 5 veces.
3. En pacientes expuestos a cepas Primera línea

multirresistentes debe elegirse el es- Isoniazida* 5 mg/kg 15 mg/kg

(300 mg) (típico 900 mg)
quema de acuerdo con las resistencias
Rifampicina 10 mg/kg - 10 mg/kg 10 mg/kg
del caso índice. En caso de que solo
(600 mg) (600 mg) (600 mg)
puedan utilizarse quinolonas, podría
Rifabutina 5 mg/kg - No recomendado No recomendado
utilizarse un esquema de tratamiento
(300 mg)
de 12 meses.
Rifapentina 10-20 mg/kg 10-20 mg/kg - -
Pirazinamida 20-30 mg/kg - 50 mg/kg 30-40 mg/kg
Etambutol 20 mg/kg - 45 mg/kg 30 mg/kg
Tratamiento de la tuberculosis Segunda línea
activa Cicloserina 10-15 mg/kg - - -
(250-500/12-24 h)

Los objetivos del tratamiento son: Etionamida 15-20 mg/d (250-500/12- - - -

24h)
1. Disminuir rápidamente el nú- Estreptomicina 15 mg/kg - - 25 mg/kg
mero de bacilos viables, reduciendo Amikacina 15 mg/kg - - 25 mg/kg
por tanto la morbimortalidad y la ca- Capreomicina 15 mg/kg - - 25 mg/kg
pacidad infectiva del enfermo. Ácido 8-12 g - - -
2. Erradicar los bacilos persistentes paraaminosalicílico
(4000 mg/8-12 h)
para evitar recaídas tras el tratamiento. Levofloxacino 500-1000 mg - - -
3. Evitar el desarrollo de resisten- Moxifloxacino 400 mg - - -
cias durante el tratamiento. *Administrar conjuntamente con piridoxina (vitamina B6), ver tabla 5. Modificada de Nahid P, et al25.

Medicine. 2018;12(53):3115-23 3121

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (V)
fármaco de primera línea, que puede incluir isoniazida o ri-
fampicina, pero no ambos. Cuando encontramos cepas resis-
tentes a al menos isoniazida y rifampicina las denominamos
multirresistentes (MDR-TB). Se reserva el término de tu-
berculosis extensa o extremadamente resistente (XDR-TB)
para las infecciones por cepas resistentes al menos a isoniazi-
da, rifampicina, fluoroquinolonas y además a aminoglucósi-
dos o capreomicina o ambos.
En pacientes con historia previa de infección tuberculo-
sa es frecuente la presentación de resistencias farmacológi-
cas, especialmente en aquellos con progresión clínica y/o
radiológica en el curso del tratamiento, persistencia de ba-
ciloscopias y/o cultivos positivos, falta de adherencia o uti-
lización de un régimen inadecuado. Pero también es posi-
ble la infección por cepas resistentes en pacientes sin
historia previa de enfermedad, pero que han estado expues-
tos a un paciente con enfermedad activa por cepas resisten-
tes o viven, trabajan o han viajado a zonas endémicas con
resistencias asentadas26.
Si existe sospecha de enfermedad resistente, a la espera de
cultivos, es preciso iniciar un tratamiento de primera línea (iso-
niazida más rifampicina más pirazinamida) asociado a 2 fárma-
cos de segunda línea, en las dosis comentadas en la tabla 6.
En caso de MDR-TB, puede optarse por:
1. Esquema corto, en no gestantes sin afectación extra-
pulmonar, con sensibilidad a quinolonas y agentes inyecta-
bles y sin historia de exposición previa a fármacos de segunda
línea en el último mes. Se basa en la administración diaria de
7 fármacos durante 4 meses, seguida de una fase de continua-
ción de 4 fármacos diarios durante 5 meses más.
2. Esquema convencional, cuando no se cumplen los cri-
terios anteriores. Consiste en una fase intensiva con al menos
5 fármacos al menos durante 6 meses tras la negativización
de cultivos, seguida de una fase de continuación con los mis-
mos fármacos excepto el inyectable, durante al menos 18-24
meses tras la conversión.
En pacientes con XDR-TB, el tratamiento se basa en la
combinación de 6 fármacos durante al menos 6 meses tras
la negativización de cultivos, seguido de una fase de conti-
nuación con los mismos fármacos excepto el inyectable, por
al menos 18-24 meses tras la conversión.
En MDR-TB y XDR-TB y no respuesta a los 6 meses de
tratamiento o con complicaciones mayores, se pueden plan-
tear las opciones quirúrgicas como adyuvancia al tratamiento
médico27.
Pacientes con infección por el VIH
El manejo de la tuberculosis en el paciente con infección por
el VIH presenta una serie de consideraciones particulares:
1. Existen frecuentes interacciones entre el TARGA y el
tratamiento de la tuberculosis, por lo que antes de iniciar
cualquier esquema terapéutico es preciso consultar dichas
interacciones.
2. Existe una tendencia a sugerir que es preciso un trata-
miento más prolongado en estos pacientes, fundamental-
mente basada en estudios de la era previa al TARGA, pero
desde la introducción del mismo existe evidencia suficiente
para recomendar el tratamiento solo hasta los 6 meses en
pacientes con TARGA28.
3122 Medicine. 2018;12(53):3115-23
3. En casos en los que el paciente no esté recibiendo
TARGA, sí se recomienda mantener el tratamiento un total
de 9 meses.
4. Los esquemas terapéuticos que incluyen pautas inter-
mitentes de tratamientos se asocian en pacientes con infec-
ción por el VIH a recaídas y aparición de resistencias, por lo
que no se recomienda su uso.
5. Es frecuente el diagnóstico síncrono de la tuberculosis
con la infección por el VIH. En este escenario, se recomien-
da iniciar el TARGA en las primeras dos semanas del trata-
miento para la tuberculosis en pacientes con un recuento
linfocitario CD4 menor de 50 células/ul y en las semanas
8-12 en pacientes con un recuento linfocitario CD4 igual o
superior a 50 células/ul.
6. Vigilar la aparición de síndrome de reconstitución in-
mune, especialmente en pacientes con un recuento linfocita-
rio CD4 menor de 50 células/ul, consistente en fiebre, em-
peoramiento respiratorio, adenomegalias, lesiones expansivas
del SNC, derrame pleural o abscesos abdominales. Este
diagnóstico debe establecerse tras excluir otras patologías
concomitantes. Su manejo es sintomático, con antiinflamato-
rios en casos leves y, si la gravedad es mayor, puede asociarse
prednisona en dosis de 1,25 mg/kg/día durante 2 a 4 sema-
nas, con una disminución progresiva de dosis durante al me-
nos 6-12 semanas.
Pericarditis tuberculosa
Clásicamente se ha recomendado asociar corticoides al trata-
miento tuberculostático de la pericarditis tuberculosa. Sin
embargo, un reciente ensayo clínico ha demostrado que no
existen diferencias significativas en mortalidad, taponamien-
to pericárdico o pericarditis constrictiva entre el tratamiento
con corticoides y el placebo, por lo que actualmente no se
recomienda salvo en casos de presentación inicial con derra-
me pericárdico severo, importante componente inflamatorio
o con signos incipientes de constricción25,29.
Meningitis tuberculosa
Existe mayor evidencia de la asociación de corticoides en el
tratamiento de la tuberculosis meníngea con resultados favo-
rables en reducción de complicaciones y de mortalidad, por
lo que se recomienda añadir dexametasona o prednisona du-
rante las 6-8 primeras semanas de tratamiento30. Se reco-
mienda repetir la punción lumbar para monitorizar cambios
en la citobioquímica del líquido cefalorraquídeo. La dura-
ción del tratamiento no está claramente definida, pero debe
mantenerse por un tiempo no inferior a 9-12 meses.
Tuberculosis pulmonar con cultivo negativo
No es infrecuente que exista una alta sospecha clínica y ra-
diológica de tuberculosis pero que las baciloscopias y culti-
vos sean negativos. Esto es especialmente frecuente en pa-
cientes paucibacilíferos, con toma de muestras inadecuadas o
colonizados por otros microorganismos. Es preciso insistir
en una toma correcta de las muestras, induciendo la produc-
ción y expulsión de esputos con nebulizaciones de suero sa-
lino fisiológico e incluso con toma de muestras mediante fi-
brobroncoscopia. Cuando la sospecha clínica y radiológica
de tuberculosis sigue siendo alta, se recomienda iniciar el
 INFECCIONES BACTERIANAS CRÓNICAS (I). TUBERCULOSIS

tratamiento con cuatro fármacos durante los 2 primeros me-

ses y reevaluar al enfermo clínica y radiológicamente; en caso
de haber existido mejoría clínica y seguir las baciloscopias y
cultivos negativos, podría optarse de forma segura (en indi-
viduos no infectados por el VIH), por continuar el trata-
miento con isoniazida y rifampicina durante solo 2 meses
más25.
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