DEFINISI Merujuk pasien ke rumah sakit adalah keputusan dokter untuk

tidak melanjutkan perawatn di puskesmas karena

keterbatasan alat atau tenaga ahli dan mengusulkan pasien
untuk pindah ke rumah sakit.
TUJUAN Sebagai acuan dalam permintaan rujukan kerumah sakit oleh
dokter yang merawat.
KEBIJAKAN 1. Undang Undang RI No. 29 tahun 2004.
2. Undang Undang Kesehatan No. 36 tahun 2009.
3. Kepmenkes RI No. 279/Menkes/SK/IV/2006.
4. Permenkes RI No. 269/Menkes/Per/III/2008.
5. Permenkes RI No. 290/Menkes/Per/III/2008.
PERSIAPAN ALAT 1. Formulir rujukan
& BAHAN 2. Formulir menolak di rujuk

PROSEDUR 1. Pasien telah diperiksa oleh dokter yang merawat di unit

pelayanan rawat inap..
2. Pasien atau keluarga yang berkompeten ( oran tua, suami,
istri, saudara kandung ) telah mendapatkan penjelsan dari
dokter pemeriksa mengenai diagnosa, rencana pengobatan
atau tindakan yang dilakukan.
3. Dokter yng merawat membuat surat pernyataan informed
consent untuk dirujuk ke rumah sakit dengan mengisi
formulir yang disetujui dan ditandatangani oleh pihak
kelurga pasien.
4. Dokter membuat resume medis di surat rujukan atau
pelayanan medis yang telah diberikan pasien selama di
rawat di puskesmas..
5. Pasien atau keluarga dipersilahkan untuk menyelesaikan
semua kewajiban administrasi termasuk biaya pemeriksaan
dan tindakan yang telah diterima di loket pembayaran.
Ditanyakan pula apakah hendak mengunakan ambulance
atau tidak.
6. Setelah semua persyaratan administrasi selesai, pasien
dibolehkan pulang.

UNIT TERKAIT UGD

DOKUMEN 1. Standar Pelayanan Medis, IDI / 1997
TERKAIT 2. Kedaruratan Medik / 2000.
3. Pedoman Umum Keperawatan Dasar di Rumah Sakit dan
Puskesmas / 2004.
4. Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas Berdasarkan
Gejala, 2005.
5. Pengobatann Dasar di Puskesmas, 2007.

RUJUKAN PASIEN KE RUMAH SAKIT

No. Dokumen : SOP/UGD/PC/...

SOP No. Revisi : 0

Tanggal Terbit : 02 Januari 2017
Halaman : 1/2
PUSKESMAS Drg. Fahmi Nurdin
CIDAHU Penata Tk I
NIP. 19690513 199903 1 002