PEMERINTAH KABUPATEN TEBO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LUBUK MANDARSAH
Jln. Simpang Niam-Lubuk Kambing Km 8
Kecamatan Tengah Ilir Kabupaten Tebo Kode Pos : 37572

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPT DINAS KESEHATAN PUSKESMAS LUBUK MANDARSAH
Nomor: A/ /SK/PKM/2018

TENTANG
TIM PENDATAAN KELUARGA SEHAT PADA UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LUBUK MANDARSAH

KEPALA UPT DINAS KESHATAN PUSKESMAS LUBUK MANDARSAH

Menimbang : a. bahwa dalam rangka Pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan

Pendekatan Keluarga (PIS-PK) di Kabupaten Tebo khususnya diwilayah
kerja Puskesmas Lubuk Mandarsah;
b. bahwa pelaksanaan PIS-PK merupakan program yang meningkatkan
pelaksanaan PWS (Pemantauan Wilayah Setempat) di puskesmas dan
mendukung tercapainya target SPM (standar Pelayanan Minimal) bidang
Kesehatan di Puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a
dan b diatas, perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala UPT Dinas
Kesehatan Puskesmas Lubuk Mandarsah;

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan ( Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 244);
2. Undang-undung Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembar
Negara Republik Indonesia tahun 1992 Nomor 100; Tambahan
Lembar Negara Republik Indonesia Nomor 3495);
 3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 75 tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016 tentang Standar
Pelayanan Minimal di Bidang Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman
Menejemen Puskesmas;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS LUBUK
MANDARSAH TENTANG TIM PENDATAAN KELUARGA
SEHAT PADA UPT DINAS KESEHATAN PUSKESMAS LUBUK
MANDARSAH
KESATU : Tim Pendataan keluarga sehat pada UPT Dinas Kesehatan Puskesmas
Lubuk Mandarsah, sebagaimana tersebut dalam lampiran I Keputusan
ini.
KEDUA : Tugas, wewenang dan Tanggung Jawab Tim Pendataan Keluarga
Sehat UPT Dinas Kesehatan Puskesmas Lubuk Mandarsah
sebagaimana tercantum dalam lampiran II keputusan ini.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terjadi peubahan dan atau terdapat kesalahan dalam
keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di: Lubuk Mandarsah
Pada tanggal : 01 APRIL 2018
KEPALA UPT
PUSKESMAS LUBUK MANDARSAH

DWI HARIANTO

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesahatan Kabupaten Tebo
2. Bapak Camat Tengah Ilir
3. Kepala Desa Lubuk Mandarsah
4. Pertinggal.
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA UPT DINAS KESAHATAN
PUSKESMASLUBUK MANDARSAH
NOMOR : /SK/PKMLBM/2018
TANGGAL :
TENTANG :
KEPUTUSAN KEPALA UPT DINAS KESEHATAN PUSKESMA
LUBUK MANADARSAH TENTANG TIM PENDATAAN KELUARGA
SEHAT PADA UPT DINAS KESATAN PUSKESMAS LUBUK
MANDARSAH.
SUSUNAN TIM PENDATAAN KELUARGA SEHAT PADA UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LUBUK MANDARSAH
No Nama Jabatan Jabatan dalam tim Keterangan
KS
1. Dwi Harianto, AMK Kepala Puskesmas Penanggung Jawab
2. Muhammad Riduan, AM. Kep. Ka. TU Supervisor
3. Imekarda Razanil, AM. Keb. Staf KIA Administrator
4. Suwanto, AM. Kep. Staf Kesling Surveyor
5. Ronny Fedelia, AM. Kep. Staf Gizi Surveyor
6. Rafki Asrib, AM. Kep Staf P2 TB Surveyor
7. Ika Kristina N. S, AM. Keb Staf KB Surveyor
8. Yuniwati Adawiyah, AM. Kep Staf Survelen Surveyor
9. Novirawati Sabri, AM. Keb. Staf Promkes Surveyor
10. Susi Suyanti, AM. Keb. Bidan desa Surveyor
11. Dewi Sartika P,AM. Keb. Bidan desa Surveyor
12. Sri Astuti, AM. Keb. Staf Puskesmas Surveyor
13. Siti Raihan, AM. Kep. Staf Puskesmas Surveyor

Lubuk Mandarsah, 01 April 2018

KEPALA UPT
PUSKESMAS LUBUK MANDARSAH
 DWI HARIANTO

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA

PUSKESMAS MENGUPEH
NOMOR : A/ /SK/PKM. MENGUPEH/2017
TENTANG : VISI, MISI, TUJUAN DAN TATA
NILAI UPT PUSKESMAS MENGUPEH.

VISI, MISI, TUJUAN DAN TATA NILAI UPT PUSKESMAS MENGUPEH.

1. Visi Puskesmas Mengupeh adalah Terwujudnya Masyarakat yang mandiri untuk hidup sehat
di wilayah kerja Puskesmas Mengupeh
2. Misi Puskesmas adalah :
a. Mendorong kemandirian masyarakat untuk hidup sehat memalui pengembangan Desa
Siaga
b. Meningkatkan derajat kesehatan dan kwalitas melalui PHBS serta pelayanan berbasis
lingkungan
c. meningkatkan kesehatan merata dan bermutu
d. menurunkan resiko kesakitan.
3. Motto adalah Senyum, Sapa dan Salam kami setulus pelayanan kami
4. Tata Nilai adalah
1. Akuntabilitas : Memiliki tanggungjawab dan integritas dalam memberikan
pelayanan kesehatan yang terbaik.
2. Nasionalisme : Bersikap adil dan tidak membeda- bedakan masyarakat dalam
memberikan palayanan kesehatan
3. Etika Publik : Memberikan Pelayanan dengan 7 S ( Senyum, Salam, Sapa,
Sabar, Sopan, Santun, Semangat )
4. Komitmen Mutu : Memberikan Pelayanan yang bermutu dan berkwalitas kepada
masyarakat sesuai dengan standar kompetensi
Ditetapkan di: Mengupeh
Pada tanggal :
KEPALA UPT
PUSKESMAS MENGUPEH

LENI SUSANTI