BUKU PENILAIAN

KOMPENTENSI
LAPORAN HARIAN PRAKTEK KLINIK
BERSALIN

NAMA MAHASISWA :
NIM :
SEMESTER/TINGKAT :
TAHUN AKADEMI :

AKPER PEMKAB TAPANULI TENGAH

Jl. A.R SURBAKTI SIHAPORAS SIBULUAN NAULI
KEC. PANDAN KAB. TAPANULI TENGAH
BUKU PENILAIAN
KOMPENTENSI
LAPORAN HARIAN PRAKTEK KLINIK
BERSALIN

NAMA MAHASISWA :
NIM :
SEMESTER/TINGKAT :
TAHUN AKADEMI :

AKPER PEMKAB TAPANULI TENGAH

Jl. A.R SURBAKTI SIHAPORAS SIBULUAN
NAULIKEC. PANDAN KAB. TAPANULI TENGAH
 KERANGKA ACUAN
PRAKTEK BELAJAR KLINIK KEPERAWATAN MATERNITAS
AKPER PEMKAB. TAPANULI TENGAH TINGKAT II SEMESTER IV
TA. 2013/2014

I. PENDAHULUAN
Untuk menghasilkan tenaga perawat terampil dan bermutu selain mendapat masukan berupa
teori di kela, Praktik Belajar Lapangan juga merupakan komponen yang sangat penting.
Praktik belajarlapangan merupakan proses pembelajaran dalam situasi yang nyata di
institusi pelayanan kesehatan agar peserta didik dapat menerapkan pengetahuan,
keterampilan, sikap sebagaimana yang di harapkan dalam tujuan mata ajaran tersebut.

II. LATAR BELAKANG

a. Tujuan penyelenggaran Diploma III Keperawatan adalah menghasilkan tenaga Ahli
Madya Keperawatan yang profesional yang memiliki kemampuan di bidangnya
sehingga dapat menerapkan pelayanan kesehatandalam asuhan keperawatan terhadap
Ibu Hamil, Ibu Bersalin, Ibu Nifas, Neonatus dan KB.
b. Kurikulum Akademi Keperawatan sesuai dengan surat keputusan Materi Kesehatan
No. HK.00.05.1.1.1.800 tentang bentuk pembelajaran berdasarkan kompetensi dan
surat keputusan materi pendidikan Nasional No.045/U/2002 tentang pembelajaran
berdasarkan kompetensi.
c. Tenaga perawat yang di hasilkan institusi diharapkan menjadi tenaga yang
mempunyai pengalaman luas dalam pemecahan masalah dengan menggunakan
pendekatan Manajemen Keperawatan.

III. TUJUAN
a. Tujuan Umum
Agar mahasiswa Akademi Keperawatan dapat melaksanakan Asuhan Kerperawatan
sesuai dengan konsep dan teori Keperawatan Maternitas yang di peroleh di kelas :
b. Tujuan Khusus
Setelah selesai menjalankan praktik belajar klinik, mahasiswa diharapkan
berpengalaman dalam :
1. Memberikan Asuhan Keperawatan pada Ibu Hamil :
a) Pemeriksaan ANC
b) Deteksi dini adanya kelainan-kelainan kehamilan
c) Memberikan penyuluhan kepada Ibu Hamil
- Personal Hygiene
- Nutrisi Ibu Hamil
- Perawatan payudara
- Tanda-tanda persalinan
2. Memberikan Asuhan Keperawatan pada Ibu Bersalin
a) Memantau kemajuan persalinan/penggunaan partograf
b) Mempersiapkan partus set
c) Melaksanakan pertolongan persalinan pada kala II
 d) Melaksanakan manajemen aktif kala III/ pelepasan plasenta
e) Mengawasi adanya perdarahan pada kal IV
3. Memberikan Asuhan Kepewrawatan pada Ibu Nifas :
a. Mendeteksi adanya infeksi nifas
b. Memberikan penyuluhan yang meliputi :
- Personal Hygiene
- Perawatan Bayi
- Anjurkan Ibu untuk menyusui bayi
- Konseling bayi
4. Memberikan Asuhan Keperawatan pada Neonatus
a. Menilai APGAR Score
b. Pemeriksaan Fisik BBL
c. Meninbang berat badan dan panjang badan bayi
d. Perawatan tali pusat
e. Pemasangan kontrasepsi susuk
5. Pelayanan KB
a. Memberikan KB suntik
b. Memberikan pil KB
c. Pemasangan IUD
d. Pemasangan kontasepsi susuk

IV. PESERTA
Yang menjadi peserta Praktik Belajar Klinik adalah mahasiswa Akademi
Keperawatan Pemkab, Tapanuli Tengah Tingkat II semester IV yang berjumlah
(................) orang (Daftar nama terlampir).

V. WAKTU
Pelaksanaan Praktik Belajar Lapangan (PBL) adalah mahasiswa Akademi
Keperawatan Pemkab, Tapanuli Tengah semester IV di laksanakan tanggal
(.................) dan (...............) tahun .......................

VI. KEGIATAN
Dilahan praktik setiap mahasiswa di harapkan dapat memberikan asuhan
keperawatan kepada ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas dan bayi baru lahir.

VII. LAHAN PRAKTEK

1. Klinik Harapan Bunda
2. BKIA Murni Ariani
3. BKIA Bidan Resti (Hjoran)
4. BKIA Bidan Delima Br Regar

VIII. EVALUASI
a. Evaluasi dilaksanakan pada saat Praktik Belajar Klinik Yaitu:
Evaluasi formatif dengan menggunakan format pengkajian pada ibu hamil
bersalin, nifas, neonatus dan KB
IX. PENGORGANISASIAN
A. PERLINDUNGAN
- Direktur Akademi Keperawatan Pemkab. Tapanuli tengah
- Pimpinan klinik
- Kepala BKIA

B. PENANGGUNG JAWAB
1. Clinical Instruktur
2. Pudir I Akademi Keperawatan Pemkab. Tapanuli tengah
3. Bag. Lapangan
C. PEMBIMBING
1. Pembimbing Akademi
Staf Dosen Akademi Keperawatan Pemkab. Tapanuli Tengah

1. Keperawatan maternitas
1. Agustina Hutahuruk, SST, M.Kes
2. Maria M. Saragi, S.Kep.,Ns.,M.Kep.,Sp.Mat

Pandan, Mei
Akademi Keperawatan
Pemkab. Tapanuli Tengah
Direktur,

Hj. NURSYAM. SKM

NIP : 19690909 199103 2 005
 TUGAS & FUNGSI SUPERVISI
DOSEN PEMBIMBING PRAKTEK RS/KLINIK BERSALIN

1. Mengujungi mahasiswa di RS/KLINIK sesuai dengan jadwal yang telah di tentukan

2. Jadwal supervisi tidak boleh bersama dengan jadwal mengajar di kelas. Apabila waktu
supervisi besama dengan jadwal belajar maka harus dialihkan kepada pembimbing yang lain
untuk di alihkan harinya.
3. Memantau kehadiran mahasiswa pada saat supervisi di BKIA /klinik bekerjasama dengan CI
diBKIA /klinik.
4. Memeriksa buku kegiatan mahasiswa pada saat supervisi bekerjasama dengan CI di BKIA
/bersalin.
5. Memeriksa buku kegiatan mahasiswa pada saat supervisi bekerjasama dengan CI di BKIA
/bersalin.
6. Menilai kecapaian kemampuan praktek bekerjasama dengan CI di BKIA/klinik bersalin
7. Memberikan sanksi kepada mahasiswa yang melanggar peraturan selam praktek bekerjasama
dengan CI di BKIA /Klinik bersalin
8. Melaporkan segala perkembangan dan permasalahan yang yang di temukan selama
melakukan supervisi kepada bagian lapangan.
9. Memeriksa penampilan mahasiswa ( rapi, bersih, dan berpakaian lengkap)
10. Melaksanakan tugas-tugas lain yang di anggap perlu

TUGAS & FUNGSI DOSEN PEMBIMBING

1. Menjelaskan tentang kegiatan praktik klinik keperawatan maternias

2. Memberikan penjelasan pengisian format pengkajian
3. Mengobservasi tindakan keperawatan maternitas yang di lakukan oleh mahasiswa
4. Membing mahasiswa pada saat supervisi
5. Membimbing laporan mahasiswa
6. Mengevaluasi kemampuan mahasiswa
7. Memberi penilaian akhir dan mengisi format penilaian mahasiswa
 AKPER PEMKAB. TAPANULI TENGAH
FORMAT PENILAIAN KLINIK BERSALIN

Klinik Tempat Praktek :

Nama :
NIM :
Nama Dosen Pembimbung :
I. PEMERIKSAAN PADA IBU HAMIL (PRENATAL) (BOBOT 5)
No. NILAI
4 3 2 1 Ket.
1 Pemeriksaan ANC
2 Deteksi adanya kelainan kehamilan
Memberika penyuluhan kepada Ibu Hamil (personal
3 hygiene, Nutrisi Ibu Hamil, Perawatan Payudara,
Tanda-tanda Persalinan)

Jumlah

Nilai = Jumlah Nilai x Bobot (3) = ..................

3

II. PERSALINAN PADA IBU BERSALIN (INTRANATAL) (BOBOT 5)

No Aspek yang di nila Nila Ket.
4 3 2 1
Memantau kemajuan persalinan/penggunaan partograf
1
Mempersiapkan partus set
2
Melaksanakan pertolongan persalinan pada kala II
3
Melaksanakan manajemen aktif kala III/pelepasan plasenta
4
Mengawasi adanya perdarahan pada kala II
5

JUMLAH

Nilai = Jumlah nilai x (BOBOT 5) = ..................

5

III. MEMBEERIKAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU NIFAS (BOBOT 3)

 No Aspek yang di nilai Nilai Ket.

4 3 2 1
Mendeteksi adanya infeksi nifas
1
Memberikan penyuluhan meliputi personal hygiene, perawatan
2 bayi, menyusui bayi, konseling KB

Melakukan Vulva Hygiene

3

JUMLAH

Nilai = Jumlah nilai x BOBOT (3) =....................

3

IV. MEMBERIKAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA BBL (BOBOT 5)

No Aspek yang di nilai Nilai Ket.
4 3 2 1

1 Menilai APGAR Score

2 Pemeriksaan Fisik BBL

3 Menimbang BB bayi dan panjang badan bayi

4 Perawatan tali pusat

5 Memandikan bayi

JUMLAH

Nilai = Jumlah nilai x BOBOT (5) =....................

5

V. PELAYANAN KB (BOBOT 2)
No Aspek yang di nilai Nilai Ket.

4 3 2 1

1 Memberikan KB suntik

2 Memberikan PIL KB

3 Pemasangan IUD

4 Pemasangan kontrasepsi susuk

JUMLAH

Nilai = Jumlah nilai x BOBOT (4) =....................

 4

Nilai Akhir = I + II + III + IV + V = ....................

20

Pandan,

Pembimbing

.....................................
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB TAPANULI TENGAH
JL. A.R Surbakti Sihaporas Kel. Sibuluan Nauli

FORMAT PENGKAJIAN IBU HAMIL

Nama/NIM Mahasiswa : Wiwin sari zai

Nama RS/Klinik/Ruangan : BKIA Putriani Panggabean
Hari/Tanggal/Waktu : Rabu 25 Mei 2016
Pembimbing : Maria saragi,S.Kep,Ns,M.Kep,Sp.Mat

Nama / Umur Klien : 29 ./thn G...........P...........A........

Pekerjaan : wiraswasta TH .................................
Agama ;. kristen protestan TP .................................

PERSEPSI DAN HARAPAN KLIEN TERHADAP KEHAMILAN

1. Apa alasan datang ke klinik praktik ?

...........................................................................................................................................
2. Apakah kehamilan mempengaruhi/ merubah kebiasaan hidup sehari-hari ? jika ya,
jelaskan!
...........................................................................................................................................
3. Siapakah orang yang paling di anggap, paling penting kehadirannya untuk menemani
ibu berkujung ke klinik prenatal ? dapatkah ia menemani ibu? Jika tidak, jelaskan !
...........................................................................................................................................
4. Dimana ibu merencanakan persalinan ?
...........................................................................................................................................
5. Jika ada, apakah ibu bersedia mengikuti kelas prenatal agar dapat memelihara
kesehatan ibu selama kehamilan dan mempersiapkan persalinan ?
...........................................................................................................................................
6. Apakah ibu merencanakan untuk memberi ASI sendiri untuk bayi yang lahir nanti?
Jika tidak, jelaskan makanan apa yang di berikan !
...........................................................................................................................................
7. Apakah ibu sudah mendapatkan imunisasi untuk kehamilan ini ? apa namanya ? dan di
mana ?
...........................................................................................................................................
8. Apakah ibu memelihar kucing ? dakah binatang pemeliharaan yang lain ?
...........................................................................................................................................
RIWAYAT OBSTETRIK YANG LALU
1. G...........p..........a.........., Jumlah anak.........laki-laki........perempuan
No Umur Kehamilan Persalinan Nifas Sekarang

2. Siapa yang menolong persalinan ibu yang lalu? Di mana ?

.....................................................................................................................................
3. Siapa yang menemani ibu pada persalinan yang lalu ?
.....................................................................................................................................
4. Apakah ibu sudah pernah mengalami komplikasi pada kehamilan yang lalu ? jika
ya, beri tanda √ didalam kurung sesuai dengan keterangan ibu
( ) Peningkatan tekanan darah ( ) Hiperemesis gravidarum
( ) Pembengkakan tangan ( ) Diabetes
( ) Infeksi saluran kencing ( ) Lainnya, jelaskan ............................
( ) Perdarahan ..........................................................

5. Apakah ibu pernah mengalami komplikasi pada persalinan yang lalu ?

.....................................................................................................................................
6. Setalah, persalinan, apakah ada masa yang mengganggu ? jika ya, beri tanda √ di
dalam kurung sesuai dengan keterangan ibu
( ) Perdarahan ( ) Persalinan lama
( ) Kejang ( ) Persalinan prematur
( ) section caesarian, alasan......... ( ) Lainnya, jelaskan..............................
7. Apakah bayi ibu pada persalinan yang lalu mempunyai masalah ? jika ya, beri
tanda √ di dalam kurung sesuai keterangan ibu
( ) Perdarahan ( ) Menyusui/makanan
( ) Kejang ( ) Lahir mati,
( ) Cacad, Jelaskan..................... ( ) Lainnya, jelaskan..............................
8. Berapa jumlah anak yang ibu rencanakan ? ..................... apakah ada masalah
dengan perencanaan ibu hamil ?.................................................................................

KEBUTUHAN DASAR KHUSUS PADA KEHAMILAN SEKARANG

1. Kenyamanan
a. Rasa ketidak nyamanan apa yang ibu alami selama kehamilan ?
.....................................................................................................................................
b. Cara apa yang di gunakan untuk mengatasinya dan bagaimana efektivitasnya ?
.....................................................................................................................................
c. Bantuan apa yang di harapkan dari perawat-bidan ?
.....................................................................................................................................

2. Istirahat dan tidur

a. Gangguan tidur yang di alami selama kehamilan ?
.....................................................................................................................................
b. Cara apa yang di gunakan untuk mengatasinya dan bagaimana efktivitasnya ?
.....................................................................................................................................
c. Bantuan apa yang di harapkan dari mperawat-bidan ?
.....................................................................................................................................
3. Kebersihan diri
a. Jelaskan cara ibu memelihara kebersihan diri
.....................................................................................................................................
b. Masalah-masalah kebersihan diri yang di rasakan selama kehamilan
.....................................................................................................................................
c. Bantuan apa yang di harapkan dari mperawat-bidan ?
.....................................................................................................................................

4. Cairan
a. Bagaimana kebutuhan minum ibu selama kehamilan ? Jelaskan !
.....................................................................................................................................
b. Jenis minum apa yang ibu sukai dan tidak di sukai ?
.....................................................................................................................................

5. Nutrisi
a. Bagai mana keadaan kesehatan gigi dan mulut ibu selama kehamilan?
Jelaskan!
...............................................................................................................................
b. Apakah keadaan kesehatan gigi dan mulut ibu mempengaruhi asuhan makanan
sehari-hari ibu selam hamil? Jika ya, Jelaskan!
...............................................................................................................................
c. Apakah ibu mengalami perubahan pola makan selama hamil? Jika ya,
Jelaskan!
...............................................................................................................................
d. Jenis makanan apa yang biasa ibu makan? Jelaskan ?
...............................................................................................................................
e. Adakah makana yang ibu tidak sukai atau pantang ibu makan selama hamil,
Jelaskan ?
...............................................................................................................................
f. Apakah ibu senang menjalani diet khusus? Jika ya,, Jaelaskan ?
...............................................................................................................................

6. Eliminasi Bowel
a. Bagai mana pola BAB ibu sebelum kehamilan? Jelaskan ?
...............................................................................................................................
b. Apakah kehamilan ini mempengaruhi pola BAB ibu? jika ya, jelaskan ?
...............................................................................................................................
c. Apakah ibu mempunyai masalah konstipasi diare? Jika ya, jelaskan ?
...............................................................................................................................
d. Apakah ibu mempunyai kebiasaan menggunakan laksatif? Jika ya,
...............................................................................................................................
7. Elimenasi urine
a. Bagai mana pola BAK ibu sebelum kehamilan? Jelaskan?
....................................................................................................................................
b. Apakah kehamilan ini mempengaruhi pola BAK ibu ? jika ya, jelaskan?
....................................................................................................................................
c. Apakah ibu mempunyai kebiasaan menggunakan laksatif? Jika ya, jelaskan?
....................................................................................................................................

8. Oksigen
a. Apakah selama kehamilan ibu merasakan ada gangguan bernafas? Jika ya,
jelaskan?
...............................................................................................................................
b. Bagaimana cara ibu mengatasinya ?
...............................................................................................................................
9. Seksual
a. Apakah selama hamil ini ibu merasakan ada perubahan peran diri sebagai istri?
Jelaskan ?
...............................................................................................................................
b. Apakah selama hamil ini ibu merasakan da perubahan kehidupa seksual ? jika
ya, jelaskan ?
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
10. Informasi lain
a. Adakah hal lain yang perlu di ketahui perawat-bidan tentang diri ibu dan
kehamilan ibu sekarang ? jelaskan ?
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
b. Adakah hal lain yang ingi di nyatakkan ibu ? Uraikan !
...............................................................................................................................
PENGKAJIAN RIWAYAT PRENATAL
1. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. (Tanyakan status kesehatan orang-tua, saudara dan jika sudah meninggal, tanyakan
juga penyebabnya)

....................................................................................................................................

b.Apakah orang tua, saudara atau anggota keluarga terdekat pernah menderita
penyakit berikut (Beri tanda √ jika ya) :
....................................................................................................................................
Diabetes melitus ........... Hipertensi ...........penyakit ginjal ............ penyakit
vaskuler............ tuberkolosis .............. Kardiopulmonar.............. Penyaki
neuromuskulur .................
Komplikasi kehamilan atau kelainan kongenital (jelaskan)........................................
.....................................................................................................................................
Gangguan Jiwa (jelaskan)...........................................................................................
Kanker (jelaskan)........................................................................................................
2. Riwayat Kesehatan Klien
a. Hospitalisasi ...............................................................................................................
b. Operasi .......................................................................................................................
c. Sensivitas 0bat dan alergi ...........................................................................................
d. Apakah klien pernah menderita penyakit berikut : (Beri tanda √ jika ya)
Diabetes militus............... Penyakit vasjuker ................ Endokrinopathy.................
Demam remati ............. STD..............Anemia berat.............. Kardiopulmonar.........
Asma........... Diskrasia ..............Gangguan psikiatri ............. Malnurtisi ..................
Hipertensi............. kanker............. Tuberkolosis............. Penyakit saluran kemih.....
Injur (jelaskan, khususnya yang mengenai organ dan struktur pelvik)
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

3. Riwaya mensturasi dan kesehatan kehamilan

a. Mensturasi yang pertama umur............. tahun
b. Siklus mensturasi .................hari, jumlah ..................., nyeri .........., bercak............,
c. HPHT .........................................................................................................................
d. Keluhan / gejala yang di rasakan selama hamil
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
e. Penyakit yang pernah di derita selama kehamilan dan obat-obatan yang di minum
sejak kehamilan
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
PEMERIKSAAN FISIK
BB................ kg TB.................cm Tekann Darah ..............mmHg
1. Keadaan umum
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
2. Keadaan fisik (Head to Toe)
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN TES DIAGNOSTIK

Urinalisis ......................................................................................................................................

Hemoglobin ..................................................................................................................................

USG ..............................................................................................................................................

Lain-lain .......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB TAPANULI TENGAH
JL. A.R Surbakti Sihaporas Kel. Sibuluan Nauli
ANALISA DATA
Data Obyektif/Subyektif Etiologi Masalah
Prioritas Masalah Dan Diagnosa Keperawatan :
1.

2.

3.

4.

5.

6.
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB TAPANULI TENGAH
JL. A.R Surbakti Sihaporas Kel. Sibuluan Nauli

PERENCANAAN KEPERAWATAN (RENPRA)

Nam ibu : Umur : Agama :
Ruangan/ Klinik / RS :

Hari/ Nomor & Diagnosa Intervensi Keperawatan Rasional

Tanggal/ Keperawatan
Bulan/
Tahun/ pukul
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB TAPANULI TENGAH
JL. A.R Surbakti Sihaporas Kel. Sibuluan Nauli
CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa : Wiwin sari zai Nama/Umur klien :
Pembimbing : Maria Nama RS/klinik : ............................

Hari/tgl/waktu No.
Diagnosa Implementasi Evaluasi
Pemeriksaan vagina (VT) Jumlah Caitan Ketuban Hal – hal khusus lain yang perlu di perhatikan !
( ) Na
( ) Tidak di ketahui ( ) Sedikit
( ) Dilakukan ( ) Sedang
( ) Banyak
Dilatasi servik
Efasi serviks Bau Cairan Ketuban
Stasi serviks ( ) Na
( ) Normal
Posisi servik ( ) Foul
( ) Posterior ( ) Anterior
( ) Midposition ( ) Tidak di ketahui Test Nitrazin
( ) Tidak dilakukan
Konsistensi servik ( ) Negatif
( ) Keras (firm) ( ) Positif
( ) Lunak (soft) ( ) Tidak dapat disimpulkan

Presentasi janin

PEMERIKSAAN KEADAAN SISTEM TUBUH (ROS) No. Medical Record

KULIT RESPIRASI
Suhu Turgor Kelembaban Warna Keadaan umum Bising Nafas
( ) Afebris ( ) Baik ( ) Kering ( ) Kemerahan ( ) Tidak ada masalah ( ) Bersih
( ) Subfebris ( ) Sedang ( ) Berkeringat ( ) Pucat ( ) Batuk ( ) Kering ( ) Positif ( ) Menurun
( ) Febris ( ) Clammy ( ) Rash ( ) Dyspnea ( ) Sama bilateral
( ) Buruk
( ) Dingin ( ) Flushed ( ) Orthopnea ( ) Lateral
( ) Sianosis ( ) Nafas pendek ( ) Lainnya

KARDIOVASKULAR
Sirkumferensi calf Ekstemitas Bawah ( ) Tak ad keluhan ( ) Edema Tandan Homan
Dada (jika perlu)
Edema Tekan
( ) Asimtomatik Kanan Kanan ( ) Positif ( ) Negatif
( ) 1 + 2 mm ( ) 2 + 4 mm ( ) 3 + 6 mm ( ) 4 + 8 mm
( ) Nyeri dada Kiri Kiri ( ) Positif ( ) Negatif
( ) Palpitasi
Nadi Perifer Edema Kuantitatif DRT Kanan DRT Kiri
(jika perlu) ( ) 1 + minimal area pedal dan tibia +1 +1
( ) Teraba bilateral ( ) 2 + marked eksremitas bawah
Dan sama ( ) 3 + muka, tangan, dinding abdomen bawah dan sakrum +2 +2
( ) Lainnya ( ) 4 + anasarka dan asites
+3 +3

+4 +4

PERKEMIHAN GASTROINTESTINAL MUSKULOSKLETAL NEUROLOGIK

Keadaan Umum Laboratorium ( ) Tak ada keluhan ( ) Tidak ada keluhan
( ) Tidak ada keluhan
( ) Asimtomatik Protein ( ) Mual ( ) Limitasi ROM
( ) Sakit kepala
( ) Urgency Gulkosa ( ) Muntah
( ) Gangguan penglihatan
( ) Burning Kelon ( ) Diare ( ) Nyeri
( ) Pingsan
( ) Konstipasi ( ) Kaku / stifness
( ) Pening
( ) Hemoroid ( ) Lemah
CVAT (jika di perlukan) ( ) Bengkak
Perilaku
( ) Lainnya
( ) Kooperatif
Kiri Abdomen Bising usus ( ) Apprehensif
Kana ( ) Demanding
( ) Positif ( ) Positif ( )Lunak ( ) Ada
( ) Negatif ( ) Keras ( ) Hipoaktif ( ) Letargik
( ) Negatif ( ) Tidak kooperatif
( ) Gravid ( ) Tidak ada
( ) Distensi ( ) Hiperaktif ( ) Emosi

SKREENING NUTRISI
( ) Hiperemis
( ) Diabetes gestasional, mulai sejak ( ) kehamilan ( ) persalinan
( ) Diabetes, diel khusus ( ) rendah garam ( ) vegetaria ( ) lainnya
( ) Gangguan makan
( ) NAPZA
( ) Indeks masa tubuh < 19
( ) Indeks masa tubuh > 29
ASEMEN KEBETUHAN BELAJAR

Adakah kebutuhan spritual, emosional budaya atau kebutuhannya lainnya yang perlu kami perhatikan dan/atau bantu ?( ) Tidak, ( ) Ya,
jika ya, tolong jelaskan

Selain informasi tentang perawatan bayi dan ibu setelah bersalin, adakah hal ini yang perlu kami jelaskan sebelum pulang? ( ) tidak, ( ) ya,
jika ya, tolong jelaskan

Perlukan rujukan kolaboratif ( ) tidak perlu ( ) petugasan pelayanan sosial ( ) ahli gizi ( ) lainya

Orientasi
Prostetik Gigi
( ) Bel ( ) TV
( ) Pengatur Tempat Tidur ( ) Telefon
( ) Tidak ada ( ) Tidak ada
( ) Jam kujungan ( ) Single room maternity
( ) Kacamata ( ) Rahang atas
( ) Larangan merokok ( ) Inpatient classes Nama Petugas
( ) Lensa kontak ( ) Rahang bawah
( ) Handbook Ns.
( ) Lainnya ( ) Lainnya

Pola/ rencanan pemberian makan bayi 4-6 bulan pertama ( ) ASI ( ) Botol Paraf

Alasannya ..........................

Penghasilan keluarga sebulan

Agama dan kebutuhan ritual ke agamaan yang di butuhkan

Pengalaman keluarga terhadap kehamilan dan persalinan

Pengalaman ibu terhadap kehamilan dan persalinan

Respons keluarga terhadap kehamilan dan persalinan saat ini

Respons keluarga terhadap kehamilan dan persalinan saat ini

Lainnya

Resiko tinggi sehubungan dengan ( ) KPD ( ) prosedur pemeriksaan invasif..................................................................

Ansietas sehubungan dengan ( ) lingkungan ruang bersalin yang tidak di kenal ( ).......................................................

( ) Resiko ( ) Gangguan perfusi plasenta ke janin sehubungan dengan berbaring pada posisi supine............................

Nyeri sehubungan dengan ( ) hipoksia rahim ( ) tekanan bagian presentasi bayi ( ) dilalasi servik ( )
PENGAWASAN KALA II Mulai tanggal................. Pukul ............... WIB No. Medical Record
Oleh ..................................................................

PEMERIKSAAN KEADAAN IBU DAN INTERVENSI YANG DILAKUKAN DAN EVALUASI YANG DIDAPATKAN
JANIN
PENGAWASAN KALA II Mulai tanggal.......... Pukul............... WIB No. Medical Record
Oleh..........................................................
PEMERIKSAAN KEADAAN IBU DAN JANIN INTERVENSI YANG DILAKUKAN DAN EVALUASI YANG DI DAPATKAN

PENGAWASAN KALA II Mulai tanggal................. Pukul ............... WIB No. Medical Record
Oleh ..................................................................
Waktu Suhu TD Nadi Respirasi Fundus Lokea Luka elips Masukan Luaran Paraf

Catatan khusus
 SKOR PEMULIHAN PASCA ANESTESIA MEDIKASI
Skor
Kategori Kriteria Awal Pulang waktu Nama obat/Dosis/cara paraf
pemberian
Fully awake 2
Kesadaran Aurosable on calillng 1
Nol responding 0
Menggerakkan 4 ekstremitas 2
Aktivitas Menggerakkan 2 ekstremitas 1
Neuromuskular Penggerakan eksi tak ada 0
Normal 2
Sensasi None below pubis 1
None below xiohoid 0
TD ±10 – 20 mmHg TD masuk 2
Sirkulasi TD ± 10 -50 mmHg TD masuk 1
TD > 10 mmHg TD masuk 0
Deep breating or batuk 2
Respirasi Dyspnea 1
Apnea 0
Kemerahan (pink) 2
Warna Pucat 1
Sianosis 0
Tanggal waktu
TOTAL

CATATAN PERKEMBANG KE RUANGAN PERAWATAN IBU NIFAS

Tanggal Waktu
Dipindahkan ke

Perawatan hygiene personal Kebutuhan makan/minum yang

Dipindahkan menggunakan ( ) kursi roda ( ) Brankarr yang sudah di lakukan sudah di berikan

Kesadaran umum ketika di pindahkan

Mobilisasi fisik ibu

INSTRUKSI DAN RENCANAN PERAWATAN LANJUTAN

Terapi IV Abdomen Bayi
Perineum

Lainnya

Nama dan paraf perawat/bidan Nama dan paraf perawat/bidan Medical Record Sertifikat kelahiran
yang menyerahkan yang menerima ( ) Lengkap ( ) Tidak ( ) Diserahkan ( ) Tidak
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU MELAHIRKAN
No. Medical Record
ASESMEN KETIKA MASUK
Ruang/RS
Waktu Kategori Tipe pembayaran
Tanggal Masuk Pk. WIIB ( ) Klien RS ( ) Rujukkan........... ( ) Pribadi ( ) Jaminan.......
Umur thn Suku Pendidikan Pekerjaan
Nam ibu
Alamat
Nama suami

Cara kedatangan ke ruangan bersalinan ( ) Kursi Roda ( ) TT ( ) berjalan dengan

Yang menemani Hubungan Alamat

Alasan ke datangan ( ) Pecah ketuban ( ) Perdarahan vagina ( ) His teratur ( ) Rencana SC ( ) Linnya

RIWAYAT KESEHATAN DAN POLA KEBUTUHAN DASAR KHUSUS

Pemeriksaan kehamilan ini ( ) Tidak di lakukan ( ) Di lakuakan sejak usia kehamilan Frenkuensi kali ( ) Tidak teratur ( ) Teratur

Persiapan sebelum melahirkan ( ) Tidak ada ( ) Senam hamil ( ) Kelas prenatal tentang
BB ibu sebelum hamil.........kg BB ibu sekarang......kg Kenaikan BB ibu.........kg Diet khusus
TB ibu.......cm
Gravida Alerm Prematur Aborsi Hidup Ektopik Kembar Stilloorn HPHT TTP Usia
gestatis

Penyakit / komplikasi yang menyertai sebelum / selama kehamilan ini

Penyakit / komplikasi yang menyertai kehamilan dan persalinan yang lalu

Makan/minum terakhir Istirahat/tidur terakhir Pengalaman nyeri

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda – tanda vital Paloasi leopold DJJ x/menit Aktivitas janin Prosedur khusus
TFU ( ) Ada normal
S N P TD Punggung ( ) Teratur ( ) Ada hipoaktif Tgl Pk.
Presentasi ( )Tidak teratur ( ) Ada hiperaktif ( ) Tidak ada
Turunya janin ( ) Tidak ada ( ) USG
( ) Konvergen Terdengar di ( ) Amniosentesis
( ) Divergen Hasil
Kontraksi Rahim Cairan ketuban Perdarahan vagina
Ada/tidak cairan ketuban ( ) Tidak ada
( ) Tidak ada
mengalir keluar dari vagina ? ( ) Bercak darah
( ) Ada
( ) Tidak ada ( ) Lendir berdarah
Mulai di rasakan ( ) Ada mengalir deras Waktunya
Tanggal Pk.
( ) Ada hanya menetes ( ) NA
Frenkensi kontraksi / 10 menit Tgl ( ) Bersamaan dengan nyeri abdomen / his
( ) Teratur ( ) Tidak teratur Pk.
Warna cairan ketuban Jumlah
Lama satu kontraksi
( ) NA ( ) NA
Intensitas kontraksi ( ) Jernih ( ) Sedikit
( ) Berdarah ( ) Sedang
( ) Mekonium ( ) Banyak
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB TAPANULI TENGAH
JL. A.R Surbakti Sihaporas Kel. Sibuluan Nauli
ANALISA DATA
Data Obyektif/Subyektif Etiologi Masalah
Prioritas Maslah Dan Diagnosa Keperawatan :
1. ...........................................................................................................................................
2. ...........................................................................................................................................
3. ...........................................................................................................................................
4. ...........................................................................................................................................
5. ...........................................................................................................................................
6. ...........................................................................................................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB TAPANULI TENGAH
JL. A.R Surbakti Sihaporas Kel. Sibuluan Nauli

PERENCANAAN KEPERAWATAN (RENPRA)

Nam ibu : Umur : Agama :Kristen
Ruangan/ Klinik / RS :

Hari/ Nomor & Diagnosa Intervensi Keperawatan Rasional

Tanggal/ Keperawatan
Bulan/
Tahun/ pukul
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB TAPANULI TENGAH
JL. A.R Surbakti Sihaporas Kel. Sibuluan Nauli
CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa : Wiwin sari zai Nama/Umur klien : ............................
Pembimbing :M Nama RS/klinik : ............................

Hari/tgl/waktu No.
Diagnosa Implementasi Evaluasi
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB TAPANULI TENGAH
JL. A.R Surbakti Sihaporas Kel. Sibuluan Nauli

FORMAT PENGKAJIAN IBU NIFAS

Nama/NIM Mahasiswa : Ernita Sipahutar / 14-10-381

Nama RS/Klinik/Ruangan : Nazmuliyani lubis Am.Keb
Hari/Tanggal/Waktu : senin, 17 mei 2016,16.00wib
Pembimbing : Agustina Hutauruk SST,M.Kes

Nama / Umur Klien : Lisa,23./thn G...2..P..2...A....0....

Pekerjaan : ibu rumah tangga Nifas hari ke-pertama(1)
Agama : Kristen

PENGKAJIAN AWAL
RIWAYAT PERSALINAN
(Tipe persalina, waktu, lama kala I,II, III, perdarahan kala III,intervensi-intervensi selam kala
I s.d kala IV, kelainan gangguan.

- Tipe Persalinan: Normal,Waktu : 16.00 WIB,Perdarahan : Tidak ada

-Kala 1 (pembukaan ):1-10,Kala 2 (pengeluara janin) : ,
Kala 3(pengeluaran plasenta);5-10kala 4(pemantauan) ;1-2 jam
Intervensi selama kala1 (memakai peralatan yang sudah di TTD)
Keluhan:tidak ada/perlengkapan ibu: baju untuk bayi,sarung tangan dan kaki,sarung panjang ,
Bedak,minyak kayu puti,sampo bayi ,bedong.

KEADAAN UMUM
(kesadaran, keadaan fisik, fatique, warna kulit dll)

kesadaran pasien baik (composmeuhs)

Keadaan fisik baik
Warna kulit sawo matang

Keluhan :
.Mules pada abdomen sapai kepinggang
lemas dalam perawatan bayinya
.....................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Vital sign

TD,120\80 ,TEMP37’’C

KEPALA

Bulat,bersih, rambut tidak bau .

Keluhan :Tidak ada
THORAKS DAN DADA
(Kepala umum jantung dan paru, kondisi payuda, keadaan dan sekresi putting)
Keluhan :
-jantung dan paru/payu darah bulat, penuh+berisi keadaan putting baik, bersih dan sekresi
putting baik.

Keluhan : Px merasa payadarahnya penuh dan nyeri sekitar payudarahnya.

EKSTREMITAS BAWAH
(Ada/tidaknya varies, edema, tanda – tanda vital homand, refleks dan nadi perifer)

Varises(+) nadi parifer teraba dan baik.

Ebema(-) pada punggung badan kiri dan kanan ,
Tanda-tanda normal,

Keluhan :mules……………………………………………………………………………..

PERINEUM
(Ada/tidaknya robekan, tipe dan penyembuhan episiotomi, serta nkebersihannya, ada/tidaknya
edema, hemorrhoid, dll)

Tidak ada robekan pada persalinan ,persalinan baik ,tidak ada edema maupun hemorrhoid.
Lokea (jumlah, warna, konsistensi, dan bau)
Lokea ada,kec , konsistensi cair bau kecoklatan,lembek,
Keluhan : klien merasa tidak nyaman dengan pengeluaran nya.

PEMENUHAN KEBURUHAN SEHARI-HARI

Mobilisasi Fisik : Ditempat tidur

Klien dapat kiri dan kanan dengan baik tetupi dengan bantuan

Istirahat dan tidur : 2 jam dan tidur 6 jam

Asupan Nutrisi :Nasi,Sayur,Ikan,buah,Susu

Baik,minum air putih 300cc +diet 1 porsi habis pada pagi hari.

Eliminasi Bowel dan Urine (Waktu pengosongan pertama, spontan atau bantuan, jumlah dan
frenkuensi pengosongan selanjutnya)
......................Negatif.....................................................................................................................
............
.......................................................................................................................................................
Keluhan :
..........-
.............................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
ADAPTASI PSIKOLOGIS
(Bonding and attachment, fase adaptasi psikologis, tanda-tanda “blues”
.......Baik........................................................................................................................................
........
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

KESIMPULAN
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
PENGKAJIAN LANJUT IBU NIFAS MASA NIFAS
Tgl
Waktu
Warna : N N
Normal, pucat, cianosis, kemerahan
K Suhu : Hangat Hangat
U Hangat, panas, dingin
L Kelembaban : Kering Kering
I Kering, basah, lembab, berkeringat
T Kondisi tempat IV: - -
Paten, macet, tanda infeksi
Kondisi : Berisi Berisi
M Lembut, berisi, penuh, bengkak, merah, nyeri
A Puting : N N
M Mormal, datar, masuk ke dalam
A Merah, nyeri, pecah, lecet
E
Tinggi : U/U U/U
U U/U = pada umbilikus
T J/U = ....... Jari di atas umbilikus
E U/J = ........ Jari di bawah umbilikus
R
I Posisi ; Midline Midline
U Midine
S Kanan umbilikus, kiri umblikus

Konsistensi Kenyal Kenyal

Kenyal, lembut, kenyal dengan massage

Warna : Rubra Rubra

L Rubra, serosa, alba
O
C Jumlah 2*/hari 2*/hari
H Waktu ganti duk
I Luas duk yang basah
A
Bau : Utuh Utuh
+ = ada
0 = tidak berbau / normal

Kondisi Bersih Bersih

P utuh/menyatu, bengkak, edema haematom,
E Bersih, kotor
R
I Episiotomi : O O
N N = bersih, kering, menyatu, edema, kemerahan
E pengeluaran
U
M Hemorrhoid Utuh Utuh
+ = ada
0 = tidak ada
Edema lembut, nyeri

Abdomen : Bersih Bersih

S Lembut distensi
E
K bising usus/peristatik : O O
S Normal, heparaktif, hipoaktif, 0 = tidak ada,
I flatus
O
N Insisi : - -
Normal (menyalu, kering, bersih), edama,
S Kemerahan, nyeri tidak bisa dilihat, darinage
E
S Balutan : - -
A Kering dan terbalut, basah ,tidak terbalut
R
E Pengangkatan jahitan - -
A
Suara nafas : - -
Bersih, reles, ronchi, wheezing pada
inspirasi, wheenzing pada expirasi

Posisi :
Miring ke kanan dan ke kiri, supine, semi
fowler –fowler
Tgl

Waktu
Edema : N N
1. edema minimal pada area
Pedal dan pretibal
2. edema di tandai pada extremitas
bawah dan tangan
3. Edema terdapat pada wajah, dinding abdomen
Baeah dan sacrum
4. Edema anasarca (edema
Massiv general & ascites)
Homan’s sign kiri dan kanan : O O
0 = negatif
+ = positif
Hipotensi orthostatik ; - -
√=+
+=-
TD 40/70 120/80
Nadi 50x/i 60x/i
Suhu 37 c 36 c
RR 20x/i 22 x/i
Tenang, cemas, gelisah, takut, bermusuhan, depresi, Teranng Terang
labil, affek dalar

Di tempat tidur - -
Ambulasi - -
Ke kamar mandi - -
Mandi dengan waslap di tempat tidur - -
Mandi guyur
Pericare
Foley care
Nafsu makan :
Puas, baik, cukup, tidak ada
Tipe :
Cairan jernih, M I, M II, MB
Feses :
Konsistensi
Waktu BAB/frenkuensi
Urin :
Waktu pengosongan, jumlah,
+ = Spontan
0 = Tindakan (kateter)
Foley :
Patent, irrigasi, pelepasan
Enema, suppositoria
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB TAPANULI TENGAH
JL. A.R Surbakti Sihaporas Kel. Sibuluan Nauli
ANALISA DATA
Data Obyektif/Subyektif Etiologi Masalah
1.DS :Klien mengatakan Peningkatan frekuensi pada Nyeri
adanya nyeri pada abdomen daerah simfisis pubis
DO :-Klien tampak kesakitan Terjadinya his
-Klien tampak wajah Mk : Nyeri
meringis kesakitan
2.DS:-Klien mengatakan Zat makanan / minuman yang
mual asam
-Klien mengatakan Pencernaan
Mules Meningktan metabolic usus
DO : Klien tampak gelisah
Prioritas Maslah Dan Diagnosa Keperawatan :
1. ...........................................................................................................................................
2. ...........................................................................................................................................
3. ...........................................................................................................................................
4. ...........................................................................................................................................
5. ...........................................................................................................................................
6. ...........................................................................................................................................

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB TAPANULI TENGAH
JL. A.R Surbakti Sihaporas Kel. Sibuluan Nauli
PERENCANAAN KEPERAWATAN
 Nama Ibu.................................... Ruang/Klinik....................................
Usia ....................................tahun Agama...............................................

Tanggal NO. INTERVENSI RASIONAL

waktu Diagnosa

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB TAPANULI TENGAH
JL. A.R Surbakti Sihaporas Kel. Sibuluan Nauli
 FORMAT PENGKAJIAN FISIK BAYI BATU LAHIR (BBL)

Nama/NIM Mahasiswa : .............................................

Nama RS/Klinik/Ruangan : .............................................
Hari/Tanggal/Waktu : .............................................
Pembimbing : .............................................

Nama / Umur Klien : .............................../thn Tanggal waktu lahir..................P/L

Pekerjaan : ............................... Pekerjaan........................................
Agama : ...............................

CATATAN DARI RUANG INTRANATAL

(Riwayat kelahiran, nilai apgar)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

PENGKAJIAN AWAL
KEADAAN UMUM BAYI
(Warna kulit,tonus otot, postur, BB, dan PB, respon bayi terhadap rangsangan internatal dan
eksternal)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Vital sign
Nadi :..................................................RR: ................................SUHU: ....................................

USAHA BERNAFAS
(Retraksi, gasping, grunting dan kualitas tangisan)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

KEADAAN UMUM TUBUH

Keadaan tubuh (lanugo, grunting dan kualitas tangisan)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Posterior tubuh (palpasi simetrikal, keutuhan dan masa tulang belakang,patensi anus keutuhan
lekukan pilonida)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

KEPALA DAN LEHER

Kepala (simertrika, ada-tidaknya molding, caput succedaneum dan cephalohematoma, ada-
tidaknya abrasi)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Fontanel dan suture (ada-tidaknyatonjolan, cekungan, overriding)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Lingkar kepala ( ukur suboccipito bregmantika, occipito frontalis)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Telinga (posisi & bentuk)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Wajah (simetrikal saat diam dan menangis, abrasi, kontusi)
.......................................................................................................................................................
Mata (bentuk, posisi, keadaan pupil, ada-tidaknya perdarahan, sekret, reflekscahaya)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Mulut (keadaan membran mukosa, lidah, mukus/saliva,ada-tidaknya, labioskizis,
palatolabioskizi dan gigi)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Leher (mobilitas, ada-tidaknya kantung lemak, abrasi,dan kontusi)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Hidung (simetrikal, septum; mucus/secret, pernafasan cuping, milia)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

EKSTREMITAS
Ekstremitas atas (ekstremitas, posisi dan kemampuangerak, jumlah jari dan obnormalitas, nadi
radialis)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Ekstremitas bawah (simetrika, posisi dan kemampuan gerak, jumlah jarin dan abnormalitas,
nadi femoral)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

THORAKS
Keadaan umum (keutuhan klavikula dan ada-tidaknya massa, bentuk, ukuran, dan
simentrikal)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Jantung dan paru (bunyi nafas dan jantung : irama, frenkuensi, denyut apical)

ABDOMEN
Keadaan umum (bentuk dan ukuran peristatik,distensi)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Hari dan ginjal (palpasi)
.......................................................................................................................................................
Keadaan tali pusat ( ) Normal ( ) Tidak, jelaskan!
.......................................................................................................................................................
Perawatan tali pusat; Jelaskan !
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

GENITOUNINARIA
Bayi perempuan (observasi yang terlihat dan kesesuaianya, maturasi, labia dan sekresi vagina)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Bayi laki-laki (observasi yang terlihat dan kesesuaianya, posisi lubang uretra, maturasi
skrotum, ada-tidaknya testes)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Eliminasi (ada-tidaknya urine dan fekal dalam 24 jam, warna dan jumlahnya; tipe fekal)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

FUNGSI NEUROLOGIK DAN REFLEKS (deskrpsikan cara mengkaji dan hasilnya)

Rooting dan mengisap
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Menggenggam (palmar dan plantar)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Tonik leher
.......................................................................................................................................................
Moro
.......................................................................................................................................................
Melangkah
.......................................................................................................................................................
Babinsky
.......................................................................................................................................................
Lain-lain.
NUTRISI(Asi/pasi, jumlah dan waktu pemberian)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

MEDIKASI DAN TERAPI

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

PEMERIKSAAN PENUNJANG
.......................................................................................................................................................
KEMAMPUAN IBU BERHUBUNGAN DENGAN PERAWATAN BBL
(Keluhan, pertanyaan dan pernyataan ibu berhubungan dengan perawat BBL)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

KESIMPULAN
(Kesimpulan hasil pengkajian yang menunjukkan informasi khusus yang perlu mendapatkan
perhatian dalam penyusunan rencana perawatan)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

PENGKAJIAN LANJUTAN BBL

Item Waktu Keterangan
K/U
RR
- Frenkuensi
- Regular (√)
- IrregulR (-)
- Pernapasan
Cuping
Hidung (+/-)
- Suara nafas
- Apnea

Nadi :
Apical :
Perifer :

Suhu aksila

Mukosa mulut

Kulit
- Joundice (+/-)
- Petechiea (+/-)
BAB
- Frenkuensi
- Jumlah
- Konsistensi
- Warna

BAK
- Frenkuensi
- Warna

Abdomen
- Distensi (+/-)
- Peristatik (+/-)
- turgor

Tali pusat
- Merah (+/-)
- Berbau (+/-)
- Basah (+/-)
- Berdarah (+/-)

Intake Nutrisi
ASI/PASI
Jumlah :
(ASI= Menetes/ Mengalir/
Memancar)

BB=...........gram

Aktivitas

Kualitas tangisan :
- Kuat/ Lemah/ Melengking
- Suara paru
Lain-lain

AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB TAPANULI TENGAH

JL. A.R Surbakti Sihaporas Kel. Sibuluan Nauli
ANALISA DATA
 Data Obyektif/Subyektif Etiologi Masalah

Prioritas Maslah Dan Diagnosa Keperawatan :

1. ...........................................................................................................................................
2. ...........................................................................................................................................
3. ...........................................................................................................................................
4. ...........................................................................................................................................
5. ...........................................................................................................................................
6. ...........................................................................................................................................

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB TAPANULI TENGAH
 JL. A.R Surbakti Sihaporas Kel. Sibuluan Nauli
PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nama Ibu.................................... Ruang/Klinik....................................
Usia ....................................tahun Agama...............................................

Tanggal NO. INTERVENSI RASIONAL

waktu Diagnosa

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB TAPANULI TENGAH
 JL. A.R Surbakti Sihaporas Kel. Sibuluan Nauli
CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa : ............................ Nama/Umur klien : ............................
Pembimbing : ............................ Nama RS/klinik : ............................

Hari/tgl/waktu No.
Diagnosa Implementasi Evaluasi

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

 AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB TAPANULI TENGAH
JL. A.R Surbakti Sihaporas Kel. Sibuluan Nauli

AKTIFITAS KEGIATAN MAHASISWA/I

NAMA/ NIM :
NAMA TEMPAT PRAKTEK :
PEMBIMBING :
HARI/ Kegiatan yang dilaksanakan / dilakukan Nama & Tanda
TANGGAL/ Tangan Pembimbing
BULAN/ Klinik (CI/ Clinical
TAHUN/ PUKUL Instruktur)
(WAKTU)

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

 AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB TAPANULI TENGAH
JL. A.R Surbakti Sihaporas Kel. Sibuluan Nauli

AKTIFITAS KEGIATAN MAHASISWA/I

NAMA/ NIM :
NAMA TEMPAT PRAKTEK :
PEMBIMBING :
HARI/ Kegiatan yang dilaksanakan / dilakukan Nama & Tanda
TANGGAL/ Tangan Pembimbing
BULAN/ Klinik (CI/ Clinical
TAHUN/ PUKUL Instruktur)
(WAKTU)

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

 AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB TAPANULI TENGAH
JL. A.R Surbakti Sihaporas Kel. Sibuluan Nauli

AKTIFITAS KEGIATAN MAHASISWA/I

NAMA/ NIM :
NAMA TEMPAT PRAKTEK :
PEMBIMBING :
HARI/ Kegiatan yang dilaksanakan / dilakukan Nama & Tanda
TANGGAL/ Tangan Pembimbing
BULAN/ Klinik (CI/ Clinical
TAHUN/ PUKUL Instruktur)
(WAKTU)

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

 AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB TAPANULI TENGAH
JL. A.R Surbakti Sihaporas Kel. Sibuluan Nauli

AKTIFITAS KEGIATAN MAHASISWA/I

NAMA/ NIM :
NAMA TEMPAT PRAKTEK :
PEMBIMBING :
HARI/ Kegiatan yang dilaksanakan / dilakukan Nama & Tanda
TANGGAL/ Tangan Pembimbing
BULAN/ Klinik (CI/ Clinical
TAHUN/ PUKUL Instruktur)
(WAKTU)

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

 AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB TAPANULI TENGAH
JL. A.R Surbakti Sihaporas Kel. Sibuluan Nauli

AKTIFITAS KEGIATAN MAHASISWA/I

NAMA/ NIM :
NAMA TEMPAT PRAKTEK :
PEMBIMBING :
HARI/ Kegiatan yang dilaksanakan / dilakukan Nama & Tanda
TANGGAL/ Tangan Pembimbing
BULAN/ Klinik (CI/ Clinical
TAHUN/ PUKUL Instruktur)
(WAKTU)