PP 43 - 2001

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 43 TAHUN 2001
TENTANG
TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERLAKU

PADA DEPARTEMEN KESEHATAN DAN KESEJAHTERAAN SOSIAL
PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang :
bahwa untuk melaksanakan ketentuan Undang-undang Nomor 20 Tahun 1997

tentang Penerimaan Negara Bukan Pajak, dipandang perlu menetapkan Peraturan
Pemerintah tentang Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berlaku
pada Departemen Kesehatan dan Kesejahteraan Sosial;
Mengingat :
1. Pasal 5 ayat (2) Undang-Undang Dasar 1945 sebagaimana telah diubah

dengan Perubahan Kedua Undang-Undang Dasar 1945;
2. Undang-undang Nomor 20 Tahun 1997 tentang Penerimaan Negara Bukan

Pajak (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 43,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 3687);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 1997 tentang Jenis dan Penyetoran

Penerimaan Negara Bukan Pajak (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1997 Nomor 57, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3694)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun
1998 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1998 Nomor 85, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 3760);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
PERATURAN PEMERINTAH TENTANG TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN

NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERLAKU PADA DEPARTEMEN KESEHATAN
DAN KESEJAHTERAAN SOSIAL.
Pasal 1
(1) Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada Departemen
Kesehatan dan Kesejahteraan Sosial sebagaimana dimaksud dalam Lampiran IIA
angka (15) Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 1997 tentang Jenis dan
Penyetoran Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun 1998, adalah sebagaimana ditetapkan dalam
Lampiran Peraturan Pemerintah ini.
(2) Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada Departemen
Kesehatan dan Kesejahteraan Sosial yang belum tercakup dalam ayat (1), akan
disusulkan sebagai bagian yang tidak terpisahkan dalam Lampiran Peraturan
Pemerintah ini dan pencantumannya dilakukan dengan Peraturan Pemerintah
tersendiri.
Pasal 2
(1) Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1
mempunyai tarif dalam bentuk satuan rupiah.
(2) Terhadap masyarakat tidak mampu dapat diberikan keringanan pengenaan tarif
Penerimaan Negara Bukan Pajak.
(3) Pemberian keringanan tarif sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) diatur lebih
lanjut dengan Keputusan Menteri Kesehatan dan Kesejahteraan Sosial setelah
mendapat persetujuan Menteri Keuangan.
Pasal 3
Seluruh Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1

wajib disetor langsung ke Kas Negara.
Pasal 4
Peraturan Pemerintah ini mulai berlaku 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan

Pemerintah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Negara Republik Indonesia.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 5 Juni 2001
PRESIDEN REPUBLIK
INDONESIA,
ttd
ABDURRAHMAN WAHID
Diundangkan di Jakarta
pada tanggal 5 Juni 2001
SEKRETARIS NEGARA REPUBLIK INDONESIA,
ttd
DJOHAN EFFENDI
LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2001 NOMOR 66
Salinan sesuai dengan aslinya

Deputi Sekretaris Kabinet
Bidang Hukum dan
Perundang-undangan,
Lambock V. Nahattands
PENJELASAN
ATAS
PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 43 TAHUN 2001
TENTANG
TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERLAKU

PADA DEPARTEMEN KESEHATAN DAN KESEJAHTERAAN SOSIAL
UMUM
Dalam rangka mengoptimalkan Penerimaan Negara Bukan Pajak guna menunjang pembangunan
nasional, Penerimaan Negara Bukan Pajak pada Departemen Kesehatan dan Kesejahteraan Sosial
sebagai salah satu sumber penerimaan Negara perlu dikelola dan dimanfaatkan untuk peningkatan
pelayanan kepada masyarakat. Sehubungan dengan hal tersebut dan untuk memenuhi ketentuan
Undang-undang Nomor 20 Tahun 1997 tentang Penerimaan Negara Bukan Pajak perlu ditetapkan
tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada Departemen Kesehatan dan
Kesejahteraan Sosial dengan Peraturan Pemerintah ini.
PASAL DEMI PASAL
Pasal 1
Cukup jelas
Pasal 2
Cukup jelas
Pasal 3
Pengertian Kas Negara adalah sebagaimana dimaksud dalam Undang-undang Nomor 20 Tahun
1997 tentang Penerimaan Negara Bukan Pajak.
Pasal 4
Cukup jelas
TAMBAHAN LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NOMOR 4099

LAMPIRAN PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK
INDONESIA
NOMOR : 43 TAHUN 2001
TANGGAL : 5 JUNI 2001
TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK

YANG BERLAKU PADA DEPARTEMEN KESEHATAN DAN KESEJAHTERAAN SOSIAL
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (RP)
1. PENERIMAAN DARI JASA PENDIDIKAN TENAGA a a

KESEHATAN
A. Uang Pendidikan a a
1. Jenjang Pendidikan Tinggi (JPT) Org/bln 5.00
2. Jenjang Pendidikan Menengah (JPM) Org/bln 4.00
B. Penggantian Biaya Cetak Blanko Ijazah Siswa 5.00
C. Penggantian Biaya Cetak Naskah Ujian Siswa 50.00

Tertulis
D. Seleksi Penerimaan Siswa/Mahasiswa Baru a a

(SIPENSIMARU)
1. Jenjang Pendidikan Tinggi (JPT) Org/siswa 50.00
2. Jenjang Pendidikan Menengah Org/siswa 50.00

(JPM)
E. Klinik Gigi SPRG Org/kunjungan 1.00
F. Kelas Ekstensi a a
1. Sekolah Perawat Kesehatan Org/bln 75.00

(SPK)
2. Sekolah Menengah Farmasi Org/bln 75.00

(SMF)
3. Sekolah Menengah Analis Org/bln 75.00

Kesehatan (SMAK)
4. Akademi Keperawatan (AKPER) Org/bln 150.00
5. Akademi Kebidanan (AKBID) Org/bln 225.00
6. Akademi Analis Kesehatan Org/bln 175.00

(AAK )
7. Akademi Farmasi (AKFAR) Org/bln 150.00
8. Akademi Kesehatan Lingkungan Org/bln 150.00

(AKL)
9. Akademi Gizi (AKZI) Org/bln 150.00
10. Akademi Fisioterapi (AKFIS) Org/bln 150.00
11. Akademi Kesehatan Gigi (AKG) Org/bln 150.00
12. Akademi Teknik Radiodiagnostik Org/bln 175.00

dan Radioterapi (ATRO)
13. Akademi Teknik Elektro Medik Org/bln 175.00

(ATEM)
14. Akademi Farmasi dan Makanan Org/bln 150.00

(AKAFARMA)
15. Akademi Teknik Gigi (ATG) Org/bln 150.00
a a a
II. PUSAT PENDIDIKAN DAN LATIHAN, DAN BAPELKES a a
A. Sewa Asrama a a
1. Yang digunakan untuk lingkungan Depkes a a
a. Kelas A Orang/hari Tdk dipungu
b. Kelas B Orang/hari Tdk dipungu
2. Yang digunakan untuk di luar Depkes : a a
a. Kelas A Orang/hari 2.00
b. Kelas B Orang/hari 1.50
3. Swasta/umum : a a
a a a
B. Sewa Asrama VIP a a

1. Yang digunakan untuk lingkungan Depkes a a
a. Kelas A Orang/hari Tdk dipung
b. Kelas B Orang/hari Tdk dipung
a a a
C. Sewa Auditorium a a
1. Non AC yang digunakan untuk a a

lingkungan Depkes :
a. Kelas A 1 x pakai/4 jam Tdk dipung
b. Kelas B 1 x pakai/4 jam Tdk dipung
2. AC yang digunakan untuk lingkungan a a

Depkes :
a. Kelas A 1 x pakai/4 jam Tdk dipung
b. Kelas B 1 x pakai/4 jam Tdk dipung
3. Non AC yang digunakan untuk di luar a a

Depkes :
a. Kelas A 1 x pakai/4 jam 20.00
b. Kelas B 1 x pakai/4 jam 10.00
4. AC yang digunakan untuk di luar a a

Depkes :
5. Non AC Swasta/umum : a a

6. AC Swasta/umum : a a
a a a
D. Sewa Kelas a a

lingkungan Depkes :
a. Kelas A Orang/hari Tdk dipu
b. Kelas B Orang/hari Tdk dipu

Depkes :
a. Kelas A Orang/hari Tdk dipu
b. Kelas B Orang/hari Tdk dipu

Depkes :

Depkes :
a a a
5. Non AC. Swasta/umum : a a
6. AC. Swasta/umum : a a

a a a
E. Jasa Pelayanan Asrama a a
1. Yang digunakan untuk lingkungan Depkes: a a
a a
F. Jasa Pelayanan Asrama AC/VIP a aa
1. Yang digunakan untuk lingkungan Depkes: aa a
2. Yang digunakan untuk diluar Depkes : a a
a a
G. Jasa Pelayanan Auditorium a a
1. Non AC yang digunakan a a

untuk lingkungan Depkes :

2. AC yang digunakan untuk a a

lingkungan Depkes :
3. Non AC yang digunakan a a

untuk di luar Depkes :
4. AC yang digunakan untuk a a

di luarDepkes:
5. Non AC Swasta/umum : aa aa
6. AC Swasta/umum : a a
b. Kelas B 1 x paka/4 jam 60.00
a a a
H. Jasa Yan Kelas a a

lingkungan Depkes :

Depkes :

Depkes :

Depkes :
5. Non.AC. Swasta/umum : a a
a. Kelas A aOrang/hari 15.00
6. AC. Swasta/umum : a a
a a aa
III. AUDITORIUM, BLK CIMACAN,DAN BLK SUKAJADI a a
A. BLK Cimacan Sewa Kamar : a a
1. Pondok Pondok/hari 35.00
2. Unit Unit/ hari 17.50
3. Orang Orang/ hari 5.00
4. Tempat Tidur Tempat tidur/ hari 2.50
B. BLK Sukajadi Sewa kamar : 1 X pakai/ 4jam 65.00
1. Kamar biasa 3 tempat tidur Kamar/ hari 18.00
2. Kamar utama 3 tempat tidur (6 rr) Kamar/hari 22.50
3. Orang Orang/hari 6.00
C. Auditorium : a a
1. Umum 1 X pakai/4 jam 1.200.00
2. Pegawai 1 x pakai/4 jam 400.00

a a a
IV. BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN a a
A. Pusat Penelitian dan Pengembangan a a

Farmasi
z Pemeriksaan air secara Kimia Per sample 55.00
B. Pusat Penelitian dan Pengembangan a a

Pemberantasan Penyakit
z Pemeriksaan air secara Bacteriologi Per sample 22.50
C. Balai Penelitian Tanaman Obat a a

Tawangmangu
z Pemeriksaan Simplisia Per sample 1.00
D. Pusat Penelitian dan Pengembangan a a

Gizi Bogor
1. Akomodasi dan sewa ruangan : a a
a a a
2. Ruang Sidang : a a
a. Aula hari/ruangan 20.00
b. Ruang Diskusi hari/ruangan 7.50
E. Pusat Penelitian dan Pengembangan a a

Pelayanan dan Teknologi
1. Penginapan : a a
a. Kamar Wisma Standar Orang/hari 10.00
b. Kamar Wisma VIP Orang/hari 17.50
c. Kamar Kelas A Orang/hari 5.00
d. Kamar Kelas B Orang/hari 3.00
2. Gedung Pertemuan : a a
a. Ruang Aula (AC) Perhari 35.00

b. Ruang Sidang (AC) Perhari 35.00
c. Ruang Graha (AC) Perhari 50.00
d. Ruang Diskusi Kecil Perhari 15.00
3. Retribusi Pemeriksaan : a a
a. Pengobatan Tradisional Orang/Pemeriksaan 1.50
b. Pengobatan Akupuntur Orang/Pemeriksaan 1.50
c. Pengobatan Tenaga Dalam Orang/Pemeriksaan 1.50
V. BALAI LABORATORIUM KESEHATAN aa aa
A. Hematologi a a
a. Kategori Sederhana : a a
1. Hitung jumlah : a a
a) Limfosit plasma biru Per pemeriksaan 3.00
b) Lekosit, Mikroskopis Per pemeriksaan 2.50
c) Eritrosit, Mikroskopis Per pemeriksaan 2.50
d) Trombosit Per pemeriksaan 4.00
e) Eosinofil Per pemeriksaan 3.00
f) Retikulosit Per pemeriksaan 4.00
2. Hematokrit Per pemeriksaan 3.00
3. Lekosit hitung jenis Per pemeriksaan 4.50
4. Clotlysis Per pemeriksaan 2.50
5. Cryofibrinogen/cryoglobulin Per pemeriksaan 5.00
6. Masa pembekuan Per pemeriksaan 7.50
7. Percobaan pembendungan Per pemeriksaan 2.50
8. Masa perdarahan Per pemeriksaan 2.50
9. Retraksi bekuan Per pemeriksaan 2.50
10. Laju Endap Darah (LED) Per pemeriksaan 3.50
11. Hemoglobin Eritrosit Rata- Per pemeriksaan 3.00

rata/HER, Perhitungan
12. Konsentrasi Hb Eritrosit Per pemeriksaan 3.00

rata-2/KHER, Perhitungan
13. Volume Eritrosit Rata-rata Per pemeriksaan 3.00

(VER), Perhitungan
14. Konsentrasi Hemoglobin Per pemeriksaan 3.00

Eritrosit
15. Euglobulin (SIA) Per pemeriksaan 7.50
16. Gol.darah A, B, O, dan Per pemeriksaan 6.00

Rhesus
b. Kategori Sedang : a a
1. Ketahanan osmotik Per pemeriksaan 15.00
2. Ham test Per pemeriksaan 15.00
3. Sugar water test Per pemeriksaan 15.00
4. Masa trombin Per pemeriksaan 15.00
5. Protrombin plasma Per pemeriksaan 15.00
6. Hitung jumlah : a a
a. Eosinofil (Blood Cell Counter) Per pemeriksaan 8.50
b. Eritrosit (Blood Cell Counter) Per pemeriksaan 5.00
c. Lekosit (Blood Cell Counter) Per pemeriksaan 5.00
d. Retikulosit (Blood Cell Per pemeriksaan 10.00

Counter)
e. Trombosit (Blood Cell Per pemeriksaan 5.00

Counter)
7. Lekosit hitung jenis Per pemeriksaan 8.50

(Blood Cell
Counter)
8. Hemoglobin (Blood Per pemeriksaan 8.50

Cell Counter)
9. Hematokrit (Blood Per pemeriksaan 8.50

Cell Counter)
10. Hemoglobin Per pemeriksaan 5.00
Eritrosit Rata-
rata/HER (Blood
Cell Counter)
11. Konsentrasi Hb Per pemeriksaan 5.00

Eritrosit rata-
2/KHER (Blood Cell
Counter)
12. Volume Eritrosit Per pemeriksaan 5.00

Rata-rata (VER)
(Blood Cell
Counter)
13. Tromboplastin, Per pemeriksaan 15.00

masa partial
14. Euglobulin Clotlysis Per pemeriksaan 12.00

(Coagulometer)
15. Besi, pewarnaan Per pemeriksaan 12.00
16. Faktor pembekuan Per pemeriksaan 25.00

(1 faktor)
17. Trombin penetapan Per pemeriksaan 50.00

waktu seri
18. Trombosit agregasi Per pemeriksaan 30.00
19. Fibrinogen Per pemeriksaan 31.00
20. Trombo test Per pemeriksaan 32.50
c. Kategori Canggih : a a
1. Morfologi sel Per pemeriksaan 15.00
2. Neutrophil Alkaline Per pemeriksaan 48.00

Phosphatase
3. Nitroblue Per pemeriksaan 48.00

tetrazoleum
pewarnaan
4. Perodic Acid Per pemeriksaan 48.00

Schiff/PAS,
pewarnaan
5. Peroksidase, Per pemeriksaan 48.00

pewarnaan
6. Sudan Block B, Per pemeriksaan 48.00
pewarnaan
7. Hemoglobin Per pemeriksaan 64.00

(Elektroforesis)
B. Kimia Klinik a a
1. Fisik : volume, bau, warna, Per pemeriksaan 2.00

kekeruhan
2. PH Per pemeriksaan 2.00
3. Darah samar Per pemeriksaan 3.00
4. Keton Per pemeriksaan 3.00
5. Albumin, urin (reaksi) Per pemeriksaan 3.00
6. Bilirubin, urin (reaksi) Per pemeriksaan 3.00
7. Globulin Per pemeriksaan 3.00
8. Methemoglobin Per pemeriksaan 3.00
9. Protein Bence Jones (reaksi) Per pemeriksaan 3.00
10. Protein kualitatif / semi kuantitatif Per pemeriksaan 3.00
11. Pemekatan percobaan Per pemeriksaan 3.00
l2. Pengenceran percobaan Per pemeriksaan 3.00
13. Glukosa, urin (reaksi) Per pemeriksaan 3.00
14. Nitrit Per pemeriksaan 4.00
15. Analisa batu Per pemeriksaan 15.00
16. Analisa tinja :Sel darah, lemak Per pemeriksaan 4.00
17. Oval fat bodies Per pemeriksaan 4.00
18. Sedimen Per pemeriksaan 4.00
19. Urobilin Per pemeriksaan 4.00
20. Urobilinogen Per pemeriksaan 4.00
21. Protein penetapan kuantitatif Per pemeriksaan 4.50
22. Indikan Per pemeriksaan 6.00

23. Carik celup urin Per pemeriksaan 7.00
1. Carik celup urin Per pemeriksaan 8.00
2. Bilirubin total (fotometri) Per pemeriksaan 8.50
3. Bilirubin direk (fotometri) Per pemeriksaan 8.50
4. High Density Lipoprotein/HDL Per pemeriksaan 8.50
5. Low Density Lipoprotein/LDL Per pemeriksaan 8.50
6. Thymol Turbidy Test (TTT) Per pemeriksaan 8.50
7. Kalsium (Ca) Per pemeriksaan 8.50
8. Protein total Per pemeriksaan 8.50
9. Albumin (fotometri) Per pemeriksaan 9.50
10. Urea/BUN Per pemeriksaan 9.50
11. Kreatinin Per pemeriksaan 10.00
12. Glukosa (fotometri) Per pemeriksaan 8.00
13. Kalium (K) Per pemeriksaan 10.00
14. Kholesterol Per pemeriksaan 10.00
15. Natrium (Na) Per pemeriksaan 10.00
16. Chlorida Per pemeriksaan 10.00
17. Alkali Fosfatase Per pemeriksaan 10.00
18. Gama GT/Glutamil Transferase Per pemeriksaan 10.00
19. Glutamat Oksaloasetic Per pemeriksaan 11.00

Transaminase (GOT)
20. Glutamat Piruvat Transaminase Per pemeriksaan 11.00

(GPT)
21. Asam urat Per pemeriksaan 11.00
22. Trigliserid Per pemeriksaan 11.50
23. Laktat Dehidrogenase/LDH Per pemeriksaan 13.00
24. Cholinesterase Per pemeriksaan 14.00
25. Kreatinin kinase Per pemeriksaan 21.00

26. Creatinin Kinase MB (CKMB) Per pemeriksaan 22.50
27. Porfirin (fotometer) Per pemeriksaan 27.00
1. Protein (elekt), Elektroforesis Per pemeriksaan 27.50
2. T4 Per pemeriksaan 27.50
3. T3 uptake Per pemeriksaan 29.00
4. T3 Per pemeriksaan 29.00
5. Thyreoid Stimulatinh Hormon (TSH) Per pemeriksaan 32.00
C. Mikrobiologi a a
a. Kategori Sederhana aa aa
Mikroskopik : a a
1. Parasit/Jamur/Kapang : a a
a. Mikrofilaria Per pemeriksaan 5.00
b. Sarcoptes scabei Per pemeriksaan 5.00
c. Trichomonas Per pemeriksaan 5.00
d. Jamur superficial Per pemeriksaan 5.00
e. Jamur subentan Per pemeriksaan 5.00
f. Candida Per pemeriksaan 5.00
g. Pemeriksaan telur Per pemeriksaan 5.00

cacing/amuba
h. Plasmodium spp. Per pemeriksaan 5.00
i. Schistosoma spp. Per pemeriksaan 5.00
2. Bakteri : a a
a. Corynebacterium Per pemeriksaan 5.00

diphteriae
b. Mycobacterium leprae Per pemeriksaan 5.00
c. Mycobacterium Per pemeriksaan 5.00

tuberculossis
d. Bacillus anthraxis Per pemeriksaan 5.00

e. Neisseria gonorrhoea Per pemeriksaan 5.00
f. Treponema pallidum Per pemeriksaan 5.00
b. Kategori sedang a a
Biakan a a
1. Parasit/jamur /kapang : a a
a. Larva A Per pemeriksaan 20.00

duodenale/N.americanus
b. Plasmodium spp. Per pemeriksaan 20.00
c. Schistosoma spp. Per pemeriksaan 20.00
d. Trichomonas spp. Per pemeriksaan 20.00
e. Candida spp. Per pemeriksaan 40.00
f. Jamur sistemik Per pemeriksaan 40.00
g. Jamur subentan Per pemeriksaan 40.00
h. Jamur superficial Per pemeriksaan 40.00
i. Sel ragi/yeast Per pemeriksaan 40.00
2. Bakteri : a a
a. Streptococcus spp. Per pemeriksaan 20.00
b. Staphylococcus spp. Per pemeriksaan 20.00
c. Angka kuman Per pemeriksaan 20.00
d. Coliform total Per pemeriksaan 20.00
e. Acinetobacter spp. Per pemeriksaan 20.00
f. Aeromonas spp. Per pemeriksaan 20.00
g. Bacteroides fragilis Per pemeriksaan 20.00
h. Bacillus spp. Per pemeriksaan 20.00
i. Bordetella spp. Per pemeriksaan 20.00
j. Borrelia spp. Per pemeriksaan 20.00
k. Branhamella spp. Per pemeriksaan 20.00
l. Brucella spp. Per pemeriksaan 20.00

m. Citrobacter spp. Per pemeriksaan 20.00
n. Edwarsiella spp. Per pemeriksaan 20.00
o. Listeria spp. Per pemeriksaan 20.00
p. Serratia spp. Per pemeriksaan 20.00
q. Erysipelothrix Per pemeriksaan 20.00

rusioppathalae
r. Enterobacter spp. Per pemeriksaan 20.00
s. Enterococcus Per pemeriksaan 20.00
t. E. Coli Per pemeriksaan 40.00
u. Fransiella novicada Per pemeriksaan 20.00
v. Fusobacterium Per pemeriksaan 20.00

necrophorus
w. Haemophilus spp. Per pemeriksaan 40.00
x. Helicobacter pylori Per pemeriksaan 40.00
y. Klebsiella spp. Per pemeriksaan 20.00
z. Mycobacterium spp. Per pemeriksaan 40.00
aa. Yersinia spp. Per pemeriksaan 20.00
bb. Salmonella spp. Per pemeriksaan 20.00
cc. Shigella spp. Per pemeriksaan 20.00
dd. Vibrio NAG Per pemeriksaan 20.00
ee. Vibrio Per pemeriksaan 20.00

parahaemolyticus
ff. Neiseria gonorrhoea Per pemeriksaan 40.00
gg. Neisseria meningitidis Per pemeriksaan 40.00
hh. Vibrio cholera Per pemeriksaan 40.00
ii. Nocardia spp. Per pemeriksaan 40.00
jj. Campylobacter jejuni Per pemeriksaan 40.00
kk. Clostridium spp. Per pemeriksaan 40.00
ll. Corynebacterium spp. Per pemeriksaan 40.00
mm. Legionella spp. Per pemeriksaan 40.00

nn. Leptospira spp. Per pemeriksaan 40.00
oo. Pseudomonas spp. Per pemeriksaan 40.00
pp. Protens spp. Per pemeriksaan 40.00
qq. Providentia spp. Per pemeriksaan 40.00
3. Uji kepekaan difusi : Per pemeriksaan 40.00
1. Penetapan Sub type Per pemeriksaan 75.00
2. Hewan percobaan Per pemeriksaan 75.00
3. Biakan jaringan virus polio Per pemeriksaan 750.00
4. Uji kepekaan dilusi Per pemeriksaan 75.00
5. Biakan jaringan ohlamydia Per pemeriksaan 750.00

spp.
6. Biakan jaringan mycoplasma Per pemeriksaan 750.00

spp.
a a a
D. Imunologi a a
1. Rhematoid factor Per pemeriksaan 15.00
2. Tes kehamilan Per pemeriksaan 12.00

(HCG)
3. Anti Streptorysin O Per pemeriksaan 15.00

(ASTO)
1. Treponema Per pemeriksaan 13.50

Pallidum
Haemaglutination
(TPHA)
2. Hepatitis B Per pemeriksaan 13.50

Aglutinasi (RPHA
Cell)
3. C-Reaktif Protein Per pemeriksaan 15.00

(CRP)
4. Veneral Desease Per pemeriksaan 15.00
Research
Laboratory (VDRL)
5. Dengue Blot Per pemeriksaan 40.00
6. Hepatitis B Per pemeriksaan 24.50

Aglutinasi
7. Widal Per pemeriksaan 25.50
8. Anti HIV Rapid Per pemeriksaan 32.00

(Anti Human Imun
Virus)
9. Anti HBC (Anti Per pemeriksaan 32.50

Hevatitis B)
10. Rubella IgG Per pemeriksaan 50.00

(Imunoglobulin G)
11. Anti Toxoplasma Per pemeriksaan 39.00

IgG (Imunoglobulin
G)
12. Anti HSV I IgG Per pemeriksaan 39.00

(Imunoglobulin G)
13. Anti HSV II IgG Per pemeriksaan 39.00

(Imunoglobulin G)
14. Cytomegallovirus Per pemeriksaan 39.00

IgG (Imunoglobulin
G)
15. Anti HIV Mikro Elisa Per pemeriksaan 61.50
16. Rubella IgM Per pemeriksaan 61.50

(Imunoglobulin M)
17. Anti Toxoplasma Per pemeriksaan 46.50

IgM (Imunoglobulin
M)
18. Anti HSV I IgM Per pemeriksaan 46.50

(Imunoglobulin M)
19. Anti HSV II IgM Per pemeriksaan 46.50

Imunoglobulin M)
20. Cytomegallovirus Per pemeriksaan 46.50

IgM (Imunoglobulin
M)
21. Anti HIV Makro Per pemeriksaan 61.50

Elisa
22. Hepatitis B Makro Per pemeriksaan 48.50

Elisa
23. Anti HBE (Anti Per pemeriksaan 53.50

Hepatitis BE)
24. Anti HAV (Anti Per pemeriksaan 55.00

Hepatitis A Virus)
25. Anti HIV Aglutinasi Per pemeriksaan 55.00
26. Hepatitis B Mikro Per pemeriksaan 67.50

Elisa
27. Anti HCV (Anti Per pemeriksaan 74.50

Hepatitis C Virus)
1. HIV RIA (Human Per pemeriksaan 280.00

Imun Virus Radio
Imuno Assay)
2. Toxoplasma Per pemeriksaan 300.00

(Metode Fat)
3. HIV WB (Human Per pemeriksaan 640.00

Imun Virus Western
Blood)
a a a
E. Toksikologi ( Spesimen manusia ). a a
1. Nitrit (NO2-N) (reaksi warna) Per pemeriksaan 3.00
2. Etanol (reaksi warna) Per pemeriksaan 3.00
3. Karbon Monoksida (CO) Per pemeriksaan 3.00
4. Nitrat (NO3-N) Per pemeriksaan 3.00
5. Fenol (reaksi) Per pemeriksaan 3.00

6. Metil alcohol Per pemeriksaan 3.00
7. Sianida (CN), Reaksi Per pemeriksaan 3.00
8. Sulfida (S), Reaksi Per pemeriksaan 3.00
1. Alkohol (Spektrofotometri) Per pemeriksaan 8.10
2. Nitrit (NO2-N) Per pemeriksaan 8.10
3. Etanol (Spektrofotometri) Per pemeriksaan 8.10
4. Karbon Monoksida (CO) Per pemeriksaan 10.00
6. Asetil kholinesterase Per pemeriksaan 14.00
7. Fenol (Spektrofotometri) Per pemeriksaan 14.00
8. Metil Alkohol (Spektrofotometri) Per pemeriksaan 14.00
9. Sianida (Spektrofotometri) Per pemeriksaan 9.00
10. Sulfida CN (Spektrofotometri) Per pemeriksaan 10.00
11. Analgetik, Antipiretik Per pemeriksaan 20.00

(Spektrofotometri)
12. Antireumatik (Spektrofotometri) Per pemeriksaan 20.00
13. Antidepresi (Spektrofotometri Per pemeriksaan 20.00
14. Antihistamin (Spektrofotometri) Per pemeriksaan 20.00
15. Anti malaria (Spektrofotometri) Per pemeriksaan 20.00
16. Antipsikotropika (Spektrofotometri) Per pemeriksaan 20.00
17. Antiseptik (Spektrofotometri) Per pemeriksaan 20.00
18. Antituberkulosis (Spektrofotometri) Per pemeriksaan 20.00
19. Kardiovaskuler (Spektrofotometri) Per pemeriksaan 20.00
20. Anabolik steroid (Spektrofotometri) Per pemeriksaan 20.00
21. Diuretika (Spektrofotometri) Per pemeriksaan 20.00
22. Hipnotikum frangulisis (KLTI Rapid Per pemeriksaan 30.00

Test, Elisa)
23. Narkotika (KLTI Rapid Test, Elisa ) Per pemeriksaan 30.00

24. Stimulansia, amfetamin (KLTI Per pemeriksaan 30.00
Rapid, Test Elisa)
25. Obat lain (KLTI Rapid Test Elisa ) Per pemeriksaan 30.00
26. Pestisida (KLTI) Per pemeriksaan 30.00
27. Kadmium/Cd (Spektrofotometri) Per pemeriksaan 30.00
28. Krom/Cr (Spektrofotometri) Per pemeriksaan 30.00
29. Timbal/Pb (Spektrofotometri) Per pemeriksaan 30.00
30. Arsen/As (Spektrofotometri) Per pemeriksaan 30.00
31. Seng/Zn (Spektrofotometri) Per pemeriksaan 30.00
32. Tembaga/Cu (Spektrofotometri) Per pemeriksaan 30.00
33. Raksa/Hg (Spektrofotometri) Per pemeriksaan 30.00
34. Timah/Sn (Spektrofotometri) Per pemeriksaan 30.00
1. Alkohol (Khromatografi Gas) Per pemeriksaan 45.00
2. Analgetik, Antipiretik (Khromatografi Per pemeriksaan 45.00

Gas)
3. Antireumatik (Khromatografi Gas) Per pemeriksaan 45.00
4. Antidepresi (Khromatografi Gas) Per pemeriksaan 45.00
5. Antiepilepsi (Khromatografi Gas) Per pemeriksaan 45.00
6. Antihistamin (Khromatografi Gas) Per pemeriksaan 45.00
7. Anti malaria (Khromatografi Gas) Per pemeriksaan 45.00
8. Antipsikotropika (Khromatografi Gas) Per pemeriksaan 45.00
9. Antiseptik Khromatografi Gas) Per pemeriksaan 45.00
10. Antituberkulosis (Khromatografi Per pemeriksaan 45.00

Gas)
11. Kardiovaskuler (Khromatografi Gas) Per pemeriksaan 45.00
12. Diuretika (Khromatografi Gas) Per pemeriksaan 45.00
13. Hipnotikum frangulisis Per pemeriksaan 60.00

(Khromatografi Gas)
14. Narkotika (Khromatografi Gas) Per pemeriksaan 60.00

15. Stimulansia, amfetamin Per pemeriksaan 60.00
(khromatografi Gas)
16. Arsen/As (Spektrofotometri Serapan Per pemeriksaan 40.00

Atom)
17. Kadmium/Cd (Spektrofotometri Per pemeriksaan 40.00

Serapan Atom)
18. Krom/Cr (Spektrofotometri Serapan Per pemeriksaan 40.00

Atom)
19. Raksa/Hg (Spektrofotometri Per pemeriksaan 40.00

Serapan Atom)
20. Seng/Zn (Spektrofotometri Serapan Per pemeriksaan 40.00

Atom)
21. Tembaga/Cu (Spektrofotometri Per pemeriksaan 40.00

Serapan Atom)
22. Timah/Sn (Spektrofotometri Per pemeriksaan 40.00

Serapan Atom)
23. Timbal/Pb (Spektrofotometri Per pemeriksaan 40.00

Serapan Atom)
24. Pestisida ( KG ) Per pemeriksaan 200.00
F. Kimia Lingkungan (Air, Udara, a a

Padatan, makanan dan minuman
dan bahannya)
a. Kategori Sederhana : aa aa
1. Bau Per pemeriksaan 1.50
2. Rasa Per pemeriksaan 1.50
3. Suhu Per pemeriksaan 1.50
4. Warna Per pemeriksaan 1.50
5. Daya hantar listrik Per pemeriksaan 1.50
6. Kecerahan/ kejernihan Per pemeriksaan 1.50
7. Lapisan minyak Per pemeriksaan 1.50
8. Derajat keasaman/ Ph Per pemeriksaan 2.00
9. Kebasaan Per pemeriksaan 1.50
10. Khlor bebas (CL2) Per pemeriksaan 1.50
11. Zat terendap Per pemeriksaan 2.00

12. Benda terapung Per pemeriksaan 2.00
13. Kekeruhan Per pemeriksaan 2.00
14. Timbal/Pb (reaksi) Per pemeriksaan 3.00
15. Asam Borat/garamnya Per pemeriksaan 3.00
16. Oksigen terlarut Per pemeriksaan 3.00
17. Arsen/As (reaksi) Per pemeriksaan 3.00
18. Kadmium/Cd (reaksi) Per pemeriksaan 3.00
19. Raksa/Hg (reaksi) Per pemeriksaan 3.00
20. Tembaga/Cu (reaksi) Per pemeriksaan 3.00
21. Khlorida/Cl (reaksi) Per pemeriksaan 3.00
22. Zat warna asing Per pemeriksaan 3.00
23. Zat pengawet, Natrium Nitrit Per pemeriksaan 4.50

(reaksi)
24. Zat pengawet, Natrium Nitrat Per pemeriksaan 4.50

(reaksi)
25. Zat Organik (KmnO4) Per pemeriksaan 3.00
26. Salinitas Per pemeriksaan 5.00
27. Sisa Klor Per pemeriksaan 5.00
28. Kesadahan CaCO3 Per pemeriksaan 5.00
29. Kalium Klorat Per pemeriksaan 5.00
30. Zat yang teroksidasi dengan Per pemeriksaan 5.00

KmnO4
b. Kategori Sedang :
1. Padatan/ zat tersuspensi Per pemeriksaan 2.50
2. Zat padat terlarut Per pemeriksaan 2.50
3. CO2 Agresif Per pemeriksaan 2.50
4. Debu (udara) Per pemeriksaan 20.00
5. Kebisingan Per pemeriksaan 5.00

6. Amoniak bebas (CH3-N) Per pemeriksaan 2.50
7. Karbon Dioksida (CO2) Per pemeriksaan 5.00
8. Oksigen terabsorbsi Per pemeriksaan 5.00
9. Oksidan ( O3)- - Ozon Per pemeriksaan 2.50
10. Sulfat (SO4) Per pemeriksaan 8.10
11. Fluorida (F) Per pemeriksaan 8.10
12. Asam formiat Per pemeriksaan 3.00
13. Asam Salisilat Per pemeriksaan 20.00
14. Selenium (Se) Per pemeriksaan 8.10
15. Fosfat (FO4) Per pemeriksaan 8.10
16. Nitrit (NO2-N) Per pemeriksaan 8.10
17. Zat pengawet, Natrium Nitrit Per pemeriksaan 8.10

(Na-NO2)
18. Karbon Monoksida (CO), Per pemeriksaan 8.50

Spektrofotometri
19. Kebutuhan kimiawi akan Per pemeriksaan 8.10

Oksigen/COD
21. Zat pengawet, Natrium Nitrat Per pemeriksaan 8.10
22. Residual Sodium Carbonat Per pemeriksaan 6.00

(Na2CO3)
23. Sodium Absorbtion Ratio/ Per pemeriksaan 6.00

SAR
24. Logam Per pemeriksaan 20.00
25. Logam berat Per pemeriksaan 20.00
26. Kobalt (Co), Spektrofotometri Per pemeriksaan 8.10
27. Aluminium (Al) Per pemeriksaan 10.00
28. Barium (Ba) Per pemeriksaan 10.00
29. Natrium (Na) Per pemeriksaan 10.00
30. Seng (Zn) Per pemeriksaan 10.00
31. Boron (B) Per pemeriksaan 7.00

32. Hidrokarbon (HC) Per pemeriksaan 10.00
33. Arsen/As Per pemeriksaan 17.50
34. Besi/Fe Per pemeriksaan 11.50
35 Kadmium (Cd) Per pemeriksaan 25.00
36. Krom Val 6 Per pemeriksaan 14.00
37. Krom Jumlah Per pemeriksaan 14.00
38. Mangan/Mn Per pemeriksaan 10.00
39. Nikel/Ni Per pemeriksaan 15.00
40. Perak/Ag Per pemeriksaan 21.00
41. Raksa/Hg Per pemeriksaan 25.00
42. Tembaga/Cu Per pemeriksaan 10.00
43. Timbal/Pb (udara) Per pemeriksaan 30.00
44. Timbal (air) Per pemeriksaan 15.00
45. Antimon Per pemeriksaan 10.00
46. Srontium Per pemeriksaan 10.00
47. Timah Per pemeriksaan 10.00
48. Minyak mineral Per pemeriksaan 10.00
49. Sianida (S) Per pemeriksaan 10.00
50. Zat warna asing :
a. Zat warna asing, Per pemeriksaan 8.50

Auramine (CI Basic Yellow
2)
b. Zat warna asing Alkanet Per pemeriksaan 8.50
c. Zat warna asing, Butter Per pemeriksaan 8.50

Yellow (CI Solvent Yellow
2)
d. Zat warna asing, Black Per pemeriksaan 8.50

7984 (Food Back 2)
e. Zat warna asing Burn Per pemeriksaan 8.50

Umber (Pigment Brown 2)
f. Zat warna asing Per pemeriksaan 8.50

Chrysoidine (CI Basic
Orange 2)
g. Zat warna asing Per pemeriksaan 8.50

Chrysoine S (CI Food
Yellow 8)
h. Zat warna asing Citrus Per pemeriksaan 8.50

Red 2
i. Zat warna asing Per pemeriksaan 8.50

Chocolate Brown FB
(Food Brown 2)
j. Zat warna asing Fast Per pemeriksaan 8.50

Red E (CI Food Red 4)
k. Zat warna asing Fast Per pemeriksaan 8.50

Yellow AB
l. Zat warna asing Guinea Per pemeriksaan 8.50

Green B (CI Acid Green 3)
m. Zat warna asing Per pemeriksaan 8.50

Indanthrene Blue RS (CI
Food Blue 4)
n. Zat warna asing Per pemeriksaan 8.50

magenta (CI Basic Violet)
o. Zat warna asing Metanil Per pemeriksaan 8.50

Yellow
p. Zat warna asing Oil Per pemeriksaan 8.50

Orange SS (CI Solvent
Orange 2)
q. Zat warna asing Oil Per pemeriksaan 8.50

Orange XO (CI Solvent
Orange 7)
r. Zat warna asing Oil Per pemeriksaan 8.50

Yellow AB (CI Solvent
Orange 5)
s. Zat warna asing Oil Per pemeriksaan 8.50

Yellow OB (CI Solvent
Orange 6)
t. Zat warna asing Orange Per pemeriksaan 8.50

G (CI Food Orange 4)
u. Zat warna asing Orange Per pemeriksaan 8.50

GGN (CI Food Orange 2)
v. Zat warna asing Orange Per pemeriksaan 8.50

RN (C I Food Orange 1)
w. Zat warna asing Orchil Per pemeriksaan 8.50
dan Orchein
x. Zat warna asing Per pemeriksaan 8.50

Ponceau 3 R (CI Red G)
y. Zat warna asing Per pemeriksaan 8.50

Ponceau 5 x (CI Food Red
1)
z. Zat warna asing Per pemeriksaan 8.50

Ponceau GR (CI Food
Red 8)
aa. Zat warna asing Per pemeriksaan 8.50

Prodamin B (CI Food Red
15)
bb. Zat warna asing Sudan Per pemeriksaan 8.50

I (CI Solvent Yellow 14)
cc. Zat warna asing Per pemeriksaan 8.50

Scarlet GN
51. Kebutuhan biologi Oksigen 5 Per pemeriksaan 10.50

hari pada 20 " C sebagai O2/
BOD
52. Nitrogen (Nox), udara Per pemeriksaan 10.00
53. Belerang dioksida Per pemeriksaan 10.00
54. Sulfida sebagai H2S Per pemeriksaan 11.00
55. Sulfida dalam air Per pemeriksaan 11.00
56. Minyak dan lemak Per pemeriksaan 11.00
57. Minyak nabati Per pemeriksaan 11.00
58. Fenol Per pemeriksaan 13.00
59. Deterjen/ Uji biru metilen Per pemeriksaan 17.10
60. Asam borat dan garamnya Per pemeriksaan 20.00
61. Asam salisilat Per pemeriksaan 20.00
62. Siklamat Per pemeriksaan 20.00
63. Sorbitol Per pemeriksaan 20.00
64. Aflatoksin (TLC) Per pemeriksaan 50.00
65. Obat Narkotika Per pemeriksaan 25.00

66. Zat pengawet Per pemeriksaan 20.00
67. Asam bongkrek Per pemeriksaan 20.00
68. Pestisida pergolongan Per pemeriksaan 120.00
69. Asam benzoat Per pemeriksaan 21.00
70. Zat pemanis , Sakarin Per pemeriksaan 20.50
71. Zat pengawet, Asam benzoat Per pemeriksaan 20.50
72. Metil –p-hidroksi benzoat Per pemeriksaan 20.50
73. Pemanis buatan Per pemeriksaan 20.50
74. Toksalbumin Per pemeriksaan 20.50
75. Toksoflavin Per pemeriksaan 20.50
c. Kategori Canggih :
1. Alumunium/Al (SSA) Per pemeriksaan 35.00
a. Arsen/As (SSA) Per pemeriksaan 23.00
b. Besi/Fe (SSA) Per pemeriksaan 35.00
c. Barium /Ba (SSA) Per pemeriksaan 35.00
d. Boron/B (SSA) Per pemeriksaan 35.00
e. Kadmium/Cd (SSA) Per pemeriksaan 25.00
f. Kalium/K (SSA) Per pemeriksaan 35.00
g. Kalsium/Ca (SSA) Per pemeriksaan 35.00
h. Kromium/Cr (SSA) Per pemeriksaan 35.00
i. Krom jumlah (SSA) Per pemeriksaan 35.00
j. Krom val 6 (SSA) Per pemeriksaan 35.00
k. Kobalt/Co (SSA) Per pemeriksaan 35.00
l. Lithium/Li (SSA) Per pemeriksaan 35.00
m. Magnesium/Mg Per pemeriksaan 35.00

(SSA)
n. Mangan/Mn (SSA) Per pemeriksaan 35.00

o. Natrium/Na (SSA) Per pemeriksaan 35.00
p. Nikel (SSA) Per pemeriksaan 35.00
q. Perak/Ag (SSA) Per pemeriksaan 35.00
r. Raksa/Hg (SSA) Per pemeriksaan 23.00
s. Selenium/Se (SSA) Per pemeriksaan 35.00
t. Seng/Zn (SSA) Per pemeriksaan 35.00
u. Silikat/Sl (SSA) Per pemeriksaan 35.00
v. Timbal/Pb (SSA) Per pemeriksaan 35.00
w. Tembaga/Cu (SSA) Per pemeriksaan 23.00
x. Uranil/U Per pemeriksaan 35.00
y. Asam salisilat Per pemeriksaan 32.00

(kromatografi gas)
z. Asam Benzoat Per pemeriksaan 32.00

(kromatografi gas)
aa. Pestisida ( Khromatografi gas) Per pemeriksaan 200.00
VI. BALAI KESEHATAN MATA MASYARAKAT (BKMM)
A. Biaya Pendaftaran Per pemeriksaan 1.00
B. Pemeriksaan Spesialistik
1. Pemeriksaan Refraksi Per pemeriksaan 1.50
2. Pemeriksaan Slit Lamp Per pemeriksaan 1.50
3. Pemeriksaan Tonometri (Schiotz) Per pemeriksaan 1.50
4. Ane Test Per pemeriksaan 1.50
5. Funduscopi (Direct) Per pemeriksaan 1.50
6. Test Buta Warna Per pemeriksaan 1.50
C. Pemeriksaan Penunjang Medik
1. Streak Retinoscopi Per pemeriksaan 1.00
a. Keratometrie Per pemeriksaan 3.00

b. Biometrie Per pemeriksaan 15.00
c. Tonometri Non Kontak Per pemeriksaan 3.00
d. Oftalmometri Per pemeriksaan 3.00
e. Perimetri manual Per pemeriksaan 3.00
f. Perimetri Canggih Per pemeriksaan 5.00
g. Oftalmoskopi Indirek Per pemeriksaan 3.00
D. Pemeriksaan Lab. Sederhana
HB, Urinetesi Per pemeriksaan 2.00
E. Operasi
1. Operasi Kecil
a. Hordeolum Per operasi 15.00
b. Benda Asing Per operasi 10.00
c. Lithiasis Per operasi 10.00
d. Instubasi Duktus Lakrimalis Per operasi 10.00
2. Operasi Sedang
a. Pinguikula Per operasi 30.00
b. Pterigium Per operasi 30.00
c. Robekan Palpebra Per operasi 30.00
d. Robekan Konjungtiva Per operasi 30.00
e. Tarsotomi Per operasi 30.00
3. Operasi Besar
a. Katarak Per operasi 150.00
b. Glaukoma Per operasi 150.00
c. Robekan Kornea Sklera Per operasi 100.00
d. Parasintesa Per operasi 100.00
e. Eviserasi enukleas Per operasi 150.00

f. Katarak Sekunder Per operasi 100.00
4. Operasi Katarak tanpa penanaman Lensa
a. Ekstraksi Katarak Ekstra Kapsular + Per operasi 175.00

Lensa Intra Okuler
b. Phaco + Lensa Intra Okuler Per operasi 275.00
5. YAG Laser Per pemeriksaan 50.00
F. Observasi Per pemeriksaan 3.00
G. Pembuatan Kaca Mata Dengan Lensa
1. Afakia Per pemeriksaan/ 50.00

kacamata
2. Miop Per pemeriksaan/ 75.00

kacamata
3. Hipermetrop Per pemeriksaan/ 50.00

kacamata
4. Presbiop Per pemeriksaan/ 50.00

kacamata
H. Penggunaan Ambulance
1. Dalam kota Per pemakaian 15.00
2. Luar Kota (tidak menginap) Per pemakaian 50.00
VII. PENERIMAAN DARI BALAI PENGOBATAN

PENYAKIT PARU-PARU (BP4)/RUMAH PERAWATAN
PENDERITA PENYAKIT PARU-PARU (RP.5)
A. Pemeriksaan
1. Pemeriksaan Laboratorium
a. Darah Rutin Per pemeriksaan 2.00
b. Urine Rutin Per pemeriksaan 2.50
c. BTA Gram Per pemeriksaan 2.00
d. Faeces Rutin Per pemeriksaan 1.50
e. Culture Test (CT) Per pemeriksaan 1.50
f. Biakan Test (BT) Per pemeriksaan 8.00

g. Eosinofil Absolut Per pemeriksaan 1.50
h. Faal Paru (Spirometrie) Per pemeriksaan 7.00
i. Mantoux Per pemeriksaan 2.00
2. Pemeriksaan Spesialistik
a. Faal hati/SGOT/SGPT Per pemeriksaan 3.00
b. Faal Ginjal/Protein Total Per pemeriksaan 5.00
c. Lipid Profile Per pemeriksaan 5.00
d. Asam Urat Per pemeriksaan 3.00
e. Analisa gas darah Per pemeriksaan 15.00
f. Elektrolit Per pemeriksaan 5.00
g. Gula darah Per pemeriksaan 6.00
h. Resistensi tes BTA Per pemeriksaan 8.00
i. Resistensi Tes Non BTA Per pemeriksaan 8.00
j. Electro Kardio Grafi Per pemeriksaan 8.00
k. Ultra Kardio Grafi Per pemeriksaan 8.00
l. Ultra Sono Grafi Per pemeriksaan 15.00
m. Foto Thorax Per pemeriksaan 25.00
n. Tomografi/Komputer Per pemeriksaan 10.00
o. Flourescence Microscopi Per pemeriksaan 5.00
p. Pathologi Anatomi Cytologi Per pemeriksaan 9.00
q. Biakan Bakteri Tahan Asam Per pemeriksaan 2.00
r. Biakan Canggih/Bactec/PCR Per pemeriksaan 15.00
s. Lab. Serologi Specific Per pemeriksaan 9.00
t. Micodot Test, PAP – TB dll Per pemeriksaan 10.00
B. Tindakan Medik dan Terapi
1. Gawat Darurat Per pemeriksaan 8.00

2. Nebulizer Per pemeriksaan 2.00
3. Punksi Per pemeriksaan 15.00
4. Fisioterapi Per pemeriksaan 5.00
5. Biopsi Per pemeriksaan 10.00
6. Water Sealed Drainage Per pemeriksaan 30.00
7. Thoraxcoscopi Per pemeriksaan 50.00
8. Bronchosgrafi Per pemeriksaan 30.00
9. Bronchoscofi Per pemeriksaan 20.00
10. Bronchial Provocatie Test Per pemeriksaan 15.00
C. Rawat Inap Penderita Per pasien/hari 3.00
D. Flouroscopy Per pemeriksaan 5.00
E. Meas Chest Screening Per pemeriksaan 5.00
F. Screening/Keuring/Konsultasi Per pemeriksaan 3.00
G. Penggunaan Ambulance Per pemakaian 15.00
1. Dalam Kota & Luar Kota Per pemakaian 50.00
VIII. BALAI PENGAMANAN FASILITAS KESEHATAN
A. Pelayanan Pengujian Kalibrasi Alat Kesehatan
1. Alat Hisap Medik Per pemeriksaan 77.60

1 alat
2. Electro Surgery Unit/ESU Per pemeriksaan 183.80

1 alat
3. Dental Unit Per pemeriksaan 79.70

1 alat
4. Diathermy Per pemeriksaan 113.90

1 alat
5. Ultrasonograph/USG Per pemeriksaan 164.40

1 alat
6. Sphygmomanometer/Tensimeter Per pemeriksaan 53.40

1 alat
7. Anaesthesi tanpa liquid Per pemeriksaan 254.60

1 vapuorizer
8. Anaesthesi (dengan liquid per-1 vaporizer) Per pemeriksaan 825.10

1 vapuorizer
9. Ventilator Per pemeriksaan 140.90

1 alat
10. Ultrasound Therapy Per pemeriksaan 101.30

1 alat
11. Defibrillator Per pemeriksaan 67.50

1 alat
12. Electrocardiograph/ECG Per pemeriksaan 92.50

1 alat
13. Audiometer Per pemeriksaan 264.60

1 alat
14. Infusion Pump Per pemeriksaan 160.50

1 alat
15. Inkubator Perawatan Per pemeriksaan 181.30

1 alat
16. Ph Meter Per pemeriksaan 138.80

1 alat
17. Spectrophotometer Per pemeriksaan 91.30

1 alat
18. Electrostimulato Per pemeriksaan 148.00

1 alat
19. Analitical Balance Per pemeriksaan 78.70

1 alat
20. Automatic Processing Film Per pemeriksaan 117.90

1 alat
21. Bed Side Monitor Per pemeriksaan 305.30

1 alat
22. Central Monitor Per pemeriksaan 305.30

1 alat
23. Nebulizer Per pemeriksaan 100.00

1 alat
24. Traksi Per pemeriksaan 66.50

1 alat
25. Water Bath Per pemeriksaan 119.30

1 alat
26. M R I Per pemeriksaan 215.30
1 alat
27. Infra Red Lamp Per pemeriksaan 96.60

1 alat
28. Autoclave Per pemeriksaan 115.40

1 alat
29. Photo Therapy Unit Per pemeriksaan 85.80

1 alat
30. Pulsa Oximetri Per pemeriksaan 84.00

1 alat
31. Blood Pressure Monitor Per pemeriksaan 78.20

1 alat
32. Electro Enchophalograph/EEG Per pemeriksaan 129.20

1 alat
33. Electro Myograph/EMG Per pemeriksaan 129.20

1 alat
34. Centrifuge Per pemeriksaan 99.60

1 alat
35. Angiography Per pemeriksaan 247.200

1 alat
a a
36. Dental Panoramic Per pemeriksaan 222.70

1 alat
37. Dental X – Ray Per pemeriksaan 222.70

1 alat
38. Mobil Unit Per pemeriksaan 259.90

1 alat
39. Mobile C-Arm Per pemeriksaan 259.90

1 alat
40. Mammography Per pemeriksaan 247.20

1 alat
41. Tomography Per pemeriksaan 259.90

1 alat
42. CT-Scan Per pemeriksaan 222.70

1 alat
43. Simulator/Therapy Planning Per pemeriksaan 331.30

1 alat
44. General Purpose X-Ray Per pemeriksaan 259.90
1 alat
45. MCS X-Ray Per pemeriksaan 259.90

1 alat
46. LINAC Per pemeriksaan 331.30

1 alat
47. Cobalt-60 Per pemeriksaan 788.00

1 alat
48. After Loading Per pemeriksaan 788.00

1 alat
49. X-Ray Therapy Per pemeriksaan 773.00

1 alat
50. Haemodialisa Per pemeriksaan 204.20

1 alat
51. Cardiotocograph Per pemeriksaan 87.60

1 alat
52. Treadmill Per pemeriksaan 106.10

1 alat
53. Pace maker Per pemeriksaan 93.10

1 alat
54. Ultra Violet Sterilizer Per pemeriksaan 124.50

1 alat
55. Vacuum Extractor Per pemeriksaan 90.80

1 alat
56. Foetal Detector Per pemeriksaan 103.20

1 alat
57. Light Source Per pemeriksaan 101.70

1 alat
58. Stirer Per pemeriksaan 76.80

1 alat
59. Water Destilation Per pemeriksaan 119.30

1 alat
60. ECG Monitor Per pemeriksaan 108.80

1 alat
61. Phono Cardiograph Per pemeriksaan 1 93.00

alat
62. Echo Cardiograph Per pemeriksaan 159.60

1 alat
63. Electro Convulsion Therapy Per pemeriksaan 103.10
1 alat
64. Electrolite Analyzer Per pemeriksaan 79.10

1 alat
65. Photometer Per pemeriksaan 86.50

1 alat
66. Spirometer Per pemeriksaan 98.80

1 alat
67. Endoscopy Per pemeriksaan 91.40

1 alat
68. Central Gas Medik Per pemeriksaan 155.70

1 alat
69. Cesium-137 Per pemeriksaan 292.70

1 alat
B. Analisis Film Monitoring Radiasi Perorangan Per pemeriksaan 10.00

untuk Sarana Pelayanan Kesehatan 1 alat
a a a
IX. DIREKTORAT JENDERAL PEMBERANTASAN a a

PENYAKIT MENULAR & PENYEHATAN LINGKUNGAN
A. Kantor Kesehatan Pelabuhan a a
1. Vaksinasi Yellow Fever Orang 150.00
2. Buku Internasional Certificate of Buku 5.00

Vacination (ICV)
3. Buku Kesehatan: a a
a. Buku Kesehatan Perahu s/d 250 m3 Buku 10.00
b. Buku Kesehatan Perahu 251 s/d 500 Buku 15.00

m3
c. Buku Kesehatan Perahu > 500 m3 Buku 20.00
d. Buku Kesehatan Kapal Buku 20.00
4. Sertifikat Hapus Tikus (DC), a a

Bebas Hapus Tikus (DEC) dan
Perpanjangan Sertificate DC/DEC
selama1 bulan
a. Perahu Layar/Perahu Layar Motor a a
1) Vol Perahu s/d 250 m3 (DC) Dokumen 9.00

2) Vol Perahu s/d 250 m3 (DEC) Dokumen 5.00
3) Perpanjangan Serificate Dokumen 5.00

DC/DEC 1 bulan
4) Vol Perahu 251 s/d 500 m3 Dokumen 13.50

(DC)
5) Vol Perahu 251 s/d 500 m3 Dokumen 7.50

(DEC)
6) Perpanjangan Sertificate Dokumen 7.50

DC/DEC 1 bulan
7) Volume Perahu > 500 m3 (DC) Dokumen 20.00
8) Volume Perahu > 500 m3 Dokumen 15.00

(DEC)
9) Perpanjangan Sertifikat Dokumen 10.00

DC/DEC 1 bulan
b. Kapal/Kapal Motor a a
1) Vol Kapal s/d 500 m3 (DC) Dokumen 30.00
2) Vol Kapal s/d 500 m3 (DEC) Dokumen 10.00

DC/DEC 1 bulan
4) Vol Kapal >500 s/d 1000 m3 Dokumen 60.00

(DC)
5) Vol Kapal >500 s/d 1000 m3 Dokumen 20.00

(DEC)

DC/DEC 1 bulan
7) Vol. Kapal >1000 s/d 2500 m3 Dokumen 84.00

(DC)
8) Vol. Kapal >1000 s/d 2500 m3 Dokumen 28.00

(DEC)

DC/DEC 1 bulan
10) Vol. Kapal >2500 s/d 5000 Dokumen 108.00

m3 (DC)
11) Vol Kapal >2500 s/d 5000 Dokumen 36.00

m3 (DEC)

DC/DEC 1 bulan
13) Vol. Kapal >5000 s/d 10.000 Dokumen 150.00

m3 (DC)
14) Vol. Kapal >5000 s/d 10.000 Dokumen 50.00

m3 (DEC)

DC/DEC 1 bulan
16) Vol. Kapal >10.000 s/d Dokumen 210.00

20.000 m3 (DC)

20.000 m3 (DEC)

DC/DEC 1 bulan

30.000 m3 (DC)

30.000 m3 (DEC)

DC/DEC 1 bulan

40.000 m3 (DC)

40.000 m3 (DEC)

DC/DEC 1 bulan
25) Vol. Kapal >40.000 m3 (DC) Dokumen 420.00
26) Vol. Kapal >40.000 m3 Dokumen 140.00

(DEC)

DC/DEC 1 bulan
c. Free Pratique kapal dari Negara a a

terjangkit
1) Vol s/d 10.000 m3 Dokumen 20.00
2) >10.000 m3 Dokumen 40.00
d. Sertificate melalui radio Protique Kapal 2.50

kapal dari negara sehat
e. Sertificate Sanitasi hapus Dokumen 50.00

serangga /hama di pesawat udara
f. Sertificate peringkatan rumah Dokumen 25.00

makan /restoran di lingkungan
Pelabuhan (Grading Sertificate)
g. Surat izin jasa boga kelas c Dokumen 50.00
h. Sertificate pengujian air bersih untuk Dokumen 5.00

keperluan kapal/pesawat udara
i. Biaya pendaftaran pasien pada Pasien 1.00

Poliklinik
j. Surat Keterangan Sehat (Keur Sertificate 5.00

Kesehatan)
k. Ambulance (diluar tindakan a a

karantina)
1) Dalam Kota Per pemakaian 15.00
2) Luar kota (tidak menginap) Per pemakaian 50.00
l. Motor Boat (diluar tindakan karantina) aa aa
s/d max 5 mile Mile 40.00
B. Balai Teknik Kesehatan Lingkungan a a
1. Pemeriksaan / Uji Fisika a a
a. Dalam Air a a
1) Bau Per parameter/ 1.00

pemeriksaan
2) Kejernihan Per parameter/ 1.00

pemeriksaan
3) Kekeruhan Per parameter/ 1.00

pemeriksaan
4) Rasa Per parameter/ 1.00

pemeriksaan
5) Suhu Udara / Air Per parameter/ 1.00

pemeriksaan
6) Warna Per parameter/ 1.00

pemeriksaan
7) Zat Terendap Per parameter/ 2.00

pemeriksaan
8) Zat Terapung Per parameter/ 2.00
pemeriksaan
b. Dalam Zat Cair/Padat a a
1) Bau Per parameter/ 1.00

pemeriksaan
2) Butiran Pasir Per parameter/ 15.00

pemeriksaan
3) Kadar Air Per parameter/ 2.00

pemeriksaan
4) Kadar Lengas Per parameter/ 3.50

pemeriksaan
5) Kekerasan Pasir Per parameter/ 9.00

pemeriksaan
6) Suhu Per parameter/ 1.00

pemeriksaan
7) Tekstur Tanah Per parameter/ 50.50

pemeriksaan
c. Dalam Udara/Gas a a
1) Arah dan kecepatan angin Per parameter/ 1.00

pemeriksaan
2) Debu Per parameter/ 17.00

pemeriksaan
3) Getaran mesin Per parameter/ 1.00

pemeriksaan
4) Kebisingan Per parameter/ 2.50

pemeriksaan
5) Kelembaban Per parameter/ 1.00

pemeriksaan
6) Pencahayaan Per parameter/ 1.00

pemeriksaan
7) Suhu Per parameter/ 1.00

pemeriksaan
2. Pemeriksaan/Uji Kimia a a
a. Dalam Air a a
1) Aciditas Per parameter/ 2.00

pemeriksaan
2) Aluminium (Al) Per parameter/ 12.00
pemeriksaan
3) Ammonia (NH3) Per parameter/ 2.00

pemeriksaan
4) Ammonia Bebas (NH3) Per parameter/ 2.00

pemeriksaan
5) Arsen (As) Per parameter/ 20.00

pemeriksaan
6) Barium (Ba) Per parameter/ 12.00

pemeriksaan
7) Berat Jenis Per parameter/ 3.00

pemeriksaan
8) Besi (Fe) Per parameter/ 6.00

pemeriksaan
9) Boron (Bo) Per parameter/ 12.00

pemeriksaan
10) Daya Hantar Listrik (DHL) Per parameter/ 1.00

pemeriksaan
11) Daya Sergap Khlor Per parameter/ 8.00

pemeriksaan
12) Derajat Keasaman (pH) Per parameter/ 1.00

pemeriksaan
13) Detergen Per parameter/ 16.00

pemeriksaan
14) Fluorida (F) Per parameter/ 2.00

pemeriksaan
15) Hidro Carbon (HC) Per parameter/ 7.50

pemeriksaan
16) Kebutuhan Biologi akan Per parameter/ 9.00

Oksigen (BOD) pemeriksaan
17) Kadmium (Cd) Per parameter/ 12.00

pemeriksaan
18) Kebutuhan Kimia akan Per parameter/ 5.00

Oksigen (COD) pemeriksaan
19) Kalium (K) Per parameter/ 6.00

pemeriksaan
20) Kalsium (Ca) Per parameter/ 2.00

pemeriksaan
21) Karbon dioksida (CO2) Per parameter/ 2.00
pemeriksaan
22) Karbon Dioksida Agresif Per parameter/ 2.00

(CO2) pemeriksaan
23) Karbon Monoksida (CO) Per parameter/ 2.00

pemeriksaan
24) Kebasaan Per parameter/ 2.00

pemeriksaan
25) Kesadahan Per parameter/ 2.00

pemeriksaan
26) Khlor Bebas (Cl2) Per parameter/ 2.00

pemeriksaan
27) Khlorida (Cl) Per parameter/ 2.00

pemeriksaan
28) Khrom Valensi 3 (Cr3) Per parameter/ 3.00

pemeriksaan
29) Khrom Valensi 6 (Cr6) Per parameter/ 2.00

pemeriksaan
30) Khrom Total (Cr) Per parameter/ 12.00

pemeriksaan
31) Kobalt (Co) Per parameter/ 12.00

pemeriksaan
32) Litium (Li) Per parameter/ 6.00

pemeriksaan
33) Magnesium (Mg) Per parameter/ 2.00

pemeriksaan
34) Mangan (Mn) Per parameter/ 6.00

pemeriksaan
35) Minyak dan Lemak Per parameter/ 11.00

pemeriksaan
36) Minyak Mineral Per parameter/ 7.50

pemeriksaan
37) Minyak Nabati Per parameter/ 7.50

pemeriksaan
38) Mixed Liquor Suspended Per parameter/ 9.00

Solid (MLSS) pemeriksaan
39) Mixed Liquor Volatile Per parameter/ 9.00

Suspended Solid (MLVSS) pemeriksaan
40) Mixed Liquor Fraction Per parameter/ 9.00
Suspended Solid (MLFSS) pemeriksaan
41) Nikel (Ni) Per parameter/ 12.00

pemeriksaan
42) Nitrat (NO3) Per parameter/ 3.00

pemeriksaan
43) Nitrit (NO2) Per parameter/ 3.00

pemeriksaan
44) Nitrogen (N) Per parameter/ 23.50

pemeriksaan
45) Nitrogen Organik (N) Per parameter/ 30.50

pemeriksaan
46) Oksigen Terabsorbsi (O2) Per parameter/ 3.50

pemeriksaan
47) Oksigen Terlarut (O2) Per parameter/ 2.00

pemeriksaan
48) Perak (Ag) Per parameter/ 12.00

pemeriksaan
49) Pestisida Per parameter/ 75.00

pemeriksaan
50) Phenol Per parameter/ 13.00

pemeriksaan
51) Phosphat (PO4) Per parameter/ 5.00

pemeriksaan
52) Raksa (Hg) Per parameter/ 20.00

pemeriksaan
53) Salinitas Per parameter/ 2.00

pemeriksaan
54) Sodium Absorbtion Ratio Per parameter/ 6.00

(SAR) pemeriksaan
55) Selenium (Se) Per parameter/ 20.00

pemeriksaan
56) Seng (Zn) Per parameter/ 12.00

pemeriksaan
57) Sianida (Si) Per parameter/ 6.00

pemeriksaan
58) Sisa Khlor (Cl2) Per parameter/ 2.00

pemeriksaan
59) Silikat (Si2O3) Per parameter/ 4.00
pemeriksaan
60) Sulfat (SO4) Per parameter/ 2.00

pemeriksaan
61) Sulfida (S) Per parameter/ 9.00

pemeriksaan
62) Timbal (Pb) Per parameter/ 12.00

pemeriksaan
63) Tembaga (Cu) Per parameter/ 12.00

pemeriksaan
64) Uji Biru Methylen (UBM) Per parameter/ 2.00

pemeriksaan
65) Uranil Per parameter/ 7.00

pemeriksaan
66) Zat Organik (KMnO4) Per parameter/ 2.00

pemeriksaan
67) Zat Padat Jumlah Per parameter/ 2.00

pemeriksaan
68) Zat Terlarut Per parameter/ 2.00

pemeriksaan
69) Zat Teroksidasi Per parameter/ 2.00

pemeriksaan
70) Zat Tersuspensi Per parameter/ 2.00

pemeriksaan
71) Natrium (Na) Per parameter/ 6.00

pemeriksaan
72) Stanum (Sn) Per parameter/ 12.00

pemeriksaan
b. Dalam Zat Padat a a

pemeriksaan
2) Ammonia (NH3) Per parameter/ 4.50

pemeriksaan

pemeriksaan
4) Carbon (C) Per parameter/ 12.50

pemeriksaan
5) Derajat Keasaman (pH) Per parameter/ 2.50
pemeriksaan
6) Fluorida (F) Per parameter/ 4.00

pemeriksaan
7) Iodida (I) Per parameter/ 4.50

pemeriksaan

pemeriksaan
9) Kalium (K) Per parameter/ 12.00

pemeriksaan

pemeriksaan
11) Kobalt (Co) Per parameter/ 24.00

pemeriksaan
12) Khrom (Cr) Per parameter/ 24.00

pemeriksaan

pemeriksaan
14) Mangan (Mn) Per parameter/ 12.00

pemeriksaan
15) Natrium (Na) Per parameter/ 12.00

pemeriksaan
16) Nitrat (NO3) Per parameter/ 6.00

pemeriksaan
17) Nitrogen (N) Per parameter/ 47.00

pemeriksaan
18) Nitrogen Organik (N) Per parameter/ 47.00

pemeriksaan
19) Pestisida Per parameter/ 150.00

pemeriksaan
20) Phosphor (P) Per parameter/ 10.00

pemeriksaan
21) Raksa (Hg) Per parameter/ 40.00

pemeriksaan
22) Selenium (Se) Per parameter/ 40.00

pemeriksaan
23) Seng (Zn) Per parameter/ 24.00

pemeriksaan
24) Sianida (Si) Per parameter/ 12.00
pemeriksaan

pemeriksaan
26) Sulfida (S) Per parameter/ 18.00

pemeriksaan
27) Toxicity Concentration Letal Per parameter/ 280.50

Procedure (TCLP) pemeriksaan
28) Tembaga (Cu) Per parameter/ 24.00

pemeriksaan

pemeriksaan
c. Dalam Udara/Gas a a

pemeriksaan
2) Ammonia Bebas (NH3) Per parameter/ 10.00

pemeriksaan

pemeriksaan
4) Etana Per parameter/ 13.00

pemeriksaan
5) Etilen Per parameter/ 13.00

pemeriksaan
6) Hidrogen Sulfida (H2S) Per parameter/ 10.50

pemeriksaan
7) Hidro Karbon Total (HC) Per parameter/ 13.00

pemeriksaan

pemeriksaan

pemeriksaan
10) Karbon Dioksida (CO2) Per parameter/ 8.00

pemeriksaan
11) Karbon monoksida (CO) Per parameter/ 8.00

pemeriksaan
12) Khlorin (Cl2) Per parameter/ 8.00

pemeriksaan
pemeriksaan
14) Metana Per parameter/ 13.00

pemeriksaan
15) Nitrogen Monoksida (NO) Per parameter/ 10.50

pemeriksaan
16) Nitrogen Dioksida (NO2) Per parameter/ 8.00

pemeriksaan
17) Oksida Photo Kimia (PKO) Per parameter/ 10.00

pemeriksaan
18) Ozon (O3) Per parameter/ 8.00

pemeriksaan

pemeriksaan
20) Sulfur Dioksida (SO2) Per parameter/ 10.50

pemeriksaan

pemeriksaan
22) Formaldehit Per parameter/ 15.50

pemeriksaan
23) Carbon Organik (C) Per parameter/ 15.50

pemeriksaan
24) Opasitas Per parameter/ 15.50

pemeriksaan
25) Hidrogen Chlorida (HCl) Per parameter/ 10.50

pemeriksaan
26) Hidrogen Fluorida (HF) Per parameter/ 10.50

pemeriksaan
3. Pemeriksaan/Uji Biologi a a
a. Dalam Air a a
1) Algae a a
Biostimulasi Algae Per parameter/ 607.50

pemeriksaan
2) Bakteri a a
a) Actinomyces Per parameter/ 13.50

pemeriksaan
b) Angka Kuman Per parameter/ 20.00
pemeriksaan
c) Bakteri Belerang Per parameter/ 20.00

pemeriksaan
d) Bakteri Besi Per parameter/ 20.00

pemeriksaan
e) Coliform Per parameter/ 20.00

pemeriksaan
f) E.Coli Per parameter/ 40.00

pemeriksaan
g) Leptospira Per parameter/ 20.00

pemeriksaan
h) Pseodomonas Per parameter/ 20.00

pemeriksaan
i) Salmonella Per parameter/ 20.00

pemeriksaan
j) Shigella Per parameter/ 20.00

pemeriksaan
k) Staphylococcus Per parameter/ 20.00

pemeriksaan
l) Streptococcus Per parameter/ 20.00

pemeriksaan
m) Vibrio Cholera Per parameter/ 20.00

pemeriksaan
3) Benthos Per parameter/ 30.00

pemeriksaan
4) Cacing Per parameter/ 8.00

pemeriksaan
5) Fungi Per parameter/ 20.00

pemeriksaan
6) Periphyton a a
a) Periphyton Per parameter/ 32.00

pemeriksaan
b) Fitoplankton Per parameter/ 32.00

pemeriksaan
c) Zooplankton Per parameter/ 32.00

pemeriksaan
7) Protozoa Per parameter/ 7.50
pemeriksaan
8) Serangga a a
a) Serangga Air Per parameter/ 18.00

pemeriksaan
b) Serangga Tanah Per parameter/ 36.00

pemeriksaan
9) Uji Hayati (UH) a a
a) UH Annelida Per parameter/ 1.804.00

pemeriksaan
b) UH Crustaceae Per parameter/ 201.00

pemeriksaan
c) UH Insekta Air Per parameter/ 477.50

pemeriksaan
d) UH Ikan Per parameter/ 1.838.00

pemeriksaan
e) UH Molluska Per parameter/ 1.985.00

pemeriksaan
f) UH Algae Per parameter/ 606.00

pemeriksaan
g) UH Fitoplankton Per parameter/ 497.00

pemeriksaan
h) UH Zooplankton Per parameter/ 480.00

pemeriksaan
b. Dalam Zat Padat a a
Bakteri a a
1) Actinomyces Per parameter/ 13.50

pemeriksaan
2) Angka Kuman Per parameter/ 20.00

pemeriksaan
3) Bakteri Belerang Per parameter/ 20.00

pemeriksaan
4) Bakteri Besi Per parameter/ 20.00

pemeriksaan
5) Clostridium Per parameter/ 20.00

pemeriksaan
6) Coliform Per parameter/ 20.00
pemeriksaan
7) E.Coli Per parameter/ 40.00

pemeriksaan
8) Leptospira Per parameter/ 20.00

pemeriksaan
9) Methanococcus Per parameter/ 44.00

pemeriksaan
10) Methano Bacterium Per parameter/ 40.00

pemeriksaan
11) Pseudomonas Per parameter/ 20.00

pemeriksaan
12) Staphylococcus Per parameter/ 20.00

pemeriksaan
13) Streptococcus Per parameter/ 20.00

pemeriksaan
c. Dalam Udara a a
Bakteri a a
1) Angka Kuman Per parameter/ 20.00

pemeriksaan
2) Bordetella Partusis Per parameter/ 20.00

pemeriksaan
3) Corynebacterium Diptheriae Per parameter/ 20.00

pemeriksaan
4) Diplococcus Pneumoniae Per parameter/ 20.00

pemeriksaan
5) Mycobacterium Tubercolosis Per parameter/ 20.00

pemeriksaan
6) Enterecoccus Pneumoniae Per parameter/ 20.00

pemeriksaan
a a a
4. JASA KONSULTASI PEMECAHAN a a

MASALAH
a. Fisika Kimia Kasus 300.00
b. Biologi Kasus 400.00
c. Lanjutan Kasus 500.00

PRESIDEN REPUBLIK
INDONESIA,
ttd
ABDURRAHMAN WAHID
Salinan sesuai dengan aslinya
Deputi Sekretaris Kabinet

Bidang Hukum dan Perundang-undangan,
Lambock V. Nahattands

PP 43 - 2001

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PP 43 - 2001

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 43 TAHUN 2001

TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERLAKU

PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

bahwa untuk melaksanakan ketentuan Undang-undang Nomor 20 Tahun 1997

1. Pasal 5 ayat (2) Undang-Undang Dasar 1945 sebagaimana telah diubah

2. Undang-undang Nomor 20 Tahun 1997 tentang Penerimaan Negara Bukan

3. Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 1997 tentang Jenis dan Penyetoran

PERATURAN PEMERINTAH TENTANG TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN

Seluruh Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan

SEKRETARIS NEGARA REPUBLIK INDONESIA,

Salinan sesuai dengan aslinya

TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERLAKU

PASAL DEMI PASAL

TAMBAHAN LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NOMOR 4099

TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (RP)

1. PENERIMAAN DARI JASA PENDIDIKAN TENAGA a a

1. Jenjang Pendidikan Tinggi (JPT) Org/bln 5.00

2. Jenjang Pendidikan Menengah (JPM) Org/bln 4.00

B. Penggantian Biaya Cetak Blanko Ijazah Siswa 5.00

C. Penggantian Biaya Cetak Naskah Ujian Siswa 50.00

D. Seleksi Penerimaan Siswa/Mahasiswa Baru a a

1. Jenjang Pendidikan Tinggi (JPT) Org/siswa 50.00

2. Jenjang Pendidikan Menengah Org/siswa 50.00

E. Klinik Gigi SPRG Org/kunjungan 1.00

1. Sekolah Perawat Kesehatan Org/bln 75.00

2. Sekolah Menengah Farmasi Org/bln 75.00

3. Sekolah Menengah Analis Org/bln 75.00

4. Akademi Keperawatan (AKPER) Org/bln 150.00

5. Akademi Kebidanan (AKBID) Org/bln 225.00

6. Akademi Analis Kesehatan Org/bln 175.00

7. Akademi Farmasi (AKFAR) Org/bln 150.00

8. Akademi Kesehatan Lingkungan Org/bln 150.00

9. Akademi Gizi (AKZI) Org/bln 150.00

10. Akademi Fisioterapi (AKFIS) Org/bln 150.00

11. Akademi Kesehatan Gigi (AKG) Org/bln 150.00

12. Akademi Teknik Radiodiagnostik Org/bln 175.00

13. Akademi Teknik Elektro Medik Org/bln 175.00

14. Akademi Farmasi dan Makanan Org/bln 150.00

15. Akademi Teknik Gigi (ATG) Org/bln 150.00

II. PUSAT PENDIDIKAN DAN LATIHAN, DAN BAPELKES a a

1. Yang digunakan untuk lingkungan Depkes a a

a. Kelas A Orang/hari Tdk dipungu

b. Kelas B Orang/hari Tdk dipungu

2. Yang digunakan untuk di luar Depkes : a a

a. Kelas A Orang/hari 2.00

b. Kelas B Orang/hari 1.50

a. Kelas A Orang/hari 3.00

b. Kelas B Orang/hari 2.00

B. Sewa Asrama VIP a a

a. Kelas A Orang/hari Tdk dipung

b. Kelas B Orang/hari Tdk dipung

2. Yang digunakan untuk di luar Depkes : a a

a. Kelas A Orang/hari 6.00

b. Kelas B Orang/hari 3.00

a. Kelas A Orang/hari 8.00

b. Kelas B Orang/hari 4.00

1. Non AC yang digunakan untuk a a

a. Kelas A 1 x pakai/4 jam Tdk dipung

b. Kelas B 1 x pakai/4 jam Tdk dipung

2. AC yang digunakan untuk lingkungan a a

a. Kelas A 1 x pakai/4 jam Tdk dipung