FORM AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN

No Indikasi/waktu Ya Tdk Ket

1 Sebelum kontak pasien
2 Sebelum memberikan suntikan
3 Sebelum memakai sarung tangan steril
4 Sebelum memasang infus
5 Sebelum mengukur tanda-tanda vital
6 Setelah menyentuh pasien
7 Setelah menyentuh darah atau cairan
tubuh
8 Setelah kontak dengan benda-benda
disamping pasien
Total

ya
Scoring = x 100% =
jumlah indikator

FORM AUDIT FASILITAS CUCI TANGAN

No Item Ya Tdk Ket

1 Tersedia Sabun cair disetiap wastafel
2 Tersedia handuk kertas disetiap wastafel
3 Tersedia cairan antibakterial di wastafel ruang
tindakan invasif
4 Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat
5 Fasilitas cuci tangan bersih
6 Ada tempat sampah di bawah wastafel
7 Tersedia handrub di setiap ruangan
8 Tersedia poster kebersihan tangan
Total
ya
Scoring = x 100% =
jumlah indikator
 FORM AUDIT FASILITAS APD

NO PERNYATAAN YA TIDAK KET

1 Ada kebijakan pembuangan limbah rumah sakit
2 Tersedia masker di ruang perawatan ,intensif,tindakan sesuai
dengan kebutuhan
3 Tersedia sarung tangan on steril dan steril di ruangan ,intensif
dan ruang tindakan sesuai dengan kebutuhan
4 Tersedia topi di ruang perawatan ,intensif dan ruang tindakan
sesuai dengan kebutuhan
5 Tersedia gaun di ruang tindakan sesuai dengan kebutuhan
6 Tersedia sandal yang tertutup bagian depan di ruang tindakan