BERKAS PORTOFOLIO

NamaPeserta : dr. Tommy Nainggolan

NamaWahana : RSUD Rantau Prapat
Topik : Syok Hipovolemik Et Causa Dehidrasi Berat pada Gastroenteritis Akut

Tanggal (kasus) : 17 Juli 2017

Nama Pasien : Ny. SR No. RM : 77.21.72
Tanggal Presentasi : Nama Pendamping : dr.H. Nauli Asdam
Simbolon
Tempat Presentasi: RSUD Rantau Prapat
ObjektifPresentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran TinjauanPustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja √ Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi :

Pasien perempuan berusia 76 tahun dibawa ke IGD RSUD karena penurunan

kesadaran sejak 20 menit yang lalu. Tiga hari sebelumnya, pasien menderita
diare. Frekuensi diare sangat sering kira-kira 2 jam sekali, lendir(-), darah(-),
volume 1 gelas aqua. Disertai muntah, frekuensi muntah 5x, muntah setiap kali
diberi makan dan minum. Perut terasa melilit. Riwayat lain tidak diketahui.

RPT :
RPO :
Tujuan :
 Melakukan anamnesa
 Melakukan pemeriksaan fisik Syok Hipovolemik
 Menegakkan diagnosa Syok Hipovolemik
 Melakukan Penatalaksanaan Awal Syok Hipovolemik
Bahan bahasan : √ TinjauanPustaka Rise √Kasus Audit
t
Cara membahas : √ Diskusi  Presentasidandiskusi Email Pos

Data pasien Nama : Ny.SR No.RM : 77.21.72

Nama RS : RSUD RantauPrapat Usia : 76 Th Terdaftar sejak : 17
Juni 2017

2
Data Utama untuk Bahan Diskusi
1. Diagnosis/gambaranklinis :
 Penurunan kesadaran sejak 20 menit yang lalu
 Tiga hari sebelumnya, pasien menderita diare. Frekuensi diare sangat sering kira-
kira 2 jam sekali, lendir(-), darah(-), volume 1 gelas aqua.
 Disertai muntah, frekuensi muntah 5x, muntah setiap kali diberi makan dan
minum
 Perut terasa melilit

2. Riwayat pengobatan : -
3. Riwayat penyakit : -
4. Riwayat keluarga :
 Tidak ada keluhan yang sama di keluarga
5. Riwayat pekerjaan :
 IRT
6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : baik
7. Riwayat Kebiasaan : -
8.Lain-lain : (pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium sesuai fasilitas wahana)
Pemeriksaan Fisik :
Sensorium : Apatis
Tekanan Darah : 70/40 mmHG
HR : 115 x/menit Teraba lemah
RR : 28 x/i
Suhu : 36,2oC

Status Lokalisata
 Kepala : Mata : cekung (+), konjungtiva anemis : -/-, Sklera ikterik : -/-
 Thorak : Simetris kiri dan kanan, retraksi sela iga (-)
 Jantung : Bj I dan II normal, BJ tambahan (-)
 Paru : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Whezing (-/-)
 Abdomen :
Inspeksi : bentuk perut datar dan simetris
Palpasi : soepel, Turgor kulit (menurun)
Perkusi : Tymphani
Auskultasi : peristaltik (+) meningkat
 Ekstremitas : akral dingin

Pemeriksaanpenunjang :
Laboratorium :
Darahrutin :
o Hb : 11,4gr/dl
o Leukosit : 5.500 uL
o Ht : 37,6 %
o Trombosit : 358.000 uL
Kimia klinik :
o Ureum: 38 mg/dl
o Kreatinin:1,2 mg/dl
o Asam Urat : 7,9 mg/dl
o Gula Darah Sewaktu: 176mg/dl
3
DaftarPustaka :
1. Aru S, et all. 2007.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I, Edisi IV. Pusat
Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio :
1. Subjektif
Pasien perempuan berusia 76 tahun dibawa ke IGD RSUD karena penurunan
kesadaran sejak 20 menit yang lalu. Tiga hari sebelumnya, pasien menderita diare.
Frekuensi diare sangat sering kira-kira 2 jam sekali, lendir(-), darah(-), volume 1
gelas aqua. Disertai muntah, frekuensi muntah 5x, volume ½ gelas aqua, muntah
setiap kali diberi makan dan minum. Perut terasa melilit. Riwayat lain tidak
diketahui.

2. Objektif
PemeriksaanFisik :
Sensorium : Compos Mentis
TD : 70/40 mmhg, HR : 115 x/menit. RR 28 x/i. Suhu: 36,2oC.
 Kepala : DBN
 Mata : cekung (+), konjungtiva anemis : -/-, Sklera ikterik : -/-
 Hidung : DBN
 Thorak : Simetris kiri dan kanan, retraksi selaiga (-)
 Jantung : Bj I dan II normal, BJ tambahan (-)
 Paru : Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
 Abdomen :
Inspeksi : bentuk perut datar dan simetris
Palpasi : soepel
Perkusi : Tymphani
Auskultasi : peristaltik (+) N

4
  Ekstremitas : Akral Dingin, Turgor : menurun

3.Assessment I

Diagnosis : Syok Hipovolemik Et Causa Dehidrasi Berat pada Gastroenteritis Akut

4.Plan I

Pengobatan :
 Tirah baring
 02 2-4 L/i
 IVFD 2 line RL Cor 2 fls sampai hemodinamik mendekati stabil
 Inj Ceftriaxon 1 gr/12jam
 Inj Ranitidin 1 amp/12jam
 Inj Ondansetron 1 amp/12jam
 Nodiar 3x1 Tab
 Pasang kateter urin untuk monitor cairan

dr. Tommy Nainggolan, Juni 2017

5
Mengetahui Mengetahui

Dokter Pembimbing Dokter Pendamping

dr. H. Nauli Asdam Simbolon dr. Eka Julianti