Anda di halaman 1dari 10

Spondilitis TB

1. Definisi
Spondilitis tuberkulosis (TB) merupakan inflamasi granulomatosa yang
disebabkan bakteri Mycobacterium tuberculosis yang mengenai tulang belakang.
Spondilits TB atau yang disebut sebagai Pott’s disease sering ditemukan pada vertebrae
T8—L3, dan paling jarang ditemukan pada vertebrae C1-C2. Pasien dengan spondylitis
TB umumnya mengeluhkan nyeri punggung yang bertambah berat dari waktu ke waktu,
seiring dengan infeksi yang mendestruksi endplate tulang belakang dari dua vertebrae
yang berdekatan, mengakibatkan vertebrare collapse dan saling menekan disertai dengan
destrusi diskus. Diagnosis spondylitis TB sulit ditegakkan dan sering disalahartikan
sebagai neoplasma atau infeksi pyogenic lainnya. Diagnosis umumnya baru dapat
ditegakkkan saat sudah terjadi deformitas tulang belakang yang berat dan terjadi deficit
neurulogis seperti paraplegia (Thwaites, 2014).
2. Epidemiogi
Menurut World Health Organization (WHO), terdapat lebih dari 8 juta kasus TB
pertahun di dunia. Jumlah penderita diperirakan akan terus meningkat seiring dengan
meningatnya jumlah pendeita AIDS. Indonesia adalah penyumbang terbesar setelah India
dan Cina, dengan penemuan kasus baru 583.000 orang pertahun. Satu hingga lima persen
penderita TB mengalami TB osteoartikular, dan spondylitis TB terjadi pada separuh dari
kasus tersebut.
Penderita TB usia muda lebih rentan terhadap spondylitis TB pada usia tua di
negara berkembang. Sedangkan di negara maju, spondylitis TB banyak terjdi pada
dekade kelima hingga keenam. TB osteoratikular banyak dijumpai pada penderita HIV
positif, imigran dari negara dengan prevalensi TB yang tinggi, usia tua, anak dibawah
usia 15 tahun, dan kondisi immunodefisiensi lainnya (Janitra, 2013).

3. Etiologi
Gambar 1. Mycobacterium tuberculosis dengan pewarnaan ziehl neelsen
Tuberkulosis disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberkulosis.
Mycobaterium tuberkulosis merupakkan anggota ordo Actimomicetales dan family
Mycobacteri. M. tuberculosis berbentuk batang, gram positif dan sulit diwarnai. Bakteri
tersebut memiliki dinding sel yang tebal yang terdiri dari lapisan lilin dan lemak (asam
lemak mikolat). Bakteri ini juga bersifat pleimorfik, non motil, dan tidak mebentuk spora.

4. Patogenesis
Mycobaterium tuberculosis masuk ke dalam tubuh melalui droplets ke saluran
napas. Bakteri yang masuk akan difagositosis oleh makrofag alveolus. Mycobacterium
tuberculosis mampu menghambat fusi fagosom dan lisosom dengan menghambat early
endosomal autoantigen 1 (EEA1). Sebagai respon infeksi, makrofag mensekresikan
interleukin-12 (IL-12) dan tumor necrossing factor-α (TNF-α). Sitokin-sitokin ini akan
meningkatkan inflamasi local dengan cara meningkatkan rekruitmen sel T dan sel Natural
Killer (NK) ke area infeksi, mengikduksi diferensiasi sel T menjadi sel T helper 1 (TH1),
dan sekresi interferon-γ (IFN-γ) secara bertahap. Pasien dengan kadar produksi IFN-γ dan
TNF-α yang rendah, atau memiliki defek pada reseptor sitokin tersebut akan memiliki
risiko terkena infeksi yang lebih berat (Murray, 2013).
Makrofag alveolus dan sel besar Langerhans (sel epitel yang berfusi) dan
mycobacteria intraseluler bergabung membentuk granuloma. Granuloma merupakan
massa nekrotit yang dikelilingi oleh dinding makrofag sel CD4, CD8 dan sel T NK.
Struktur ini mengcegah perluasan bakteri. Bila bakteri yang masuk ke dalam tubuh
sedikit, maka granuloma yang terbentuk akan mampu mengeliminasi bakteri. Namun,
apabila bakteri yang masuk ke dalam tubuh banyak, maka granuloma nekrotik kaseosa
yang terbentuk akan dilapisi oleh fibrin yang mencegah bakteri dieleminasi oleh
makrofag. Bakteri akan dorman atau dapat teraktivasi kembali bertahun-tahun kemudian
ketika respon imun pasien menurun karena faktor usia atau penyakit dan obat
imunosupresan. Proses ini yang menyebabkan infeksi mycobacterium dapat muncul pada
usia tua (Murray, 2013).
Penyebaran infeksi mycobacterium ke tulang belakang berasal dari diseminasi
hematogen dari fokus primer. Infeksi pada sum-sum tulang belakang diikuti dengan
respon inflamasi kronik yang ditandai dengan adanya sel epiteloid, sel besar Langerhans,
limfosit dan eksudat inflamasi, yang membentk lesi histopathologic yang disebut dengan
tuberkel. Destruksi tulang terjadi akibat lisis jaringan tulang, sehingga tulang menjadi
lunak dan gepeng akibat gravitasi dan tarikan otot torakolumbal. Destruksi akan
diperberat oleh tromboemboli, periarteritis dan endarterits. Lesi kompresi banyak
ditemukan pada bagian anterior corpus vertebrae sehingga lebih pipih daripada bagian
posterior. Hal tersebut membentuk deformitas kifotik atau yang biasa disebut gibus. Cold
abscess terbentuk jika infeksi spinal telah menyebar ke otot psoas atau jaringan ikat
sekitar. Cold abscess dibentuk dari akumulasi produk likuefaksi dan eksudasi reaktif
proses infeksi (Rajasekaran, 2014).

Gambar 2. Gibus pada spondylitis TB


Defisit neurologis oleh kompresi ekstradular medulla spinalis dan radiks terjadi
akibat banyak proses, yaitu: 1) penyempitan kanalis spinalis oleh abses paravertebral, 2)
subluksasio sendi faset patologis, 3) jaringan granulasi 4) vasculitis, thrombosis
arteri/vena spinalis, 5) kolaps vertebrae, 6) abses epidural, atau 7) invasi duramater secara
langsung. Invasi medulla spinalis juga dapat terjadi secara intradural melalui meningitis
dan tuberkulomata sebagai space occupying lesion (Janitra, 2013).
5. Manifestasi Klinis
Tuberkulosis spinal merupakan penyakit kronik dengan onset yang lambat.
Tuberkulosis spinal ditandai dengan rasa nyeri, deficit neurologis, cold abscess dan
deformitas kifotik. Defisit neurologis terjadi pada 12 – 50 persen penderita. Defisit yang
mungkin antara lain: paraplegia, paresis, hipestesia, nyeri radicular dan/ atau sindrom
kauda equina. Nyeri radikuler menandakan adanya gangguan pada radiks (radikulopati).
Spondilitis TB servikal dapat menyebabkan disfagia dan stridor, tortikollis, suara serak
akibat gangguan nervus laringeus. Jika nervus frenikus terganggu, pernapasan terganggu
dan timbul sesak napas (disebut juga Millar asthma). Umumnya gejala awal spondilitis
servikal adalah kaku leher atau nyeri leher yang tidak spesifik (Janitra, 2013).
Pott’s paraplegia merupakan komplikasi yang paling berbahaya, hanya terjadi
pada 4 – 38 persen penderita. Pott’s paraplegia dibagi menjadi dua jenis: paraplegia onset
cepat
(early-onset) dan paraplegia onset lambat (late-onset). 8 Paraplegia onset cepat terjadi
saat akut, biasanya dalam dua tahun pertama. Paraplegia onset cepat disebabkan oleh
kompresi medula spinalis oleh abses atau proses infeksi. Sedangkan paraplegia onset
lambat terjadi saat penyakit sedang tenang, tanpa adanya tanda-tanda reaktifasi
spondilitis, umumnya disebabkan oleh tekanan jaringan fibrosa/parut atau tonjolan-
tonjolan tulang akibat destruksi tulang sebelumnya (Janitra, 2013).
6. Penegakan Diagnosis
a. Anamnesis
Keluhan paling awal yaitu nyeri punggung. Keluhan ini tidak spesifik, sehingga
diagnosis dini sulit dilakukan. Setiap pasien TB dengan nyeri punggung patut
dicuriagi menderita spondylitis TB. Selain itu, pada spondylitis TB umumnya
didapatkan gejala TB paru seperti demam lama, diaphoresis nocturnal, batuk lama,
dan penurunan berat badan. Paraparesis adalah gejala yang umumnya menjadi
keluhan utama yang membawa pasien untuk berobat. Gejala neurologis lainnya yang
mungkin ialah rasa kebas, baal dan gangguan defekasi atau miksi.

b. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik umum dapat menunjukkan adanya fokus infeksi TB di paru
atau di tempat lain. Infiltrat paru akan terdengar sebagai ronkhi, kavitas akan
terdengar sebagai suara amforik atau bronkial dengan predileksi di apeks paru.
Kesegarisan (alignment) tulang belakang harus diperiksa secara seksama. Infeksi TB
spinal dapat menyebar membentuk abses paravertebra yang dapat teraba, bahkan
terlihat dari luar punggung berupa pembengkakan. Permukaan kulit juga harus
diperiksa secara teliti untuk mencari muara sinus/fistel hingga regio gluteal dan di
bawah inguinal (trigonum femorale) (Janitra, 2013).
Pemeriksaan fisik neurologis yang teliti sangat penting untuk menunjang
diagnosis dini spondilitis TB. Pada pemeriksaan neurologis bisa didapatkan gangguan
fungsi motorik, sensorik, dan autonom. Kelumpuhan berupa kelumpuhan upper
motor neuron (UMN), namun pada presentasi awal akan didapatkan paralisis flaksid,
baru setelahnya akan muncul spastisitas dan refleks patologis yang positif.
Kelumpuhan lower motor neuron (LMN) mononeuropati mungkin saja terjadi jika
radiks spinalis anterior ikut terkompresi. Sensibilitas dapat diperiksa pada tiap
dermatom untuk protopatis (raba, nyeri, suhu), dibandingkan ekstremitas atas dan
bawah untuk proprioseptif (gerak, arah, rasa getar, diskriminasi 2 titik) (Janitra,
2013).
c. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan radiologi
Tuberkulosis spinal pada foto polos akan terlihat sebagai rarefaction pada
end plates vertebra, memendeknya diskus, destruksi oseosa, terbentuknya tulang
baru, dan abses jaringan lunak. Kolaps vertebra juga sering terlihat pada foto
polos. Cold abscess pada foto polos akan terlihat sebagai bayangan jaringan yang
menempel dengan tulang belakang. Adanya kalsifikasi dalam abses merupakan
salah satu penanda tuberkulosis spinal. Kalsfikasi tersebut terbentuk akibat
kurangnya enzim proteoltik pada Mycobacterium tuberculosis. Destruksi
progresif dapat menyebakan kolaps vertebrae, kifosis dan instabilitas yang terlihat
secara sagittal atau koronal (Rajasekaran, 2014).

Gambar 3. Foto polos menunjukan destruksi vertebrae dan gambaran TB paru


luas
Gambar 5.

Computed tomography (CT) berguna untuk menilai destruksi tulang,


gangguan pada bagian posterior tulang, dan infeksi craniovertebral dan
cervicodorsal junction dan sendi sacroiliacal yang sulit dilihat dengan foto polos.
MRI merupakan gold standard pemeriksaan radiologi untuk mengetahui cakupan
lesi ke jaringan lunak, penyebaran abses, dan kompresi neural. Terbentuknya
abses dan expansi granulasi dari jaringan lunak ke corpus vertebrae dinilai
sebagai penanda tuberkulosis spinal. MRI juga dapat menilai tuberkuloma,
kavitasi korda spinalis, edema korda spinalis, dan lesi noncontiguous yang tidak
terdeteki. Penyebaran massa paraspinal ke subligament dan perubahan
intramedular juga dapat terlihat pada MRI. Tidak terdapat tanda patognomik pada
MRI yang membedakan infeksi TB dengan infeksi spinal lainnya maupun
neoplasma (Garg, 2011).
2) Pemeriksaan sitologi dan mikrobiologi
Infeksi tuberkulosis dapat ditandai dengan adanya bakteri basil tahan asam
pada specimen patologis atau adanya tuberkel atau sel epiteloid secara histologi
dari hasil biopsy. Hasil apusan positif basil tahan asam terdapat pada 2% kasus
dan kultur yang positif pada 83% kasus. Namun, apabila terdapat tuberkulosis
paru, maka kutur bukan merupakan baku emas diagnosis TB ekstrapulmonal,
karena mikobakterium yang terlihat bukan dari tempat ekstrapulmonal (Garg,
2011).
Pemeriksaan histologi menujukkan adanya granuloma sel epiteloid (90%),
granular necrotic (83%), dan infiltasi limfatik (76%). Pemeriksaan biopsy sering
menunjukkan hasil negative palsu, sehingga diagnosis tuberkulosis spinal harus
didasari pada manifestasi klinis dan radiologi bila hasil bakteriologi menunjukkan
hasil negative (Rajasekaran, 2014).
3) Pemeriksaan PCR, uji imunologis dan tes lainnya
Pemeriksaan laju sedimentasi eritrosit (ESR) dan kadar C-reactive protein
(CRP) sering dilakukan untuk mendiagnosis TB spinal. ESR akan meningkat >20
mm/jam. Namun, ESR kurang spesifik dan dapat juga meningkat pada keadaan
non infeksi. CRP juga ditemukan meningkat pada 69 % pasien TB spinal. Pada
infeksi pyogenic, leukositosis akan terjadi seiring dengan peningkatan ESR,
sedangkan pada infeksi TB, peningkatan ESR tidak diikuti dengan peningkatan
jenis sel-sel darah putih.
Pemeriksaan ziehl neelsen dan kultur membutuhkan waktu yang lama.
Sehingga, hampir seluruh diagnosis TB dilakukan berdasarkan lesi histologis.
Polymerase chain reaction (PCR) dapat mendeteksi setidanya 10-50 tuberkel basil
dalam berbagai sampel klinis. Banyak penilitian menujukkan sensitivitas PCR
sebagai diagnosis dini TB spinal. QuantiFeron-TB gold assay mendeteksi respon
inflamasi yang diperantarai oleh sel pada infeksi tuberkulosis dengan mengukur
interferon-gamma dari plasma yang berasal dari whole blood yang diinkubasi
dengan antigen spesifik M. tuberculosis. Sensitivitas dari uji ini sekitar 84% dan
spesifitasnya 95%. Tes tuberculin dapat digunakan dan menunjukan hasil yang
positif pada 62 hingga 90% pasien dengan tuberkulosis. Beberapa penelitian
melaporka bahwa tes tuberculin menunjukan hasil yang positif pada 90.5% anak-
anak dengan tuberkulosis osteoartikular (Rajasekara, 2014; Garg, 2011).
7. Penatalaksanaan
a. Medikamentosa
Spondilitis TB dapat diobati secara sempurna hanya dengan OAT saja hanya jika
diagnosis ditegakkan awal, dimana destruksi tulang dan deformitas masih minimal.
Perhimpuna Dokter Paru Indonesia telah merumuskan regimen terapi OAT untuk
pasien TB. Untuk kategori I, yaitu kasus baru TB paru kasus baru dengan TB
ekstraparu, termasuk TB spinal, diberikan 2 HRZE (HRZS) fase inisial dilanjutkan
4HR fase lanjutan, atau 2HRZE(HRZS) fase inisial dilanjutkan 4H3R3 fase lanjutan,
atau 2RHZE(HRZS) fase inisial dilanjutkan 6HE fase lanjutan. Pemberian regimen
bisa diperpanjang sesuai dengan respons klinis penderita. Sedangkan untuk kategori
II, yaitu kasus gagal pengobatan, relaps, drop-out, diberikan 2RHZES fase inisial
dilanjutkan 5HRE fase lanjutan, atau 2HRZES fase inisial dilanjutkan 5H3R3E3 fase
lanjutan.
Deksametason jangka pendek dapat digunakan pada kasus dengan deficit
neurologis yang akut untuk mencegah syok spinal. Namun, belum ada studi yang
menguji efektivitasnya pada kasus spondilitis TB. Pemberian bisfosfonat intravena
bersamaan dengan kemoterapi OAT telah dicoba pada beberapa pasien dan dikatakan
dapat meningkatkan proses perbaikan tulang. Nerindronat 100 mg pada pemberian
pertama, dan 25 mg setiap bulan berikutnya selama 2 tahun telah diujicobakan
dengan hasil yang memuaskan. Nerindronat disebutkan dapat menghambat aktivitas
resorpsi osteoklas dan menstimulasi aktivitas osteoblas. Namun, studi ini masih
terbatas pada satu pasien dan perlu dievaluasi lebih lanjut. Terapi medikamentosa
dikatakan gagal jika dalam 3–4 minggu, nyeri dan atau defisit neurologis masih
belum menunjukkan perbaikan setelah pemberian OAT yang sesuai, dengan atau
tanpa imobilisasi atau tirah baring.
b. Pembedahan
Indikasi pembedahan pada spondilitis TB secara umum yaitu (Mak, 2012):
1) defisit neurologis akut, paraparesis, atau paraplegia.
2) deformitas tulang belakang yang tidak stabil atau disertai nyeri, dalam hal ini
kifosis
progresif (30º untuk dewasa, 15º untuk anak-anak).
3) tidak responsif kemoterapi selama 4 minggu
4) abses luas.
5) biopsi perkutan gagal untuk memberikan diagnosis
6) nyeri berat karena kompresi abses
Pilihan teknik bedah tulang belakang pada spondilitis sangat bervariasi, namun
pendekatan tindakan bedah yang baku dan empiris masih belum ada. Setiap kasus
harus
dinilai keadaanya secara individual. Pada pasien yang direncanakan dioperasi,
kemoterapi tetap harus diberikan, minimal 10 hari sebelum operasi OAT harus sudah
diberikan. Kategori regimen OAT yang diberikan disesuaikan jenis kasus yang ada
dan dilanjutkan sesuai kategori masing-masing. Tindakan bedah yang dapat dilakukan
pada spondilitis TB meliputi drainase abses; debridemen radikal; penyisipan tandur
tulang; artrodesis/fusi; penyisipan tandur tulang; dengan atau tanpa
instrumentasi/fiksasi, baik secara anterior maupun posterior; dan osteotomy (Janitra,
2013).
c. Tirah baring, imobilisasi dan fisioterapi
Terapi pada penderita spondilitis TB dapat pula berupa tirah baring disertai
dengan pemberian kemoterapi, dengan atau tanpa imobilisasi. Tindakan ini biasanya
dilakukan
pada penyakit yang telah lanjut atau bila tidak tersedia keterampilan dan fasilitas yang
cukup untuk melakukan operasi tulang belakang, atau bila terdapat permasalahan
teknik operasi yang dianggap terlalu berbahaya. Imobilisasi dilakukan setidaknya
selama enam bulan (Vitriana, 2002).
Jenis imobilisasi spinal tergantung pada tingkat lesi. Pada daerah servikal dapat
diimobilisasi dengan jaket Minerva; pada daerah vertebra torakal, torakolumbal dan
lumbal bagian atas dapat diimobilisasi menggunakan body cast jacket. Sedangkan
pada lumbal bawah, lumbosakral, dan sakral dilakukan imobilisasi dengan body
jacket atau korset dari gips yang disertai dengan fiksasi salah satu sisi panggul.
Fisioterapi diperlukan sepanjang ditemukan adanya gangguan fungsional. Dalam hal
ini gangguan fungsional dikaitkan dengan cedera medula spinalis yang menimbulkan
kelumpuhan motorik, sensorik, dan autonom. Intervensi fisioterapi yang diberikan
disesuaikan dengan modalitas yang terganggu (Vitriana, 2002).

Dapus

Rajasekaran, S., Kanna, R. M., Shetty, A. P. 2014. Pathology and Treatment of Spinal
Tuberculosis. JBJS Review. Vol 2 (9): e4
Rasouli, M. zr., Mirkoohi, M., Vaccaro, A. R., Yarandi, K. M., Movaghar, V. R. 2012.
Spinal tuberculosis: Diagnosis and Management. Asian Spine Journal. Vol 6 (4)
294-308
Garg, R. K., Somvanshi, D. S. 2011. Spinal tuberculosis: a review. The journal of spinal
cord medicine. Vol 34 (5)
Murray, P. R., Rosenthal, K. S., Pfaller, M. A. 2013. Medical Microbiology. Elseiver,
China
Vitriana. Spondilitis Tuberkulosa. Bagian Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi FK-
UNPAD/ RSUP dr. Hasan Sadikin , FK-UI/ RSUPN dr. Ciptomangunkusumo.
2002.
Mak KC, Cheung KMC. Surgical treatment of acute TB spondylitis: indications and
outcomes. Eur Spine J. DOI 10.1007/s00586-012-2455-0.
Janitra, R., Zuwanda. 2013. Diagnosis dan Penatalasanaan Spondilitis Tuberkulosis. CKD
208. Vol 40 (9): 661-673
Thwaites, G. 2014. Tuberculosis. Dalam: Farrar J., et al. 2014. Manson’s Tropical
Disease. Elsevier, China. Pp 478-479