BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Menurut WHO (World Health Organization), rumah sakit adalah
bagian integral dari suatu organisasi sosial dan kesehatan dengan fungsi
menyediakan pelayanan paripurna (komprehensif), penyembuhan penyakit
(kuratif) dan pencegahan penyakit (preventif) kepada masyarakat.
Berdasarkan Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit, yang dimaksud dengan rumah sakit adalah institusi pelayanan
kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara
paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat
darurat.
Dari pengertian di atas, rumah sakit sebagai institusi pelayanan
kesehatan haruslah memberikan pelayanan yang bermutu kepada
masyarakat. Dalam rangka memberikan pelayanan yang bermutu tersebut
maka dilakukan akreditasi rumah sakit. Undang-Undang Kesehatan No. 44
Tahun 2009 pasal 40 ayat 1 menyatakan bahwa dalam upaya peningkatan
mutu pelayanan, rumah sakit wajib dilakukan akreditasi secara berkala
minimal 3 tahun sekali. Akreditasi rumah sakit saat ini mengunakan
standar akreditasi rumah sakit tahun 2012. Standar akreditasi tersebut
terdiri dari 4 (empat) kelompok sebagai berikut :
1. Kelompok Standar Berfokus Kepada Pasien
2. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit
3. Kelompok Sasaran Keselamatan Pasien
4. Kelompok Sasaran Menuju Millenium Development Goals
Pelaksanaan survei akreditasi rumah sakit tahun 2012 antara lain
adalah dengan telaah rekam medis tertutup mengenai asesmen dan rekam
medis lanjutan. Yang dimaksud dengan telaah rekam medis tertutup
adalah analisis terhadap berkas rekam medis pasien rawat inap yang telah
pulang. Pada format telaah rekam medis tertutup mengenai asesmen dan
rekam medis lanjutan memuat kelompok standar berfokus kepada pasien
(APK, AP, PP, PAB, MPO, PPK) dan kelompok standar manajemen rumah
sakit (MKI). Telaah rekam medis penting untuk memastikan kepatuhan
rumah sakit menyediakan pencatatan balik ke belakang (track record) dari
rekam medis.

1
 Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan
tentang pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan kebutuhan
pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau pelayanan
terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah (Standar Akreditasi
Rumah Sakit, 2012).
Semua proses asesmen pasien tersebut dicatat dalam berkas
rekam medis. Menurut Peraturan Menteri Kesehatan No:
269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis adalah berkas
yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil
pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan
tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-
tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka palayanan
kesehatan.

B. Tujuan
Tujuan dilakukannya asesmen awal adalah :
1. Memahami pelayanan apa yang dicari pasien
2. Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien.
3. Menetapkan diagnosis awal.
4. Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya.

Tujuan dilakukannya asesmen ulang :

1. Asesmen ulang merupakan kunci untuk memahami apakah keputusan
pelayanansudah tepat dan efektif.
2. Untuk menentukan respon terhadap pengobatan.
3. Untuk perencanaan pengobatan/tindakan lanjutan atau pemulangan
pasien.

2
 BAB II
DEFINISI

1. Asesmen pasien adalah serangkaian proses yang berlangsung sejak dari

fase pre-rumah sakithingga manajemen pasien di rumah sakit, yaitu proses
dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien baiksubyektif
maupun obyektif untuk membuat keputusan terkait :
a. Status kesehatan pasien
b. Kebutuhan perawatan
c. Intervensi
d. Evaluasi
2. Asesmen tempat kejadian adalah suatu tindakan yang dilakukan oleh
tenaga medis saat tibadi tempat kejadian.
3. Berdasarkan kapan dilakukannya suatu asesmen, maka asesmen terdiri
dari asesmen awal dan asesmen ulang.
a. Asesmen Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses
dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24
jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau bisa lebih cepat
tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis.
b. Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses
dimana dokter mengevaluasi data pasien baru rawat jalan.
c. Asesmen Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter,
perawat, dietisien mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi
perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnya.
4. Berdasarkan jenis asesmen di rumah sakit, maka asesmen terdiri dari :
a. Asesmen medis yaitu asesmen yang dilakukan oleh dokter dan/atau
dokter gigi yangkompeten.
b. Asesmen keperawatan yaitu asesmen yang dilakukan oleh perawat
(termasuk bidan)yang kompeten.
c. Asesmen yang lain, antara lain :
1) Asesmen gizi/asesmen nutrisional merupakan asesmen atau
pengkajian untukmengidentifikasi status nutrisi pasien.
2) Asesmen farmasi merupakan asesmen atau asuhan untuk
mengidentifikasikebutuhan farmasi (obat atau alkes).
3) Asesmen fisioterapi merupakan asesmen untuk menilai
kebutuhan atau statusfungsional pasien.

3
 4) Asesmen nyeri merupakan asesmen atau pengkajian untuk
mengidentifikasi rasanyeri/sakit pasien.
5) Asesmen risiko jatuh merupakan proses asesmen awal risiko
pasien jatuh danasesmen ulang terhadap pasien yang
diindikasikan terjadi perubahan kondisi ataupengobatan.
6) Asesmen gawat darurat merupakan asesmen atau pengkajian
terhadap pasiendengan kondisi gawat darurat atau emergensi.
7) Asesmen khusus yaitu asesmen individual untuk tipe-tipe pasien
atau populasipasien tertentu yang didasari atas karakteristik yang
unik, yaitu pada pasien-pasien :anak-anak, dewasa, sakit terminal,
wanita dalam proses melahirkan, wanita dalamproses terminasi
kehamilan.
5. Rekam Medisadalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien
6. DPJP adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas
pengelolaan asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab
terhadap kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu
pengembalian dari rekam medis pasien tersebut
7. Case Manager adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap asuhan
keperawatan atas setiap pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan
keperawatan dari pasien tersebut.
8. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan &
kebidanan yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang di
mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki
ataupun memelihara derajat kesehatan yang optimal
9. Dietisien adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri
dalam dietetika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk
mencegah dan mengobati penyakit.

4
 BAB III
RUANG LINGKUP

A. Asesmen Pasien
Asesmen pasien dilakukan oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
yang berkompeten memberikan pelayanan secara professional dan
melibatkan ahli lain bila diperlukan.Profesional Pemberi Asuhan (PPA) terdiri
dari dokter, perawat, bidan, ahli gizi, apoteker,dan fisioterapis.
Lingkup asesmen pasien meliputi pasien di rawat jalan, IGD dan
Rawat inap sertamelibatkan unit penunjang lain seseuai dengan kebutuhan
pasien.
Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam
seluruh proses, agar asuhan kepada pasian menjadi optimal. Pada saat
evaluasi, bila terjadi perubahan yang signifikan terhadap kondisi klinis
pasien, maka harus segera dilakukan asesmen ulang. Bagian akhir dari
asesmen adalah melakukan evaluasi, umumnya disebut monitoring yang
menjelaskan faktor-faktor yang akan menentukan pencapaian hasil-hasil
nyata yang diharapkan pasien.

5
 1. Alur Masuk Rawat Jalan

Mulai

Pasien
Masuk Poliklinik

Keperawatan
 Memeriksa kelengkapan administrasi
 Mengentri data px ke divisi yang dituju

Prosedur
DPJP Penunjang
Asesmen medis :Anamnesis &
Pemeriksaan fisik

DPJP
ya
Perlu Penunjang? Menulis surat dan
entri work order
tidak

Perlu Tindakan?

Perlu MRS?
tidak
ya DPJP
Menulis surat permintaan
DPJP MRS
Kasus Bedah?
Menulis resep /
ya
surat kontrol /
rujuk balik DPJP Bedah Prosedur
Menulis pengantar MRS Pendaftaran
MRS di TPPRI

Selesai

6
 2. Alur Masuk Rawat Inap

Mulai

Pasien
Tandatangani persetujuan perawatan dalam RM 01

DPJP Keperawatan
Dietisien
Mengasesmen awal medis : Mengasesmen awal Kprwt. :
Mengasesmen
 Anamnesis &pemeriksaan fisik  Keluhan utama
Status Gizi
 Diagnosis kerja  Kenyamanan/aktivitas/prote
 Pemeriksaan penunjang ksi
 Rencana terapi  Pola makan& eliminasi
Perlu terapi  Respon emosi&kognisi
 Skrining nyeri
gizi?  Sosio-spiritual
DPJP
 Menulis Resep / alkes dalam lembar RPO  Asesmen Kebutuhan Rohani
 Meminta diagnosa penunjang  Asesmen Risiko Jatuh
Ya  Asesmen Nyeri

Dietisien
Apoteker Keperawatan
Kolaborasi Asuhan Keperawatan. :
Menyiapkan obat /
Pemberian nutrisi alkes  Data khusus/fokus
 Masalah/dx
DPJP keperawatan
Melakukan terapi sesuai PPK dan CP  Tgl / jam intervensi
 Tgl/jam evaluasi (SOAP)

DPJP/ Keperawatan /Dietisien

Mengasesmen ulang medis / keperawatan/gizi
 Observasi tanda vital,nyeri & keluaran cairan
harian
 Perkembangan terintegrasi
 Monitor harian

DPJP&Keperawatan
Merencanakan pemulangan pasien

DPJP/Keperawatan/Apoteker/Dietisienis
Memberikan edukasi kepada pasien / keluarga

DPJP
Perlu HCU Meminta persetujuan
ICU? Ya
masuk HCU
Tidak
DPJP
 Melakukan penanganan lanjutan Prosedur
 Mengisi Form Discharge Planning HCU ICU

Belum Meninggal DPJP

Sembuh
Menulissebab kematian
?
Ya

DPJP Prosedur
 Mengisi Form resume medis kamar
Selesai  Membuat surat rujuk balik / kontrol jenazah
poli

7
 BAB IV
TATA LAKSANA

A. Asesmen Awal
Seluruh pasien baik rawat inap maupun rawat jalan harus
mendapat asesmen awal sesuai standar profesi medik, keperawatan dan
profesi lain yang berlaku di RSI Garam Kalianget.
Asesmen awal minimal meliputi :
1. Rawat Jalan
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Odontogram klinik untuk pasien kasus gigi
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
2. Rawat Inap
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan
i. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yangmemberikan pelayanan kesehatan
j. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
k. Odontogram klinik untuk pasien kasus gigi

8
 3. Gawat Darurat
a. Identitas pasien
b. Kondisi pasien saat tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan/atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit
gawat darurat dan tindak lanjut
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain
l. Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien
Asesmen awal harus menghasilkan pemahaman tentang
penanganan yang sebelumnya telah diterima pasien, serta kebutuhan
pasien saat dilakukan asesmen, keputusan tentang pelayanan apa yang
terbaik untuk pasien (best setting of care) serta adanya diagnosis awal.

B. Asesmen Ulang
Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas
dasar kondisi danpengobatan untuk menetapkan respon terhadap
pengobatan dan untuk merencanakanpengobatan atau untuk pemulangan
pasien.
Asesmen ulang dilakukan di rawat inap atau di ruang perawatan
intensif dalam bentukcatatan perkembangan terintegrasi dengan para
pemberi asuhan yang lain.
Catatan perkembangan berisi catatan data subjektif dan objektif
dari perjalanan danperkembangan penyakit. Secara umum catatan
perkembangan berisikan hal-halsebagai berikut:
1. Apakah keluhan dan gejala pasien sekarang? Adakah perubahan?
2. Adakah perubahan dalam penemuan pemeriksaan fisik?
3. Apakah ada data laboratorium baru?

9
 4. Adakah perubahan formulasi kasus atau hubungan dari berbagai
masalah medissatu dengan yang lain?
5. Adakah rencana yang baru dalam rencana diagnostik dan pengobatan
pasien?
6. Suatu catatan lanjutan yang baik dapat segera memberikan keterangan
untuk berbagaihal penting dan paling sedikit bisa menjawab hal-hal
sebagai berikut :
a. Apakah ada keterangan diagnostik baru?
b. Apakah pasien menjadi lebih baik atau lebih buruk?
c. Apakah obat yang dipilih bekerja dengan baik?
d. Apakah tindak lanjut diagnostik dan pengobatan berjalan atau
direncanakan?
Cara penulisan data dengan format problem oriented dikenal dengan
konsep SOAP.
Konsep SOAP terdiri dari 4 bagian:
1. S = Subjective
Data subyektif yang berisikan keluhan pasien. Seringkali perkataan
pasien ditulis dalamtanda kutip supaya dapat menggambarkan keadaan
pasien.
2. O = Objective
Data obyektif yang berisikan hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang.
3. A = Assessment
Penilaian yang berisikan diagnosa kerja dan/atau diagnosa banding
sebagai hasilintegrasi pemikiran dokter (berdasarkan pengetahuannya
mengenai patofisiologi,epidemiologi, presentasi klinis penyakit, dan lain
sebagainya) terhadap data subjektifdan objektif yang ada.
4. P = Plan (Rencana/Instruksi)
Rencana yang berisikan rencana diagnosa, rencana terapi
(medikamentosa dan nonmedikamentosa), rencana monitoring, dan
rencana edukasi/penyuluhan.

C. Asesmen Gawat Darurat

1. Asesmen gawat darurat dilakukan di instalasi gawat darurat untuk
pasien dengan kategori triase prioritas 1 (merah) dan prioritas 2
(kuning).

10
2. Asesmen awal gawat darurat dilakukan oleh dokter RSI Garam Kalianget
atau perawat yang terlatih dalam melakukan asesmen gawat darurat.
3. Asesemen gawat darurat minimal harus meliputi : riwayat singkat
kejadian gawat darurat, survei primer (jalan napas, pernapasan,
sirkulasi, disabilitas, dan eksposur). Untuk asesmen di IGD, asesmen
tambahan dilakukan sesuai format yang tertera di Formulir Asesmen
Gawat Darurat.
4. Asesmen gawat darurat harus dilakukan maksimal dalam waktu 5 menit
sejak pasien tiba di RSI Garam Kalianget untuk pasien prioritas 1 dan
maksimal 15 menit untuk pasien prioritas 2.
Initial assessment (penilaian awal) dan meliputi:
a. Persiapan
b. Triase
c. Survei primer
d. Resusitasi
e. Tambahan terhadap survei primer dan resusitasi
f. Pertimbangkan kemungkinan rujukan
g. Survei Sekunder (pemeriksaan head to toe dan anamnesis)
h. Tambahan terhadap survei sekunder
i. Pemantauan dan re-evaluasi berkesinambungan
j. Penanganan definitif
5. Baik survei primer dan sekunder dilakukan berulang-kali agar dapat
mengenali penurunan keadaan pasien, dan memberikan terapi bila
diperlukan. Urutan kejadian diatas diterapkan seolah-olah berurutan
(sekuensial), namun dalam praktek sehari-haridapat berlangsung
bersama-sama (simultan). Penerapan secara berurutan ini merupakan
suatu cara atau sistem bagi dokter untuk menilai perkembangan
keadaan pasien.
6. Hasil asesmen gawat darurat didokumentasikan di rekam medis dalam
kronologi waktu yang jelas,dan menunjang diagnosis kerja serta
penanganan yang dilakukan.
7. Dokter membubuhkan tanda tangan dan nama jelas di akhir dari
penulisan di rekammedis.
8. Apabila pasien sedang menerima prosedur rawat jalan (endoskopi,
biopsy, dll) makapengkajian awal diharuskan tidak lebih dari 30 hari.

11
 Apabila sudah lebih dari 30 hari,maka riwayat kesehatan dan
pemerikssan fisik harus diperbaharui.
9. Asesmen lanjutan rawat jalan untuk pasien kontrol. Pada setiap
kunjungan lanjutan,keluhan utama, tanda-tanda vital menjadi fokus
asesmen, evaluasi test diagnostik danrencana penatalaksanaan harus
dilakukan dan didokumentasikan sesuai dengan jeniskunjungannya.

D. Asesmen Rawat Jalan

1. Asesmen pasien rawat jalan dilakukan di IGD, Poli klinik rawat jalan.
2. Asesmen awal pasien rawat jalan dilakukan oleh perawat dan dokter
sesuai dengan format yang telah ditetapkan.
3. Asesmen awal rawat jalan dilakukan terhadap setiap pasien baru atau
pasien lama dengan keluhan yang baru.
4. Asesmen awal keperawatan rawat jalan berisi:
a. Keluhan utama/alasan untuk kedatangan dan riwayatnya.
b. Riwayat alergi obat dan makanan.
c. Riwayat pengobatan.
d. Keadaan umum meliputi tanda vital dan antropometri (khusus
untuk anak-anak danmedical check up)
e. Asesmen psikologis, status sosial dan ekonomis, skrining gizi awal,
dan status fungsional.
f. Asesmen risiko jatuh
g. Asesmen nyeri
5. Asesmen medis rawat jalan dilakukan oleh dokter spesialis di poliklinik
rumah sakit atau dokter umum di IGD RSI Garam Kalianget
6. Asesmen rawat jalan didokumentasikan di rekam medis sesuai
ketentuan / kebijakan rekam medis dengan keterangan yang jelas
mengenai waktu pemeriksaan (tanggal danjam), dan minimal
menuliskan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik yang relevan untuk
justifikasi diagnosis dan terapi.
7. Asesmen spesialistik dilakukan sesuai format sebagai berikut : Asesmen
penyakit dalam, anak, mata, dan bedah tidak memiliki standar
khusus,dilakukan sesuai keluhan pasien dan standar profesi.
8. Asesmen poliklinik gigi, Obstetri & Ginekologi, dilakukan sesuai format
yang ada diform asesmen khusus untuk dokter atau perawat.

12
E. Asesmen Medis Rawat Inap
1. Asesmen Awal
Asesmen awal medis pasien rawat inap dilakukan oleh dokter
ruangan sesaat setelah pasien masuk ke ruang rawat inap atau DPJP.
Hasil asesmen awal oleh dokter jaga ruangan didokumentasikan di
Form Asesmen Awal Rawat Inap Medis dan dilaporkan ke DPJP.
Asesmen awal medis rawat inap dilakukan oleh dokter penanggung
jawab pasien(DPJP) pada saat admission (saat pasien masuk ruang
perawatan) sekaligus melakukanreview hasil asesmen jika asesmen
awal dilakukan oleh dokter ruangan.
Jika sebelum masuk rawat inap pasien telah mendapatkan
asesmen dokter yang akanmerawat, maka jika pasien dilakukan
asesmen kurang dari 24 jam, pasien dalamkeadaan tanpa kegawat
daruratan medik dapat langsung menjalani poses
admission.Sedangkan jika pasien dengan asesmen lebih dari 24 jam
sebelum pasien tiba di RSI Garam Kalianget, maka pasien harus
menjalani asesmen ulang di IGD RSI Garam Kalianget guna
memastikan bahwa diagnosis masih tetap dantidak ada kegawatan lain
sebelum pasien masuk ke ruang rawat inap.
Asesmen medis rawat inap didokumentasikan di rekam medis
sesuai ketentuan /kebijakan rekam medis, dan minimal terdiri dari
anamnesis dan pemeriksaan fisik (danpenunjang jika ada) yang relevan
untuk justifikasi diagnosis dan terapi
Asesmen spesialistik dilakukan sesuai format sebagai berikut :
a. Asesmen penyakit dalam dan bedah tidak memiliki standar
khusus, dilakukan sesuaikeluhan pasien dan standar profesi.
b. Asesmen Medik kasus Anak & Neonatus dilakukan sesuai format
yang ada di formasesmen khusus.
Asesmen awal medis rawat inap oleh DPJP maksimal dilakukan
24 jam sejak admission atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien.
Ketentuannya sebagai berikut :
UNIT Jangka waktu Asesmen Awal
Perawatan Kritis (HCU) Dalam 2 jam
Kebidanan (Labour and delivery) Dalam 2 jam
Kamar Bayi Dalam 8 jam
Pasca persalinan (Maternity) Dalam 8 jam

13
 Dewasa Bedah / Non Bedah Dalam 24 jam
Anak-anak Dalam 24 jam

2. Asesmen Ulang
a. Asesmen ulang oleh dokter yang menangani menjadi bagian
integral dari perawatanberkelanjutan pasien.
b. Dokter harus memberikan asesmen setiap hari, termasuk di akhir
pekan terutama untuk pasien akut.
c. Asesmen ulang dilakukan untuk menentukan apakah obat-obatan
dan penatalaksanaanlainnya berhasil dan apakah pasien dapat
dipindahkan atau dipulangkan.
d. Dokter harus melakukan asesmen ulang apabila terdapat
perubahan signifikan dalam kondisipasien atau perubahan
diagnosis pasien dan harus ada revisi perencanaan
kebutuhanperawatan pasien, sebagai contoh: pasien pasca operasi.
e. Hasil dari asesmen yang dilakukan akan didokumentasikan dalam
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT).

F. Asesmen Keperawatan
Asesmen keperawatan dilakukan oleh perawat.
1. Asesmen Awal
a. Asesmen awal keperawatan pasien rawat inap didokumentasikan
dalam form asesmenawal keperawatan secara lengkap dan
dilakukan maksimal 24 jam sejak pasien masuk diruang rawat
inap.
b. Asesmen keperawatan berdasarkan umur (neonatus, anak, dan
dewasa), kondisi,diagnosis dan perawatan akan meliputi sekurang-
kurangnya:
1) Tanda-tanda vital (termasuk tinggi dan berat badan, apabila
tidak dilengkapi di gawatdarurat).
2) Riwayat Alergi
3) Penilaian fisik
4) Pengkajian sosial dan psikologis
5) Skrining gizi awal
6) Asesmen Nyeri
7) Asesmen risiko jatuh (skala morse dan humpty dumty)

14
 8) Riwayat imunisasi (untuk pasien anak)
9) Asesmen risiko decubitus norton scale (untuk pasien dewasa)
10) Kebutuhan edukasi
c. Upaya pengumpulan data yang tidak dapat diperoleh/ dinilai pada
saat asesmen awalakan dilanjutkan sampai dengan saat pasien
dipulangkan.
d. Masing-masing kebutuhan perawatan kesehatan, kesiapan untuk
belajar, dan halanganpembelajaran juga akan dikaji pada saat
penerimaan dan didokumentasikan.
2. Asesmen Ulang
a. Asesmen ulang keperawatan pasien rawat inap dilakukan minimal
sekali dalam 1 hari,kecuali ada perubahan kondisi pasien dan/atau
diagnosis pasien dan untuk menentukanrespon pasien terhadap
intervensi. Asesmen ulang keperawatan didokumentasikan
dalamform catatan perawatan pasien terintegrasi (CPPT) dan
catatan implementasi.
b. Asesmen ulang keperawatan pasien intensif dan semi intensif
dilakukan secara kontinyu,dan didokumentasikan dalam chart
minimal setiap interval satu jam.
c. Asesmen ulang keperawatan akan mencerminkan minimal review
data spesifik pasien,perubahan yang berhubungan dengannya, dan
respon terhadap intervensi.
d. Asesmen ulang akan lebih sering dilengkapi sesuai dengan populasi
pasien dan/ataukebutuhan individu pasien.

G. Asesmen Peri Operatif

1. Asesmen peri operatif dilakukan oleh dokter operator utama atau dokter
lain dengankompetensi sama yang telah mendapat pelimpahan tertulis
dari dokter operator utama.
2. Asesmen pre-operatif menghasilkan diagnosis pre-operatif, dan
dokumentasi di rekammedis yang minimal meliputi anamnesis dan
pemeriksaan fisik (serta penunjang jikastandar profesi medik
mengharuskan demikian) harus menunjukkan justifikasi daritindakan
operatif yangakandilakukan.

15
 3. Asesmen pasca operasi dilakukan sesuai dengan standar profesi masing-
masing, dandidokumentasikan dalam rekam medis. Diagnosis pasca
operasi harus dituliskan, serta rencanapenanganan pasca operasi.
4. Pasien tidak dilakukan tindakan pembedahan bilamana asesmen pasien
belum dilakukandan didokumentasikan di rekam medis, termasuk
proses untuk mendapatkan persetujuan tindakanmedik (informed-
consent), dan skrining dilakukan oleh unit kamar bedah.

H. Asesmen Peri Anestesi Dan Sedasi

1. Asesmen peri anestesi meliputi :
a. Asesmen pre anestesi (dilakukan pada hari sebelum anestesi),
untuk operasi cito dapatdigabungkan dengan asesmen pre induksi.
b. Asesmen pre induksi (dilakukan saat pasien sudah di kamar
operasi, sesaat sebeluminduksi dimulai)
c. Monitoring durante anestesi / sedasi
d. Asesmen pasca anestesi / sedasi
2. Asesmen peri anestesi dilakukan oleh dokter yang memiliki kompetensi
sesuai standarikatan dokter anestesi indonesia (IDSAI).
3. Asesmen pre, durante dan post anestesi / sedasi dilakukan dan
didokumentasikan dalamrekam medis secara lengkap
4. Pasien tidak dilakukan tindakan anestesi & sedasi bilamana asesmen
pasien belumdilakukan dan didokumentasikan di rekam medis,
termasuk proses untuk mendapatkanpersetujuan tindakan medik
(informed-consent), dan skrining dilakukan oleh unit kamarbedah atau
unit lain yang melakukan sedasi.

I. Skrining Dan Asesmen Gizi

1. Skrining status nutrisi dilakukan oleh perawat untuk pasien poliklinik,
IGD dan rawatinap dengan menggunakan MST (Malnutrition Screening
Tool).
2. Jika pada hasil skrining ditemukan pasien berisiko tinggi mengalami
Protein Energy Malnutrition (PEM), maka perawat yang melakukan
skrining melaporkan kepada dokter penanggung jawab pasien.
3. Dokter akan melakukan pengkajian nutrisi yang lebih lengkap, dan
bilamana perlu pasien akan dikonsultasikan ke ahli gizi RSI Garam
Kalianget.

16
 4. Hasil pengkajian status nutrisi dan aspek-aspek lain terkait pola
makan pasien pasiendidokumentasikan dalam rekam medis.
5. Pendokumentasian juga meliputi diagnosis gizi serta rencana tindakan
terapetik berkaitandengan status gizi pasien.
6. Terkait dengan kepercayaan atau budaya yang dimiliki pasien, untuk
pasien rawat inapperlu ditanyakan apakah ada pantangan atau pola
makan khusus yang dimiliki pasiensebagai bagian dari asesmen.

J. Asesmen Kemampuan Aktivitas Harian (Status Fungsional)

1. Asesmen kemampuan melakukan aktivitas harian (status fungsional)
dilakukan sebagaibagian dari asesmen awal pasien rawat jalan dan
rawat inap oleh perawat.
2. Asesmen ini perlu meliputi :
a. Metode mobilitas yang paling nyaman untuk pasien
b. Apakah kondisi ruang perawatan dan atau pelayanan yang
dibutuhkan pasien sudahsesuai dengan kondisi dan kemampuan
pasien.
c. Apakah pasien memiliki pendamping atau penunggu yang sesuai
dengan tingkatketergantungannya? Jika tidak, pastikan staf (dokter
/ perawat) yang merawat pasienini mengetahui kebutuhan pasien
akan bantuan.
d. Termasuk dalam pengkajian ini adalah pengkajian risiko jatuh yang
akan dibahas secara terpisah di poin berikut ini.

K. Asesmen Risiko Jatuh

1. Asesmen risiko jatuh didokumentasikan di form asesmen pasien.
2. Asesmen risiko jatuh dilakukan oleh perawat ketika pasien pertama
datang ke rumahsakit di unit rawat inap, instalasi gawat darurat dan
unit-unit lainnya.
3. Asesmen ini dilanjutkan dengan tindak lanjut yang sesuai dengan
tingkat risiko jatuh daripasien.
4. Asesmen risiko jatuh diulang bila :
a. Pasien jatuh
b. Pasien menerima obat yang meningkatkan risiko jatuh (termasuk
pasien postoperatif maupun tindakan lainnya)
c. Pasien mengeluh pusing atau tanda gangguan keseimbangan lain.

17
5. Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa :
a. Rawat jalan menggunakan “Modified Get Up and Go Test”.
Ya Tidak
a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan
duduk di kursi, apakah pasien tampak tidak
seimbang (sempoyongan / limbung)?
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau
meja atau benda lain sebagai penopang saat
akan duduk?

b. Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse

Fall Scale (Skala jatuh morse) sebagai berikut:
Faktor risiko Skala Poin
Riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosis sekunder(≥2 Ya 15
diagnosis medis) Tidak 0
Alat bantu Berpegangan pada perabot 30
Berpegangan pada perabot 15
Tidak ada/kursi 0
roda/perawat/tirah baring
Terpasang infuse Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal/tirah 0
baring/imobilisasi
Status mental Sering lupa akan 15
keterbatasan yang dimiliki
Sadar akan kemampuan 0
diri sendiri
Total
Kategori :
Risiko Tinggi = ≥ 45
Risiko Rendah = 25-44

18
Tidak ada Risiko = 0-24
c. Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan Humpty
Dumpty sebagai berikut:

Faktor Risiko Skala Poin

Kurang dari 3 tahun 4

3 tahun – 7 tahun 3
Umur 7 tahun – 13 tahun 2
Lebih 13 tahun 1

Laki – laki 2
Jenis Kelamin Wanita 1
Neurologi 4
Respiratori, dehidrasi, 3
Diagnosa anemia, anorexia, syncope
Perilaku 2
Lain – lain 1

Keterbatasan daya piker 3

Gangguan Kognitif Pelupa, berkurangnya 2
orientasi sekitar
Dapat menggunakan daya 1
pikir tanpa hambatan

Riwayat jatuh atau bayi / 4

balita yang ditempatkan di
Faktor Lingkungan tempat tidur
Pasien yang menggunakan 3
alat bantu/ bayi balita dalam
ayunan
Pasien di tempat tidur 2
standar
Area pasien rawat jalan 1

Dalam 24 jam 3
Respon terhadap Dalam 48 jam 2
pembedahan, sedasi, dan Lebih dari 48 jam / tidak ada 1
anestesi respon

19
 Penggunaan obat-obatan Penggunaan bersamaan 3
sedative, barbiturate, anti
depresan, diuretik, narkotik
Salah satu dari obat di atas 2
Obatan –obatan lainnya / 1
tanpa obat
TOTAL

Kategori:
Skor :7-11 Risiko Rendah (RR)
≥ 12 Risiko Tinggi (RT)
L. Skrining Psikologis
1. Skrining psikologis dilakukan pada seluruh pasien rawat jalan sesuai
format yang ada diformulir asesmen pasien.
2. Skrining psikologis dilakukan pada seluruh pasien rawat inap sesuai
format yang ada dilembar asesmen keperawatan.

M. Asesmen Sosio-Ekonomi-Budaya
Asesmen sosio, ekonomi dan budaya dilakukan oleh dokter,
perawat dan petugas administrasiRSIGaram Kalianget.
Asesmen sosio-ekonomi-budaya oleh dokter dilakukan dengan cara :
1. Melihat data agama, pendidikan, pekerjaan yang tertulis di lembar
Ringkasan Masuk.
2. Melakukan anamnesis langsung (Auto-anamnesis) maupun tidak
langsung (Alloanamnesis)untuk memperoleh informasi yang berkaitan
dengan kemampuan dan kemauan pasien untukkelanjutan proses
pengobatannya.
3. Asesmen oleh dokter bertujuan untuk memperoleh pemahaman
mengenai latar belakang pasien secara holistik guna membuat rencana
penanganan pasien yang terbaik sesuai dengankeadaan sosio – ekonomi
– budaya dari pasien tersebut.
Asesmen sosio-ekonomi-budaya oleh perawat dilakukan dengan cara :
1. Melakukan pengkajian langsung dan mendokumentasikan dalam form
asesmen keperawatan.
2. Mengisi form kebutuhan edukasi pasien

20
 3. Asesmen oleh petugas administrasi dilakukan dengan tujuan memenuhi
kelengkapanadministrasi dari pasien.
Pada asesmen sosio-ekonomi-budaya pasien rawat inap dan initial
assessment pasien rawat jalanperlu ditanyakan pula :
1. Apakah pasien perlu bantuan untuk memahami informasi mengenai
pelayanan kesehatan?
2. Tanyakan pula bagaimana pasien lebih suka menerima informasi
(membaca, mendengaratau melihat?)
3. Bahasa apa yang paling dirasa nyaman bagi pasien untuk
mengkomunikasikan mengenaipenyakitnya. Dalam hal penyedia layanan
(dokter/perawat) tidak dapat berbicara dalambahasa yang paling
nyaman untuk pasien tersebut, maka diupayakan mencari keluarga
pasien atau staf RSI Garam Kalianget yang mempu menjembatani
komunikasi dengan baik kepada pasien atau walinya.
4. Dalam hal pasien diwakili oleh wali (surrogate), misalnya pasien anak-
anak atau kondisisecara fisik atau psikis terganggu, maka pertanyaan-
pertanyaan di atas perlu diajukan kewali pasien tersebut.
5. Apakah ada hal-hal terkait dengan budaya / kepercayaan yang dianut
yang berhubungandengan proses perawatannya? Termasuk menanyakan
adanya obat-obat alternatif yangdikonsumsi atau dilakukan selama
perawatan.

N. Skrining Dan Asesmen Nyeri

1. Skrining nyeri dilakukan terhadap setiap pasien, baik rawat jalan,
gawat darurat maupunrawat inap
2. Skrining dilakukan dengan menanyakan apakah pasien merasakan
nyeri
3. Jika hasil skrining positif (pasien merasakan nyeri), maka perawat yang
melakukanskrining melaporkan kepada dokter penanggung jawab
pasien.
4. Dokter akan melakukan pengkajian nyeri terhadap pasien, dan
melakukan penanganannyeri sesuai standar profesi.
5. Skrining nyeri pasien rawat jalan dilakukan untuk setiap kunjungan
pertama setiapharinya. Kunjungan kedua dan seterusnya tidak perlu
diulang. (Bila dalam sehari pasienmengunjungi lebih dari satu dokter /
klinik)

21
6. Skrining nyeri pasien rawat inap diulang sedikitnya setiap 24 jam dan
didokumentasikandalam catatan keperawatan.
7. Assesmen ulang dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari
beberapa jam danmenunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut :
a. Lakukan assesmen nyeri yang komprehensif setiap kali
melakukankunjungan/visite ke pasien.
b. Dilakukan pada : pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelah
tatalaksananyeri, setiap empat jam (pada pasien yang
sadar/bangun), pasien yangmenjalani prosedur menyakitkan,
sebelum transfer pasien, dan sebelumpasien pulang dari rumah
sakit.
c. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan
asesmenulang setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat-
obat intravena.
d. Pada nyeri akut/kronik, lakukan asesmen ulang tiap 30 menit – 1
jamsetelah pemberian obat nyeri.
e. Derajat nyeri yang meningkat hebat secara tiba-tiba, terutama bila
sampaimenimbulkan perubahan tanda vital, merupakan tanda
adanya diagnosismedis atau bedah yang baru (misalnya komplikasi
pasca-pembedahan,nyeri neuropatik).
8. Skala Nyeri
a. Numeric Rating Scale
1) Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9
tahun yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan
intensitas nyeri yang dirasakannya
2) Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang
dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 – 10
 0 = tidak nyeri
 1–3 = nyeri ringan (sedikit menganggu aktivitas sehari-
hari).
 4–6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas
sehari-hari).
 7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-
hari).
Gambar NRS (Numerical Rating Scale)

22
b. Wong Baker Faces Pain Scale
1) Indikasi : pada pasien (dewasa dan anak > 3 tahun) yang tidak
dapat menggambarkanintensitas nyerinya dengan angka,
gunakan assesmen ini.
2) Instruksi : pasien diminta untuk menunjuk/memilih gambar
mana yang paling sesuaidengan yang ia rasakan.
3) Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :
a) Lokasi nyeri
b) Kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran
c) Onset, durasi, dan faktor pemicu
d) Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
e) Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
f) Obat-obatan yang dikonsumsi pasien

c. Comfort Scale
1) Indikasi : pasien bayi, anak, dan dewasa di ruang rawat
intensif/kamar operasi/ruangrawat inap yang tidak dapat
dinilai menggunakan Numeric Rating Scale dan Wong Baker
Faces Pain Scale.
2) Instruksi : terdapat 9 kategori dengan setiap kategori memiliki
skor 1-5, dengan skor total antara 9 – 45.
a) Kewaspadaan
b) Ketenangan
c) Distress pernapasan
d) Menangis
e) Pergerakan
f) Tonus otot
g) Tegangan wajah
h) Tekanan darah basal
i) Denyut jantung basal

23
 3) Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi
sedasi sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat
pasien menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal
akan rasa nyeri.
1) Tabel Comfort Scale
Kategori Skor Tanggal Waktu
Kewapadaan 1. Tidur pulas / nyenyak
2. Tidur kurang nyenyak
3. Gelisah
4. Sadar sepenuhnya dan
waspada
5. Hiper alert
Ketenangan 1. Tenang
2. Agak cemas
3. Cemas
4. Sangat cemas
5. Panik
Distress pernapasan 1. tidak ada respirasi
spontan dan tidak ada
batuk
2. respirasi spontan
dengan sedikit / tidak
ada respon terhadap
ventilasi
3. kadang-kadang batuk
atau terdapat tahanan
terhadap ventilasi
4. seringa batuk,
terdapat tahanan /
perlawanan terhadap
ventilator
5. melawan secara aktif
terhadap ventilator,
batuk terus-menerus /
tersedak

24
Menangis 1. bernapas dengan
tenang, tidak
menangis
2. terisak-isak
3. meraung
4. menangis
5. berteriak
Pergerakan 1. Tidak ada pergerkan
2. Kadang-kadang
bergerak perlahan
3. Sering bergerak
perlahan
4. Pergerakan aktif /
gelisah
5. Pergerakan aktif
termasuk badan dan
kepala
Tonus otot 1. otot relaks
sepenuhnya tidak ada
tonus otot
2. penurunan tonus otot
3. tonus otot normal
4. peningkatan tonus
otot dan rileks jari
tangan dan kaki
5. kekakuan otot ekstrim
dan rileks jari tangan
dan kaki
Tegangan wajah 1. otot wajah relaks
sepenuhnya
2. tonus otot wajah yang
nyata
3. tegangan beberapa
otot wajah terlihat
nyata

25
 4. tegangan hampir di
seluruh otot wajah
5. Seluruh otot wajah
tegang meringis
Tekanan darah basal 1. Tekanan darah di
bawah batas normal
2. Tekanan darah berada
di batas normal secara
konsisten
3. Pengingkatan tekanan
sesekali ≥ 15% di atas
batas normal (>3 kali
dalam observasi
selama 2 menit)
4. Seringnya peningkatan
tekanan darah ≥ 15%
di atas batas normal
(>3 kali dalam
observasi selama 2
menit)
5. Peningkatan tekanan
darah terus-menerus ≥
15%
Denyut jantung 1. Denyut jantung di
basal bawah batas normal
2. Denyut jantung
berada di batas
normal secara
konsisten
3. Peningkatan denyut
jantung sesekali ≥
15% di atas batas
normal (1-3 kali
dalam observasi
selama 2 menit)

26
 4. Seringnya penigkatan
denyut jantung ≥ 15%
di atas batas normal
(> 3 kali dalam
observasi selama 2
menit)
5. Peningkatan denyut
jantung terus-
menerus ≥ 15%
Skor Total

2) Neonatus Infant Pain Scale (NIPS)

Suatu instrument penilaian nyeri yang digunakan pada bayi aterm
dan pre term usia 0-1 bulan
No Parameter Skor Kategori Keterangan
1 Ekspresi 0 Rileks Wajah tenang,
wajah ekspresi netral
1 Meringis Otot wajah tegang
2 Tangisan 0 Tidak menangis Tenang tidak
menangis
1 Merengek Mengerang lemah
intermitten
2 Menangis keras Menangis kencang,
melengking
terusmenerus (catatan
: menangis tanpa
suara diberi skor bila
bayi diintubasi
3 Pola nafas 0 Rileks Bernafas biasa
1 Perubahan Tarikan nafas
nafas irregular, lebih cepat
dibandingkan biasa,
menahan nafas,
tersedak
4 Tungkai 0 Rileks Tidak ada kekuatan

27
 otot, gerakan tungkai
biasa
1 Fleksi/Ekstensi Tegang kaku
5 Tingkat 0 Tidur/bangun Tenang tidur lelap
kesadaran atau bangun

1 Gelisah Sadar atau gelisah

Total Skor
Keterangan skala nyeri sesuai NIPS
1. Skor 0 : bebas nyeri
2. Skor 1-2 : nyeri derajat ringan
3. Skor 3-4 : nyeri derajat sedang
4. Skor > 4 : nyeri derajat berat

O. Asesmen Awal Individual Untuk Populasi Tertentu

Rumah sakit melaksanakan asesmen awal individual untuk
populasi tertentu yang dilayanirumah sakit. Asesmen pasien tersebut
merupakan respons terhadap kebutuhan dan kondisimereka dengan cara
yang dapat diterima oleh budaya dan bersifat rahasia. Populasi tertentuitu
diantaranya :
1. Asesmen Individual pada Anak-Anak dan Dewasa Muda
Asesmen anak-anak dan dewasa muda pada tahap awal mengikuti
ketentuan pada asesmenawal (poin sebelumnya). Untuk anak-anak,
akan ditangani dokter spesialis anak. Untukdewasa muda, akan dirujuk
sesuai temuan pada asesmen awal.
2. Asesmen Individual Pada Wanita Dalam Proses Melahirkan dan
Terminasi Kehamilan
Pasien dalam proses melahirkan dan terminasi kehamilan akan
langsung dirujuk ke dokterspesialis kebidanan dan kandungan untuk
mendapat asesmen dan penanganan selanjutnya
3. Asesmen dan Penanganan Pasien Dengan Kondisi Terminal
a. Identifikasi pasien dengan kondisi terminal. Identifikasi dilakukan
diseluruh unit, baik olehdokter maupun oleh perawat.
b. Pada pasien terminal perlu dilakukan secara khusus asesmen
mengenai kebutuhan unik daripasien maupun keluarga dengan
melakukan :

28
 1) Metode penyampaian berita buruk yang paling sesuai untuk
pasien. Dokterberunding dengan keluarga terlebih dahulu
mengenai bagaimana dan kapan waktu yang sesuai untuk
menyampaikan berita buruk.
2) Setelah pasien mengetahui kondisinya, perlu ditawarkan suatu
bentukpendampingan psikologis / psikiatrik yang mungkin
diperlukan untuk melaluifase denial, fase anger hingga sampai
fase acceptance. Hal ini dapat dilakukandalam outpatient /
inpatient setting.
3) Hal-hal seputar pilihan yang dimiliki pasien seperti ingin
meninggal di mana,serta berbagai kehendak pasien terkait
dengan akhir hidupnya (advanceddirectives) yang terkait dengan
penanganan pasien.
4) Kadang pasien tidak dalam kondisi sadar / mampu
berkomunikasi, makalangkah di atas mungkin pula diperlukan
untuk keluarga pasien.
5) Kebutuhan akan Layanan spiritual, yang dapat disediakan oleh
rumah sakit dandapat ditawarkan kepada pasien atau keluarga
pasien, namun pasien / keluargadapat juga memilih untuk
mengundang penasehat spiritual pilihannya sendiridengan
menginformasikan kepada perawat ruangan (untuk inpatient)
6) Kelonggaran dalam berdoa dan jumlah pengunjung diberikan
melihat kondisiruang perawatan dan diberikan oleh penanggung
jawab ruang perawatan bagipasien terminal dengan catatan
tidak mengganggu pasien lain.
7) Keadekuatan (adequacy) dari obat-obatan paliatif yang diberikan
(terutama obatnyeri), serta pengkajian nyeri dan gejala lain yang
mungkin timbul pada pasienterminal.
4. Asesmen Pasien Dengan Gangguan Kejiwaan
a. Identifikasi pasien dengan gangguan kejiwaan.
1) Pasien dengan gangguan kejiwaan dapat teridentifikasi baik di
rawat jalan, rawatinap, maupun Instalasi Gawat Darurat.
2) Pasien dengan percobaan bunuh diri perlu selalu dikonsulkan ke
psikiater,disamping penanganan kegawat daruratannya (baik
medical maupun surgical).

29
 3) Pasien dengan depresi yang dicurigai berat yang ditemukan di
setting apapunharus dikonsulkan ke psikiater.
4) Pasien dengan gangguan cemas dan ringan yang belum dirasa
menggangguaktivitas harian dapat diberi terapi oleh dokter
penanggung jawabnya. Pasien dengankecurigaan gangguan
psikotik, dengan atau tanpa organic underlying disease
perludikonsulkan ke psikiater.
b. Penanganan pasien dengan gangguan kejiwaan.
1) Pasien dengan gangguan psikotik dirujuk ke RS Jiwa.
2) Pasien dengan percobaan bunuh diri atau ancaman bunuh diri
dirawat dengankewaspadaan tinggi dibawah tanggung jawab
psikiater, atau dirujuk bila dinilai ancaman bunuh dirinya tinggi,
karena RSI Garam Kalianget tidak memiliki fasilitas yang
memadai untuk pencegahan bunuh diri.
3) Pasien lain ditangani sesuai kondisi psikiatriknya.
5. Asesmen Pasien Dengan Kecurigaan Ketergantungan Alkohol / Obat.
a. Jenis zat yang perlu diwaspadai menimbulkan ketergantungan:
1) Alkohol
2) Nikotin
3) Golongan barbiturat (flunitrazepam, triazolam, temazepam, dan
nimetazepam)
4) Golongan opiat (kodein, morfin, fentanil, oxycodon)
5) Amfetamin& Metamfetamin
b. Identifikasi populasi berisiko:
1) Pasien yang “meminta” obat secara spesifik (terutama obat
tranquilizer atau opiat)dengan frekuensi yang sering dari rekam
medik (dokter/ perawat melihat rekam medik untuk melihat
riwayat obat-obatan pasien).
2) Dokter/perawat baik IGD/rawat inap perlu juga waspada bagi
pasien yang mengeluhnyeri kronik dan “meminta” pain killer
yang kuat atau meminta peningkatan dosis.
3) Keluhan keluarga yang mengantar (anak, istri, orang tua)
tentang masalah obat,alkohol maupun merokok.
4) Farmasi dapat mendeteksi riwayat pengobatan pasien. Bila hal
ini terjadi, makapetugas farmasi perlu melaporkan ke dokter
penanggung jawab pasien yangbersangkutan.

30
 5) Memasukkan riwayat minum alkohol dan merokok sebagai
bagian dari pertanyaanrutin untuk Medical Check Up.
c. Tergantung dari kondisi pasien, dokter yang mengidentifikasi
(mencurigai adanyamasalah ketergantungan) dapat melakukan
asesmen awal berupa pertanyaan-pertanyaansebagai berikut:
1) Berapa banyak merokok? Minum alkohol?(Jika drug abuse :
ditanya, obat apayang digunakan? Darimana didapatkan?)
2) Sejak usia berapa?
3) Pernah mencoba berhenti atau mengurangi?
4) Apakah pasien sadar bahaya dan risiko dari merokok?
d. Bila ditemukan populasi berisiko, pasien dibuatkan rujukan ke
psikiater untukpengkajian dan penanganan lebih lanjut.
e. Penanganan meliputi : psikoterapi, medikamentosa, termasuk
diantaranya konselinguntuk HIV oleh tim HIV bagi pengguna obat
via injeksi (Injecting drug users / IDUs)
f. Seluruh proses penanganan ini didokumentasikan dalam rekam
medic.
6. Asesmen untuk korban penganiayaan.
a. Korban penganiayaan adalah pasien yang mengalami tindak
kekerasan fisik diluarkemauannya.
b. Kelompok yang rentan menjadi korban penganiayaan dapat anak-
anak, pasangan hidup,orang lanjut usia, dan lain lain orang yang
secara sosio-ekonomi budaya dan fisiktergantung kepada orang lain.
Jika menjumpai kelompok ini, petugas harus
mewaspadaikemungkinan terjadinya penganiayaan.
c. Saat menerima kasus medik yang dicurigai merupakan korban
penganiayaan, maka disamping penanganan terhadap cederanya,
maka korban harus mendapat pengkajian lebihdalam dan
penanganan khusus yang meliputi:
1) Privasi pasien dari orang yang mengantar agar mereka dapat
bicara bebas.
2) Bila korban anak-anak, asesmen mungkin perlu dilakukan
terhadap orang tuanyasecara terpisah, atau keluarga lain di luar
orang tuanya untuk mendapat gambaran lebihlengkap mengenai
kejadiannya.

31
 3) Untuk orang lanjut usia atau yang tidak mampu mengutarakan
keinginannyasendiri, asesmen perlu dilakukan terhadap seluruh
keluarga yang ada, termasuk orangyang sehari-hari merawat
korban.
4) Asesmen terhadap kemungkinan fraktur multipel dilakukan,
terutama pada korbanyang tidak dapat mengeluhkan nyeri untuk
dirinya sendiri (anak kecil, bayi maupunorang tua atau dengan
kecacatan / keterbatasan).
5) Konsultasi psikologi dilakukan pada pasien dengan curiga korban
kekerasan /penganiayaan.
7. Asesmen Pasien Dengan Gangguan Komunikasi.
a. Selain bahasa, pasien dapat memiliki gangguan komunikasi yang
dapat berakibat padatidak sesuainya penanganan pasien tersebut.
Gangguan komunikasi yang mungkin terjadiadalah:
1) Pasien dengan gangguan pendengaran (hearing loss), bisu,
maupun buta (blindness).
2) Pasien mengalami gangguan kognitif (bawaan maupun didapat),
misalnya retardasi, Cerebral Palsy, Stroke, dll).
b. Dalam hal pasien memiliki gangguan komunikasi di atas, maka
keluarga pasien dimintamemberi informasi mengenai bagaimana
komunikasi sehari-hari di rumah yang efektifdilakukan.
c. Siapa keluarga atau orang di rumah yang mampu berkomunikasi
secara efektif denganpasien.
d. Dalam hal pasien buta, komunikasi verbal merupakan metode
utama untuk asesmen, dandalam hal pasien bisu/tuli, maka
komunikasi tertulis merupakan salah satu alternative pertama
untuk asesmen.
e. Dalam hal gangguan pendengaran total dan pasien berkomunikasi
dengan bahasa isyaratuntuk orang tuna rungu, dan keluarga yang
ada pada saat itu tidak dapat berkomunikasi,maka rumah sakit
mengundang ahli bahasa isyarat untuk membantu proses
komunikasiatau menunggu hingga anggota keluarga yang mampu
berkomunikasi hadir di rumah sakit,kecuali dalam keadaan life
saving.
f. Untuk pasien dengan gangguan kognitif, komunikasi dilakukan
sebatas doktermenganggap informasi dan komunikasi yang ada

32
 dapat dipercaya. Dan perlu dilakukankonfirmasi dengan keluarga
mengenai hasil asesmen tersebut.

P. Discharge Planning (Rencana Pemulangan Pasien)

1. Asesmen awal pasien meliputi kebutuhan akan adanya perencanaan
untuk pemulanganpasien (Discharge Planning). Pada kondisi tertentu,
pasien memerlukan perencanaanpemulangan sedini mungkin, demi
kepentingan penanganan selanjutnya di rumah. Halini berhubungan
dengan kelanjutan pengobatan, kepatuhan minum obat, proses
rehabilitasi, dan lain sebagainya.
2. Asesmen perlu/tidaknya discharge planning harus setidaknya meliputi :
a. Siapa yang akan melanjutkan perawatan di rumah saat pulang
nantinya.
b. Bagaimana tingkat ketergantungan pasien setelah di rumah (dilihat
dari jenis danberat ringannya penyakit yang diderita)
c. Pemahaman dari pasien / keluarga / yang merawat di rumah tentang
penyakitpasien dan rencana penanganan yang ada, termasuk obat-
obatan yang diberikan,serta pengkajian lain (pemeriksaan penunjang)
yang dilakukan.
3. Hasil akhir asesmen cukup didokumentasikan sebagai PERLU / TIDAK
PERLU Discharge Planning.
4. Instruksi pelatihan maupun edukasi yang diperlukan, termasuk
perencanaan transportasididiskusikan oleh dokter maupun perawat
dengan keluarga / pengampu / penanggungjawab pasien.
5. Perencanaan pemulangan pasien PERLU dilakukan pada pasien sebagai
berikut :
a. Pasien yang tinggal sendiri
b. Pasien yang penyakitnya tidak akan sembuh total dan memerlukan
perawatanlanjutan di rumah atau di tempat lain
c. Pasien dengan gangguan mental
d. Pasien intensive care unit , high care unit , cardiovascular care unit
e. Bayi prematur, cacat
f. Pasien yang memerlukan pembedahan.
g. Pasien warga negara asing yang mungkin memerlukan pemulangan ke
Negara asalnya.

33
 BAB V
DOKUMENTASI

Rekam Medis
Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal
dan penting dalam proses asuhan pasien. Hal ini umumnya dipahami pelaksana
praktek kedokteran bahwa “ jika anda tidak mendokumentasikannya, anda tidak
melakukannya”. Dokumentasi adalah alat komunikasi berharga untuk
pertemuan di masa mendatang dengan pasien tersebut dan dengan tenaga ahli
asuhan kesehatan lainnya.
Saat ini, beberapa metode berbeda digunakan untuk
mendokumentasikan asuhan pasien dan PCP, dan beragam format cetakan dan
perangkat lunak komputer tersedia untuk membantu farmasis dalam proses ini.
Dokumentasi yang baik adalah lebih dari sekedar mengisi formulir; akan tetapi,
harus memfasilitasi asuhan pasien yang baik. Ciri-ciri yang harus dimiliki suatu
dokumentasi agar bermnanfaat untuk pertemuan dengan pasien meliputi:
Informasi tersusun rapi, terorganisir dan dapat ditemukan dengan cepat.
Daftar rekam medis yang berhubungan dengan asesmen pasien
diantaranya:
1. Lembar Asesmen Awal Rawat Jalan (RM 54 a)
2. Lembar Asesmen Lanjutan Rawat Jalan (RM 54 b)
3. Lembar Asesmen Awal Rawat Jalan Poli Gigi (RM 56 a)
4. Lembar Asesmen Lanjutan Rawat Jalan Poli Gigi (RM 56 b)
5. Lembar Asesmen Awal Rawat Jalan Poli Kebidanan dan Kandungan (RM
55 a)
6. Lembar Asesmen Lanjutan Rawat Jalan Poli Kebidanan dan Kandungan
(RM 55 b)
7. Lembar Asesmen Awal Fisioterapi (RM 57 a)
8. Lembar Asesmen Lanjutan Fisioterapi (RM 57 b)
9. Lembar Asesmen Awal Rawat Jalan Poli Mata (RM 73 a)
10. Lembar Asesmen Lanjutan Rawat Jalan Poli Mata (RM 73 b)
11. Lembar Triase (RM 06)
12. Lembar Asesmen Gawat Darurat (RM 07)
13. Lembar Observasi HIS dan DJJ (RM 20)
14. Lembar Observasi post SC (RM 21)

34
15. Lembar Observasi Bayi (RM 24)
16. Lembar Observasi Tanda Vital, Nyeri dan Produksi Cairan Tubuh (RM 29)
17. Lembar Asesmen Awal Rawat Inap Medis Bedah-Trauma (RM 08)
18. Lembar Asesmen Awal Rawat Inap Medis Bedah-Non Trauma (RM 09)
19. Lembar Asesmen Awal Rawat Inap Medis Non Bedah (RM 10)
20. Lembar Asesmen Awal Rawat Inap Medis Neonatus (RM 11)
21. Lembar Asesmen Awal Rawat Inap Medis Anak (RM 12)
22. Lembar Asesmen Awal Keperawatan Pasien Rawat Inap (RM 13)
23. Lembar Asesmen Keperawatan Anak (RM 14)
24. Lembar Asesmen Keperawatan Neonatus (RM 15)
25. Lembar Asuhan Kebidanan Ibu Hamil (RM 17)
26. Lembar Asuhan Kebidanan Ibu Bersalin (RM 18)
27. Lembar Asuhan Kebidanan Ibu Nifas (RM 19)
28. Lembar Penilaian Resiko Jatuh Pasien Dewasa Skala Morse (RM 23 a)
29. Lembar Penilaian Resiko Jatuh Pasien Anak Humty Dumpty (RM 23 b)
30. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi / CPPT (RM 27)
31. Lembar Asuhan Gizi (RM 30)
32. Lembar Discharge Planning / Perencanaan Pulang (RM 34)
33. Lembar Asesmen Pra Sedasi / Anestesi (RM 39)
34. Lembar Asesmen Keperawatan Perioperatif (RM 47)
35. Lembar Konsultasi (RM 60)
36. Lembar Asesmen Pasien Terminal (RM 65)

35
 BAB VI
PENUTUP

Panduan Asesmen pasien Rumah Sakit Islam Garam Kalianget tersusun

berdasarkan kolaborasi antara regulasi nasional, referensi dan implementasi
dilapangan. Panduan ini dibuat untuk menstandarisasi proses pemberian
pelayanan Asesmen pasien dengan harapan terciptanya pelayanan yang
bermutu dan berkualitas.
Pemberian pelayanan yang berkualiatas selain adanya standarisasi
tatacara penyelenggaraannya juga harus dilakukannya evaluasi secara berkala
apakah standar yang telah ditetapkan ini dapat diterapkan secara maksimal
atau ketidak patuhan staf terhadap standar yang dilakukan. Oleh karenanya,
tidak ada gading yang tak retak, kesempurnaan hanya milik Allah semata,
sehingga panduan ini tetap harus selalu dilakukan review secara berkala agar
tercipta pelayanan yg berkualiatas secara terus menerus.

Kalianget,2017

Direktur RSI Garam Kalianget

dr. Budi Herlambang

NIK. 02710028

36
 DAFTAR PUSTAKA

1. Lucas Country Emergency Medical Services. Tab 600: pre-hospital patient

assessment. Oleh : Toledo; 2010
2. Montana State Hospital Policy and Procedure. Patient assessment policy;
2009
3. Patient assessment definitions
4. San Mateo Country EMS Agency. Patient assesment, routine medical care,
primary and secondary survey; 2009
5. Danver Paramedic Division. Pre-hospital protocols; 2012
6. Malnitrition Advisory Group: a Standing Commitees of BAPEN,
Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), 2010
7. Sizewise. Understanding fall risk, prevention, and protection, USA: Kansas
8. Sentara Williamsburg Community Hospital. Pain assesment and
management policy; 2006
9. National Instute of Health warren Grant Magnuson Clinical Center, Pain
intensity instruments: numeric rating scale; 2003
10. Pain management. (diakses tanggal 23 Februari 2012), Diunduh dari:
www.hospitalsoup.com
11. Craig P, Dolan P, Drew K, Pejakovich P, Nursing assesment, plain of care,
and patient education: the foundation of patient care. USA: HCPro, Inc;
2006

37