Anda di halaman 1dari 17

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE FISIOLOGI

PADA Ny “S” DI POLI KIA/KB PUSKESMAS PUUWATU


DENGAN MASALH SERING BUANG AIR KECIL
TANGGAL 30 MEI 2018

No. Registrasi :
Tanggal masuk : 30-05-2018
Tanggal pengkajian : 30-05-2018
Diagnosa : GI P0 A0
Nama pengkaji :Sunarti

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR.


A. Identitas Ibu / Suami
Nama : Ny. “S” / Tn. “A”
Umur : 27 tahun / 29 tahun
Suku : Tolaki/ Tolaki
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Abeli sawa

B. Data Biologis
1. Keluhan utama : ibu datang ke Puskesmas dengan keluhan sering BAK
2. Riwayat keluhan utama
a. Mulai timbulnya : sejak umur kehamilan 8 bulan
b. Sifat keluhan : sering
c. Faktor pencetus : penekanan pada kandung kemih
d. Keluhan yang menyertai : tidak ada
3. Riwayat kesehatan yang lalu
- Ibu pernah mendapatkan imunisasi TT 2x selama kehamilannya
- Ibu tidak pernah mendapatkan atau menderita penyakit menular
seperti HIV/AIDS
- Tidak ada riwayat operasi, trauma dan transfusi darah
- Ibu tidak ada riwayat alergi makanan, ketergantungan terhadap obat-
obatan
4. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada riwayat penyakit menular / penyakit keturunan
5. Riwayat reproduksi
a. Riwayat haid
- Menarche : 14 tahun
- Siklus haid : 28-30 hari
- Perlangsungan haid : 5-6 hari
- Perlangsungan haid : normal
- Kelainan haid : tidak ada
- dismenorea : tidak ada
b. Riwayat obstetri
1. Tidak ada riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
2. Kehamilan sekarang
- GI P0 A0
- HPHT : 20-10-2017
- TP : 27-07-2018
- Imunisasi TT 2x selama hamil, TTI umur kehamilan 24 minggu
dan TTII umur kehamilan 28 minggu
- Pergerakan janin dirasakan sejak umur kehamilan 4 bulan
sampai sekarang dan kuat dirasakan pada perut sebelah kanan
- Mual dan muntah dirasakan pada trimester I
- Ibu mengatakan tidak pernah mengalami nyeri perut hebat dan
tidak pernah ada perdarahan
- Obat yang di konsumsi : SF,Kalk,Vit.C
6. Riwayat ginekologi
Tidak ada penyakit neoplasma (Tumor), PMS, Infertilitas
7. Riwayat KB
Ibu mengatakan tidak pernah menjadi akseptor KB
8. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
a. Kebutuhan nutrisi
Kebiasaan :
1. Pola makan : baik, terdiri dari nasi, ikan, telur, sayur dan buah
2. Frekuensi makan : 3 x sehari
3. Kebutuhan minum / cairan : 6-8 gelas / hari
4. Ibu mengatakan tidak ada makan pantangan
Selama hamil :
- Tidak ada perubahan
b. Kebutuhan eliminasi
Kebiasaan BAK dan BAB
1. Frekuensi BAK : 4-5 x / hari
2. Warna / bau khas : kekuningan / khas amoniak
3. Gangguan eliminasu BAK : tidak ada
4. Frekuensi BAB : 1 x/hari
5. Warna / konsistensi : kekuningan/ lunak
6. Gangguan eliminasi BAB : tidak ada
Selama hamil :
- BAK lebih sering : 5-6 x / hari
- BAB tidak ada perubahan
c. Personal hygiene
Kebiasaan
1. Kebersihan rambut : bersih, keramas 3x seminggu dan
menggunakan sampo
2. Kebersihan badan : bersih, mandi 2x sehari menggunakan
sabun mandi
3. Kebersihan gigi/mulut: dibersihkan 2x sehari setiap mandi dan
sebelum tidur
4. Kebersihan kuku : dipotong setiap kali panjang
5. Kebersihan genitalia dan anus : dibersihkan tiap kali BAK/BAB
dan mandi
6. Kebersihan pakaian : diganti setiap kali kotor dan sesudah mandi
Selama hamil :
Tidak ada perubahan
d.Kebutuhan istirahat / tidur
Kebiasaan
1. Istirahat / tidur siang : ± 2 jam (pukul 13.00 - 15.00 wita)
2. Istirahat / tidur malam : ± 8 jam (pukul 21.00 – 05.00 wita
Selama hamil :
Tidak ada perubahan
9. Pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaan umum
1. Keadaan umum baik
2. Kesadaran composmentis
3. BB : 58 kg
5. TB : 155 cm
6. LILA : 24 cm
4. Tanda-tanda vital
TD : 120/70 mmHg
N : 80 kali/menit
S : 370C
P : 22 kali/menit
b. Pemeriksaan khusus
1. Kepala
- Inspeksi
a. Rambut hitam dan lurus
b. Kulit kepala tampak bersih dan tidak berketombe
- Palpasi
Tidak ada benjolan pada kepala
2. Wajah
- Inspeksi
a. Ekspresi wajah tenang
b. Wajah tidak pucat
c. Tidak ada cloasma gravidarum
- Palpasi
Tidak oedema
3. Mata
- Inspeksi
a. Simetris kiri dan kanan
b. Konjungtiva tidak anemis
c. Sclera tidak ikterus
d. Penglihatan baik
4. Hidung
- Inspeksi
a. Simetris kiri dan kanan
b. Tidak ada secret
- Palpasi
Tidak ada polip
5. Mulut
- Inspeksi
a. Bibir tidak pecah-pecah
b. Gigi tampak bersih
c. Tidak ada caries
d. Mukosa bibir lembab
6. Telinga
- Inspeksi
a. Simetris kiri dan kanan
b. Tidak ada secret
c. Pendengaran baik
7. Leher
- Palpasi
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis
8. Payudara
- Inspeksi
a. Simetris kiri kanan
b. Putting susu meninjol
c. Hiperpigmentasi areola mammae
- Palpasi
Tidak ada benjolan
9. Abdomen
- Inspeksi
Pembesaran perut sesuai uur kehamilan,tonus otot perut tegang,
tidak ada luka bekas operasi, strie livide dan linea nigra
- Palpasi
Leopold I : TFU pertengahan pusat dan prosessus xifoideus ,
pada fundus uteri teraba bagian yang lunak, kurang bundar dan
kurang meleting yaitu bokong
Leopold II : pada sisi kiri perut ibu teraba bagian keras, datar
seperti papan, sedangkan pada sisi kanan teraba bagian-bagian
terkecil janin (PUKI)
Leopold III : pada bagian terendah janin teraba keras, bundar,
melenting yaitu kepala
Leopold IV : bagian terendah janin sudah masuk PAP
( Divergen )
- Auskultasi
DJJ (+) dengan frekuensi 132x/menit terdengar jelas, kuat dan
teratur pada kuadran kiri bawah perut ibu.
10. Eksteremitas atas
- Inspeksi
a. Simetris kiri dan kanan, kuku bersih, kuku tidak pucat
11. Ekstremitas bawah
- Inspeksi
Simetris kiri dan kanan, kuku bersih, kuku tidak pucat, tidak ada
varises
- Palpasi
Tidak oedema
- Perkusi
Refleks patella (+)
12. Genetalia
- Tidak dilakukan
13. Anus
- Tidak dilakukan
c. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Labolatorium : HB 11,7 gr/dl
C. Data Psikologis / Sosiologis
1. Ibu sangat senang dengan kehamilannya
2. Hubungan ibu, suami dan keluarga baik
D. Data Spiritual
Ibu selalu berdoa agar persalinannya nanti berlangsung baik, tanpa ada
hambatan dan janinnya selamat
LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
GIP0A0, umur kehamilan 31 minggu 5 hari, kehamilan intra uterine, tunggal, janin
hidup, Punggung kiri, presentase kepala, kepala sudah masuk PAP, keadaan ibu
dan janin baik dengan masalah sering BAK
1. GI P0 A0
Dasar
DS
- Ibu mengatakan kehamilan sekarang adalah kehamilan pertama
- Ibu mengatakan tidak pernah keguguran
DO
- Tonus otot perut tegang
- Strie livide dan linea nigra
- Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan
Analisa dan interprestasi
Striae muncul karena adanya hormone yang berlebihan dan adanya
peregangan pada jaringan yang menimbulkan perdarahan pada kapiler
halus dibawah kulit yang menyebabkan warna biru yang disebut strie
livide. Peregangan ini dapat sembuh dan meninggalkan bekas seperti parut
yang warnanya putih yang disebut striae albicans. Tonus otot perut tegang
karena belum pernah meregang karena kehamilan (Ilmu kebidanan,
Hanifah Winkjosastro,2008)
2. Umur kehamilan 31 minggu 5 hari
Dasar
DS
- Ibu mengatakan haid terakhirnya 20-10-2017
DO
- TP : 27-7-2018
- Berdasarkan perhitungan masa gestasi yaitu :
HPHT 20-10-2017 1 minggu 4 hari
11 4 minggu 2 hari
12 4 minggu 3 hari
01 4 minggu 3 hari
02 4 minggu
03 4 minggu 3 hari
04 4 minggu 2 hari
TK 30-05-2018 4 minggu 2 hari
+ 29 minggu 19 hari
19 hari = 2 minggu 5 hari
31 minggu 5 hari
- TFU pertengahan pusat dan prosessus xifodeus
- Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan
Analisa dan interprestasi
Berdasarkan perhitungan masa gestasi, umur kehamilan ibu adalah 31
minggu 5 hari dan pada kehamilan tersebut tinggi fundus pertengahan
pusat dan prosessus xifodeus (Obstetri Fisiologi)
3. Kehamilan intrauterin
Dasar
DS
- Sejak amenorea
- Ibu mengatakan tidak pernah mengalami nyeri perut
- Ibu mengatakan tidak pernah mengalami perdarahan
- Ibu mengatakan pergerakan janin dirasakan sejak umur kehamilan 4
bulan sampai saat ini.
DO
- Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
- Saat palpasi leopold, bagian-bagian janin dapat teraba dengan mudah
dan tidak ada nyeri tekan.
Analisa dan interpretasi
Pada pemeriksaan palpasi leopold teraba bagian-bagian janin yang
mengidentifikasi kehamilan intrauterin
Tidak pernah terjadi perdarahan pervaginam dan tidak ada rasa nyeri
mengidentifikasi kehamilan intrauterine (Muchtar, Rustam 1998)
4. Kehamilan tunggal
Dasar
DS
- Ibu mengatakan pergerakan janin di rasakan sejak umur kehamilan 4 bulan
sampai sekarang dan kuat dirasakan bergerak di sebelah kanan perutnya.
DO
- Leopold I : TFU pertengahan pusat dan prosessus xifoideus .
- Leopold II : PUKI.
- Leopold III : Presentase kepala
- Leopold IV : Bagian terendah janin sudah masuk PAP
Saat auskultasi, DJJ (+) dengan frekuensi 132x/menit, terdengar kuat dan
teratur dengan pada satu bagian saja.
Analisa dan interpretasi
- Pada pemeriksaan leopold teraba 2 bagian besar janin,menunjukkan
kehamilan tunggal.
- Saat auskultasi, DJJ hanya terdengar pada satu sisi perut ibu, ini
menunjukkan kehamilan tunggal (Winkjosastro, Hanika, 2002)
5. Janin hidup
Dasar
DS
- Ibu mengatakan pergerakan janin dirasakan sejak umur kehamilan 4 bulan
sampai sekarang, pergerakan janin dirasakan kuat pada area perut kanan
bawah
DO
- Pembesaran perut ibu sesuai umur kehamilan
- Saat auskultasi, DJJ (+) dengan frekuensi 132x/menit terdengar jelas, kuat
dan teratur pada kuadran kiri bawah perut ibu.
Analisa dan interpretasi
- Janin yang bergerak kuat dan DJJ jelas, kuat dan teratur menunjukkan
bahwa janin hidup.
- Tanda-tanda pasti adanya kehamilan yaitu terdengar DJJ, tampak atau
teraba gerakan janin ( Winkjosastro, Hanifa, 2002)
6. Punggung kiri
DS :
- Ibu mengatakan kuat dirasa di sebelah kanan perutnya

DO :
- Lepold II Teraba satu punggung di sebelah kiri dan bagian kecil janin di
sebelah kanan
Analisa dan interprestasi
Pada palpasi leopold 2 apabila teraba punggung di sebelah kiri perut ibu berarti
situs memanjang, sedangkan apabila teraba bokong atau kepla berarti situs
melintang ( Manuaba,1998 )
7. Presentase kepala
DS : -
DO :
- Leopold I : TFU pertengahan pusat dan prosessus xifoideus , teraba
bokong
- Leopold III : Presentase kepala
Analisa dan interpretasi
- Pada Leopold I bagian fundus uteri teraba bagian lunak, kurang bundar
dan kurang melenting yang merupakan sifat dari bokong.
- Pada Leopold III teraba bagian keras ,bulat, dan melenting yang
merupakan sifat dari kepala. (dr. Fat Tresno The,2008)
8. Kepala sudah masuk PAP ( Divergen )
DS :
- Ibu mengatakan sering BAK.
DO :
- Leopold IV kepala sudah masuk PAP ( Divergen )
Analisa dan interprestasi
Pada pemeriksaan leopold IV, bagian terendah janin sudah masuk PAP dan
tangan sudah tidak bertemu (Sarwono, 2007)
9. keadaan ibu baik
DS : -
DO :
- Kesadaran composmentis
- Tanda-tanda vital
TD : 120/70 mmHg S : 370C
N : 80 kali/menit P : 22 kali/menit
Analisa dan interprestasi
TTV ibu dalam batas normal, hal ini menandakan keadaan umum ibu baik
(Winkjosastro, 2005)
10. Keadaan janin baik
DS : pergerakan janin dirasakan ibu sejak usia kehamilan 4 bulan sampai
sekarang dan kuat dirasakan di sebelah kanan perutnya.
DO : DJJ (+) dengan frekuensi 132x/menit terdengar jelas, kuat dan teratur
pada kuadran kiri bawah perut ibu.
Analisa dan interprestasi
DJJ dalam batas normal 120-160 x/menit dan pergerakan janin dirasakan oleh
ibu menandakan janin dalam keadaaan baik (Winkjosastro, 2005)
10. Sering BAK
Dasar
DS
- Ibu mengatakan sering BAK dengan frekuensi 5-6 x/hari
DO
- Ibu tampak tenang
Analisa dan interpretasi
- Masalah sering BAK dalam kehamilan merupakan hal yang wajar, ini
disebabkan karena penekanan pada kandung kemih. Paling sering terjadi
pada trimester I dan trimester III ( Obstetri Fisiologi)

LANGKAH III`. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL


Tidak ada yang mendukung terjadinya diagnosa / masalah potensial

LANGKAH IV. PERLUNYA TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI


Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukannya tindakan segera / kolaborasi

LANGKAH V. RENCANA ASUHAN


1. Tujuan :
- Keadaan ibu dan janin baik
- Kehamilan berlangsung normal
2. Kriteria keberhasilan
- Tanda-tanda vital dalam batas normal
- Tidak terjadi komplikasi kehamilan
- Ibu dapat beradaptasi dengan keadaan yang dialaminya
Rencana Tindakan
1. Menjelaskan prosedur pemeriksaan yang akan dilakukan
Rasional :
Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan penting, agar ibu tidak ragu
melakukan pemeriksaan. (APN,2004).
2. Observasi TTV dan DJJ
Rasional :
TTV ddan DJJ merupakan salah satu indikator untuk mengetahui KU ibu dan
janin.
3. Jelaskan bahwa keluhan sering kencing yang dialami ibu adalah normal karena
turunnya kepala yang menekan kandung kemih.
Rasional :
Dengan mengetahui penyebab dari masalah yand dihadapi, ibu dapat merasa
lebih tenang dan dapat menerima keadaannya.
4. Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi suplement zat besi dan mineral yang
dianjurkan
Rasional :
Suplement zat besi dapat meningkatkan kadar HB ibu, disamping
mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi, mineral khususnya
sehingga tidak terjadi devisiensi calsium dan bagi janin diperlukan untuk
pertumbuhan tulang.
5. Diskusikan tentang tanda-tanda bahaya kehamilan
Rasional :
Ibu dan keluarga dapat mengetahui, sehingga dapat mengambil tindakan segera
jika terdapat satu atau lebih tanda-tanda bahaya kehamilan dan segera mencari
tempat pelayanan kesehatan terdekat.
6. Anjurkan ibu mengurangi minum air di malam hari.
Rasional :
Ibu dianjurkan mengurangi minum pada dimalam hari karena dimalam hari
ibuharus beristirahat yang cukup.
7. Diskusikan tentang rencana/persiapan persalinan dan kelahiran.
Rasional :
Rencana persalinan adalah rencana tindakan yang dibuat oleh ibu, anggota
keluarga lainnya dan bidan. Rencana ini bertujuan untuk memastikan bahwa
ibu dapat menerima asuhan yang ia perlukan. Dengan adanya rencana
persalinan akan mengurangi kebimgumgan dan kekacauan pada saat persalinan
dan meningkatkan kemungkinan bahwa ibu akan menerima asuhan yang sesuai
serta tepat waktu (PUDIKNAKES, 2003).
8. Diskusikan kesiapan ibu dan keluarga jika timbul komplikasi
Rasional :
Agar ibu dan keluarga lebih siap, baik dari sisi pengambilan keputusan,
finansial maupun transportasi sehingga jika terjadi kegawatdaruratan ibu dapat
segera dibawa ketingkat asuhan kesehatan yang yang dapat memberikan
asuhan yang kompeten.
9. Anjurkan ibu untuk kembali memeriksakan kehamilannya (Kunjungan Ulang)
Rasional :
Kunjungan ulang bertujuan untuk mendeteksi komplikasi kehamilan,
mempersiapkan kelahiran dan kegawatdaruratn dan memastikan kondisi ibu
dan janin baik (PUSDIKNAKES, 2003)
10. Pendokumentasian
Rasional : sebagai tenggung jawab dan pegangan petugas

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI


Tanggal 30 Mei 2018 jam 09.00 WITA
1. Menjelaskan prosedur pemeriksaan yang akan dilakukan
2. Mengobservasi TTV ibu dan DJJ.
3. Menjelaskan kepada ibu bahwa keluhan sering kencimg yang dialam ibu
adalah normal karena penyebabnya penekanan pada kandung kemih.
4. Menganjurkan kepada ibu untuk mengkonsmsi zat besi dan kalsium yang
diberikan secara teratur.
 Sf 1 x 1 tab/hari
 Calak 1 x1 tab/hari
 Vit.C 2 X 1 tab/hari
5. Mendiskusiikan dengan ibu dan keluarga tentang tanda-tanda bahaya
kehamilan dan apa yang harus dilakukan jika ibu mengalami salah satu dari :
- Perdarahan dari jalan lahir
- Nyeri kepala hebat dan berulang
- Mual muntah yang berlebihan
- Gangguan penglihatan, seperti pandangan kabur
- Bengkak pada tangan dan wajah
- Nyeri hebat pada abdomen
- Janin tidak bergerak seperti biasanya
6. Menganjurkan ibu untuk mengurangi minum air pada dimalam hari,agar ibu
bisa beristirahat yang cukup.
7. Mendiskusikan dengan ibu dan keluarga tentang persiapan persalinan dan
kelahiran, yaitu tempat persalinan, penolong persalinan, penolong persalinan,
bagaimana menghubungi tenaga kesehatan, bagaimana transportasi ketempat
persalinan, siapa yang menemani ibu saat bersalin, berapa biaya yang
dibutuhkan dan bagaimana cara mengumpulkan biaya tersebut serta siapa
yang akan menjaga ibu jika suaminya tidak ada.
8. Mendiskusikan kesiapan ibu dan keluarga, jika timbul komplikasi, termasuk
siapa pembuat keputusan utama dalam keluarga, siapa yang akan membuat
keputusan jika pembuat keputusan utama tidak ada saat terjadi
kegawatdaruratan, biaya donor darah dan sarana transportasi
9. Menganjurkan ibu untuk kembali memeriksakan kehamilan pada kunjungan
ulang
10. Melakukan pendokumentasian
LANGKAH VII. EVALUASI
Tanggal 30 Mei 2018, jam 09.00 WITA
1. Ibu mengerti dengan penjelasanyang diberikan
2. Keadaan umum ibu dan janin baik. TTV dalam batas normal :
TD : 120/70 mmHg
S : 370C
N : 80 kali/menit
P : 22 kali.menit
3. Ibu mengeti bahwa keluhan yang dialami adalah normal
4. Ibu menerima anjuran yang disampaikan dan akan mengkonsumsi obat yang
diberikan
5. Ibu mengerti dengan penjelasan tentang tanda-tanda bahaya kehamilan
6. Ibu mengerti dengan penjelasan tentang mengurangi minum pada dimalam
hari
7. Ibu mengerti dengan penjelasan tentang rencana/persiapan persalinan dan
kelahiran
8. Ibu mengerti dengan penjelasan tentang persiapan jika timbul komplikasi
9. Ibu bersedia memeriksakan kehamilannya secara rutin
10. Telah dilakukan pendokumentasian