No RENCANA Bab I Bab II Bab III

1 RENCANA STRATEGI BISNIS atau RENCANA LIMA TAHUNAN 1

.
2 RBA/RKA/RUK 1.1 1
.

3 RPK DAN RENCANA KEGIATAN BULANAN 1.1

4 RENCANA PENGEMBANGAN SDM 2.3

5 RENCANA PERBAIKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN 3.1

6 RENCANA TAHUNAN KEGIATAN TIAP UKM PUSKESMAS

7 RENCANA KEGIATAN BULANAN TIAP UKM PUSKESMAS

8 RENCANA KEGIATAN BULANAN TIAP UKM PUSKESMAS

9 RENCANA MONITORING DAN EVALUASI KINERJA

10 RENCANA KAJI BANDING 3

11 RENCANA ASUHAN, RENCANA RUJUKAN (KASUS PER KASUS)

12 RENCANA PENGENDALIAN BAHAN DAN LIMBAH BERBAHAYA

13 RENCANA JIKA TERJADI BENCANA (DISASTER PLAN)

14 RENCANA JIKA TERJADI KEBAKARAN

15 RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN

16 RENCANA PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN

PASIEN
Bab IV Bab V Bab VI Bab VII Bab VIII Bab IX

8.5

8.5

8.5

8.5

9.2.1
No Kebijakan tentang Bab I Bab II
1 Jenis pelayanan yang disediakan berdasar prioritas 1.1.1.   
EP.1. 1.
2.
2 Indikator dan standar kinerja 1.3.2.EP.3. 1.
3 Kebijakan pengelolaan SDM Puskesmas (klinis dan non klinis), termasuk EP 2.2.2.EP.2
PolaKetenagaan, persyaratan kompetensi dsb) .1 2.3.4.EP.1
.
2.3.4.EP3
2.3.5.EP.1
4 Struktur organisasi 2.3.1.EP1
5 Penanggungjawab UKM dan UKP Puskesmas 2.3.1.EP2
6 Alur komunikasi dan koordinasi 2.3.1.EP3
7 Visi, misi, tujuan, tata nilai 2.3.6.EP1.
8 Visi, misi, tujuan, tata nilai tiap upaya puskesmas
9 Pendelegasian wewenang 2.3.9.EP2.
10 Peran stakeholders (pihak terkait) 2.3.10.EP
2.

11 Pengendalian dokumen dan rekaman 2.3.11.EP

4.
12 Komunikasi internal 2.3.12.EP
1.
13 Pengelolaan risiko akibat program /kegiatan puskesmas 2.3.13.EP
2.
14 Tahapanan pencapaian target kinerja 2.3.14.EP
3.
15 Penanggungjawab keuangan 2.3.15.EP
2
2.3.16.EP
1..
16 Hak dan kewajiban pelanggan 2.4.1.EP1.
17 Aturan perilaku dalam pelayanan 2.4.2.EP1
18 Kontrak pihak ketiga dan Indikator dan standar kinerja pihak ketiga 2.5.2.EP1
19 Penanggung jawab inventaris Puskesmas 2.6.1.EP1.
20 Penanggungjawabmanajemenmutu
21 Kebijakan mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien (SK kebijakan mutu
memuat untuk mutu manajerial, mutu UKM, dan mutu Klinis dan
Keselamatan Pasien)

22 Koordinasi dan komunikasi dengan sasaran

Koordinasi dan komunikasi dengan lintas program dan lintas sektora,

23 termasukdidalamnyacaramenyepakatipendjadualandantempatpelaksana
Media komunikasi untuk menerima keluhan dan memberi umpan balik
ankegiatanupayapuskesmasdengansasarandanlintas program/sector
keluhan
terkait
24 Fasilitasi peran serta masyarakat
25 Penetapan Dokumen eksternal sebagai acuan
26 Monitoring dan evaluasi tiap Upaya

27 Peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan pelaksanaan Upaya

28 Puskesmas
Kebijakan tahapan pelayanan klinis (mulaI dari pendaftaran, kajian,
perencanaan asuhan, pengulangan yang tidak perlu, dst)
28 Kebijakan tahapan pelayanan klinis (mulaI dari pendaftaran, kajian,
perencanaan asuhan, pengulangan yang tidak perlu, dst)

29 Kebijakan Rujukan

30 Jenis pemeriksaan laboratorium

31 Pelayanan laboratorium

32 Pelayanan obat

33 Pelaporan kesalahan pemberian obat

34 Pelayanan radiodiagnostik (kalauada)
35 Pelayanan informasi rekam medis
36 Pengelolaan bahan berbahaya
37 Pembuangan limbah berbahaya
38 Penanggungjawab keamanan lingkungan puskesmas
39 Pengelolaan peralatan medis
40 Penanggung jawab peralatan
41 Kebijakan mutu dan keselamatan pasien (termasuk penerapan prioritas,
penetapan indicator mutu dan keselamatan pasien, penanggung jawab
mutu pelayanan klinis, peran serta seluruh tenaga klinis, penyampain
informasi perbaikan dsb)

42 Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien (diintegrasikan

dengan kebijakan mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien)
Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII Bab VIII Bab IX

3.1.6.EP1 4.3.1.EP1. 7.6.4.EP1 9.1.1.EP2

5.1.1.EP1 8.7

5.1.1.EP2

5.1.3.EP1. 6.1.1.EP2

5.4.1.EP1
5.4.1.EP2
6.1.5.EP1

5.7.1.EP1
5.7.2.EP1

3.1.1.EP1.
3.1.1.EP3.

4.2.4.EP1 5.4.2.EP1.

4.2.4.EP2.
4.2.6.EP1
4.2.6.EP2
5.1.6.EP1
5.5.1.EP1.
5.5.2.EP1
5.5.3.EP1.
EP6.1.1.E
P2 7.1.
7.2.
7.3.
7.4.1
7.5.2.
7.1
8.1.1.EP1
8.1.2.EP1
8.1.3.EP1
8.1.5.EP1.
8.1.6.EP1.
8.1.7.EP2.
8.1.8.EP.1
8.2.1.EP3
8.2.2.EP1
sd EP 9 1
8.2.3.EP
sd 8
8.2.4.EP3
8.2.6.EP2
8.2.5.
8.3
8.4
8.5.2.EP1
8.5.2.EP2
8.5.3.EP2
8.6.1.EP1
8.6.2.EP2
9.1
9.2
9.3
9.4
9.4.2.EP4
No PEDOMAN tentang Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI

1 PEDOMAN (MANUAL) MUTU 2.3.11.EP 3.1.1.EP4

1
2 PEDOMAN PENGELOLAAN SDM 2.2

3 PEDOMAN KERJA UNTUK TIAP 2.3.11.EP

PELAYANAN/UKM & UKP PUSKESMAS 2
4 PEDOMAN PELAYANAN KLINIS
PUSKESMAS

5 PEDOMAN PENDIDIKAN PASIEN

6 PEDOMAN PELAYANAN LAB

7 PEDOMAN PELAYANAN OBAT

8 PEDOMAN PELAYANAN RADIOLOGI (kalau

ada pelayanan radiodiagnostik)

9 PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

Bab VII Bab VIII Bab IX

7.6.1.EP1

7.8.1.EP2

8.1

8.2

8.3

8.4
No KERANGKA ACUAN tentang Bab I Bab II Bab III Bab IV

1 Identifikasi kebutuhan masyarakat akan 1. 4.1.1.EP2

upaya/pelayanan puskesmas 1.
1  
1.
E
1.
P
2
4 
2 Kerangka acuan umpan balik masyarakat 1.1.2 EP2      4.1.2.EP1
     
E
3 Kerangka acuan penilaian kinerja Puskesmas 1.3.2.EP3 P
1,
E
4 Kerangka acuan penilaian kinerja penanggung P
jawab dan pelaksana berdasarkan uraian tugas 2,
E 2.3.5.EP2
5 Kegiatan orientasi karyawan P
4
6 Kerangka acuan penilaian akuntabilitas /kinerja 2.3.9.EP1
pimpinan
7 Kerangka acuan tiap program/UKM 2.3.12.EP
1
8 Kerangka acuan kaji banding 3.1.7.EP1

9 Pemberdayaan masyarakat

10 Peran lintas program dan lintas sector dalam

program/upaya puskesmas
11 Kerangka acuan program pelatihan gawat darurat
(triase)
12 Kerangka acuan program keselamatan
laboratorium
13 Kerangka acuan program keselamatan pasien
 Bab V Bab VI Bab VII Bab VIII Bab IX

5.5.2.EP1

5.3.2.EP1,
EP2,EP3,E
P4
5.1.2.EP2

5.2.1.EP4

5.1.6.EP2

5.4.1.EP4

7.2.3.EP2

8.1.8.EP1

9.1.1.EP1
No SPO tentang Bab I Bab II Bab III Bab IV
1 IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN 1.1.2.EP2
PENGGUNA
2 TERTIB ADMINISTRASI (misal SOP tertib 1.2.5.EP10
administrasi surat menyurat, tertib administrasi
keuangan, tertib administrasi kepegawaian, tertib
administrasi logistic)

3 PROSEDUR EVALUASI KINERJA 1.3.2.

4 PROSEDUR KOMUNIKASI DAN KOORDINASI LINTAS 2.3.10

SEKTOR

5 PROSEDUR – PROSEDUR PENYELENGGARAAN 2.3.11.EP3

TIAP KEGIATAN UKM

6 PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN DAN 1.2.5.EP2 2.3.11.EP4

REKAMAN

7 PROSEDUR KOMUNIKASI INTERNAL (misalnya 2.3.12.EP2

prosedur penyelenggaraan mini loka karya
bulanan, prosedur rapat untuk tiap-tiap unit kerja,
prosedur penyampaian pengumuman pada
karyawan, prosedur ini dibuat sesuai dengan cara-
cara komunikasi internal yang ditetapkan dalam
kebijakan)

8 PROSEDUR PENGELOLAAN DATA, INFORMASI, 2.3.17.EP2,E

DAN PELAPORAN P3,EP4
9 PROSEDUR TINDAKAN KOREKTIF DAN PROSEDUR 3.1.6.EP3,
TINDAKAN PREVENTIF EP4

10 PROSEDUR PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (misal:

prosedur SMD, prosedur MMD, prosedur
pembentukan UKBM, prosedur pemberian
konsultasi pembangunan yang berwawasan
kesehatan)

11 PROSEDUR MONITORING KEGIATAN PUSKESMAS

(sesuai dengan mekanisme monitoring yang
ditetapkan di puskesmas: prosedur supervise oleh
kepala puskesmas/penanggung jawab, prosedur
monitoring kinerja melalui lokmin bulanan,
prosedur telaah laporan kegiatan oleh pimpinan)

12 PROSEDUR PERUBAHAN RENCANA KEGIATAN

13 PROSEDUR KOMUNIKASI DAN KOORDINASI
PROGRAM (sesuai dengan mekanisme koordinasi
dan komunikasi yang ditetapkan, misalnya
prosedur lokmin sebagai forum komunikasi dan
koordinasi, prosedur konsultasi pelaksana-
penanggungjawab, prosedur konsultasi antar
program)

14 PROSEDUR EVALUASI KINERJA

15 PROSEDUR PENDOKUMENTASI KEGIATAN

PERBAIKAN KINERJA
16 PROSEDUR PENDAFTARAN

17 PROSEDUR-PROSEDUR PELAYANAN KLINIS

18 PROSEDUR KAJIAN AWAL

19 PROSEDUR RENCANA ASUHAN

20 PROSEDUR INFORMED CONSENT

21 PROSEDUR RUJUKAN

22 PROSEDUR PELAYANAN KLINIS

23 PROSEDUR PENANGANAN PASIEN GAWAT

DARURAT DAN RISTI

24 PROSEDUR PPI
25 PROSEDRU PENGGUNAAN DAN PEMBERIAN
DARAH/PRODUK DARAH

26 PROSEDUR IDENTIFIKASI DAN

PENANGANAN/TINDAK LANJUT KEBUTUHAN DAN
KELUHAN

27 PROSEDUR MENGHINDARI PENGULANGAN YANG

TIDAK PERLU

28 PROSEDUR KESINAMBUNGAN PELAYANAN

29 PROSEDUR ANESTESI DAN SEDASI

30 PROSEDUR PEMBEDAHAN

31 PROSEDUR PEMULANGAN/TINDAK LANJUT

32 PROSEDUR ALTERNATIF PENANGANAN PASIEN
YANG MEMERLUKAN TINDAK LANJUT RUJUKAN
TETAPI TIDAK MUNGKIN DILAKSANAKAN

33 PROSEDUR RUJUKAN

34 PROSEDUR PELAYANAN LAB

35 PROSEDUR KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA

di laboratorium (misalnya: prosedur penggunaan
APD, prosedur pemeriksaan kesehatan bagi
petugas)

36 PROSEDUR PENGELOLAAN REAGEN

37 PROSEDUR PELAPORAN HASIL KRITIS

38 PROSEDUR KENDALI MUTU LABORATORIUM

39 PROSEDUR PENANGANAN LIMBAH BERBAHAYA

DARI LAB

40 PROSEDUR PELAYANAN OBAT

41 PROSEDUR PEMESANAN, PENYEDIAAN OBAT

42 PROSEDUR PENANGANAN OBAT KADALUWARSA

43 PROSEDUR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT

44 PROSEDUR PELAPORAN KESALAHAN PEMBERIAN

OBAT TERMASUK KNC

45 PROSEDUR PENYEDIAAN OBAT EMERGENSI

46 PROSEDUR PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK

47 PROSEDUR PENANGANAN BAHAN INFEKSIUS DAN
BERBAHAYA

48 PROSEDUR KENDALIMUTU PELAYANAN

RADIODIAGNOSTIK

49 PROSEDUR PELAYANAN REKAM MEDIS

49 PROSEDUR PELAYANAN REKAM MEDIS

50 PROSEDUR PEMELIHARAAN LINGKUNGAN

51 PROSEDUR PEMELIHARAAN ALAT

52 PROSEDUR KREDENSIAL

53 PROSEDUR PENANGANAN DAN PELAPORAN KTD,

KPC,KNC DAN DISIKO

54 PROSEDUR PENYSUNAN SPO KLINIS

55 PROSEDUR DISTRIBUSI INFORMASI DAN

KOMUNKASI HASIL PENINGKATAN MUTU
LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
 Bab V Bab VI Bab VII Bab VIII Bab IX

5.1.6.EP2

5.2.3.EP1

5.5.2.EP2

5.2.3.EP5
5.4.2.EP1

5.5.3.EP2

5.6.3.EP1

6.1.5.EP1,
EP2
7.1.1.EP1

7.1.2.EP1

7.2.1.EP1

7.4.1.EP1

7.4.4.EP3
7.5.1.EP1,EP3

7.6.1.EP1 9.2.2.EP1

7.6.2.EP2,EP3

7.6.2.EP5
7.6.3.EP1

7.6.5.EP1,EP3

7.6.6.EP1

7.6.6.EP2

7.7.1.EP3

7.7.2.EP5

7.10.1.EP1
7.10.1.EP5

7.10.3 EP3

8.1.2.EP1,
EP2,EP5,E
P6
8.1.2.EP7

8.1.2.EP1
0

8.1.4.EP1,
EP2

8.1.7.EP1,
EP2

8.1.8.EP4

8.2.1.EP2
8.2.2.EP5,
EP8

8.2.1.EP4
8.2.2.
8.2.3.EP7

8.2.4.EP1,
EP3
8.2.5.EP1

8.2.6

8.3.2.EP3
8.3.2.EP4

8.3.8

8.4.2.EP1
8.4.3.EP3,
8.4.4.EP3

8.5.1
8.6.1

8.7

9.1.1.EP6

9.2.2.EP4

9.4.4.EP1