CATATAN PERKEMBANGAN HARI 1

Nama pasien : Tn.S

Ruang/kelas : Sakura

No.kamar : 2F

Diagnosa keperawatan : Hernia Nukleus Pulposus

Hari/tgl/ Diagnosa Implementasi Evaluasi Formatif (Respon/Tindakan) Nama/

jam Keperawatan
Paraf
Selasa, DX 1, DX 2 Melakukan pemberian obat S: Rizki
injeksi
21-11-17, Pasien mengatakan dengan obat yang disuntikan
1. Ketorolac 10 mg/1cc kepadanya kondisinya terus membaik
08.00
2. Ranitidine 50 mg/2 cc
WIB O:
3. Ondancentron 8mg/4 cc
4. Sohobion 1amp/3cc Obat masuk melaului selang infus (IV), pasien
5. Amlodipin 10 mg/10cc terlihat merasa kesakitan ketika obat mengalir
masuk melalui selang infus (IV)
Selasa, Dx 1 Mengmengkaji secara S: Rizki
komprehensip terhadap nyeri
21-11-17, Pasien mengatakan nyeri masih sering terasa pada
termasuk lokasi, karakteristik,
bagian pinggang kirinya, nyeri terasa seperti
08.30 durasi, frekuensi, kualitas,
ditusuk-tusuk, kira-kira selama 3-5 menit, dalam
intensitas nyeri dan faktor
WIB presipitasi sehari bisa terjadi 2-3 kali dan muncul ketika
pasien bergerak atau berganti posisi
O:
Pengmengkajian nyeri (P : bergerak/pindah posisi,
Q : ditusuk, R : pinggang kiri, S : 4, T : intermiten
Selasa, Dx1 Mengmengajarkan cara S: Rizki
penggunaan terapi non
21-11-17, pasien mengatakan belum pernah dimengajarkan
farmakolog (relaksasi)
teknik nafas dalam
09.00
WIB O:
Pasien terlihat tidak mengetahui cara
memperagakan teknik nafas dalam yang benar
Selasa, Dx2 Kolaborasi dengan fisioterapis S: Rizki
untuk program latihan
21-11-17, pasien mengatakan sudah beberapa kali dilakukan
program latihan dengan fisioterapis
09.30
WIB
O:
Pasien terlihat mulai dapat menggerakan tubuhnya
terutama pada bagian kaki kiri nya yang nyeri
Selasa, Dx1 Mengobservasi tanda-tanda vital S: Rizki
21-11-17, Pasien mengatakan tidak merasa pusing, dia juga
mengatakankadang-kadang tekanan darahnya
11.00
meningkat
WIB
O:
TD : 130/80 mmHg
N : 80x/menit
RR : 21
S : 36,6oC
Selasa, Dx1 Melakukan pemberian kompres S : Rizki
21-11-17, hangat Pasien mengatakan sudah mengetahui untuk
memberikan kompres air hangat pada bagian
13.00
tubuhnya yang sakit dapat meredakan nyeri
WIB
O:
Pasien terlihat sedikit rileks ketika perawat
memberikan kompres air hangat pada pinggang
dan kaki kirinya
Selasa, Dx2 Mengkaji kemampuan pasien S : Rizki
21-11-17, dalam mobilisasi Pasien mengatakan belum dapat berpindah tempat
atau berjalan seperti biasanya karena kaki kirinya
13.15 tidak kuat jika bertumpu dilantai
WIB
O:
Pasien terlihat tidak kuat untuk berdiri lama dan
berjalan beberapa langkah harus dibantu oleh
keluarga,
kekuatan otot :
- Ekstremitas superior dextra : 4
- Ekstremitas superior sinistra : 4
- Ekstremitas inferior dextra : 4
- Ekstremitas inferior sinistra : 3
Selasa, Dx2 Mengajarkan pasien bagaimana S: Rizki
21-11-17, merubah posisi dan berikan Pasien mengatakan belum pernah dimengajarkan
bantuan jika diperlukan. cara perpindahan posisi agar nyeri yang
13.30
dirasakannya tidak terlalu terasa
WIB
O:
Pasien terlihat belum dapat mempraktekan cara
perpindahan posisi yang dimengajarkan
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI 2
Nama pasien : Tn.S

Ruang/kelas : Sakura

No.kamar : 2F

Diagnosa keperawatan : Hernia Nukleus Pulposus

Hari/tgl/ Diagnosa Implementasi Evaluasi Formatif (Respon/Tindakan) Nama/

jam Keperawatan
Paraf
Rabu, DX 1, DX 2 Melakukan pemberian obat S: Rizki
injeksi
22-11-17, Pasien mengatakan dengan obat yang disuntikan
1. Ketorolac 10 mg/1cc kepadanya kondisinya terus membaik
08.00
2. Ranitidine 50 mg/2 cc
WIB O:
3. Ondancentron 8mg/4 cc
4. Sohobion 1amp/3cc Obat masuk melaului selang infus (IV), pasien
5. Amlodipin 10 mg/10cc terlihat merasa kesakitan ketika obat mengalir
masuk melalui selang infus (IV)
Rabu, Dx 1 Mengmengkaji secara S : Rizki
komprehensip terhadap nyeri
22-11-17, Pasien mengatakan nyeri masih sering terasa pada
termasuk lokasi, karakteristik,
08.30 durasi, frekuensi, kualitas, bagian pinggang kirinya, nyeri terasa seperti
WIB intensitas nyeri dan faktor ditusuk-tusuk, kira-kira selama 3-5 menit, dalam
presipitasi sehari bisa terjadi 2-3 kali dan muncul ketika
pasien bergerak atau berganti posisi
O:
Pengmengkajian nyeri (P : bergerak/pindah posisi,
Q : ditusuk, R : pinggang kiri, S : 4, T : intermiten
Rabu, Dx1 Mengmengajarkan cara S: Rizki
penggunaan terapi non
22-11-17, pasien mengatakan sudah paham dengan teknik
farmakolog (relaksasi)
nafas dalam dimengajarkan
09.00
WIB O:
Pasien terlihat sudah dapat memperagakan teknik
nafas dalam yang benar
Rabu, Dx2 Kolaborasi dengan fisioterapis S: Rizki
untuk program latihan
22-11-17, pasien mengatakan sudah beberapa kali dilakukan
program latihan dengan fisioterapis
09.30
WIB
O:
Pasien sudah dapat menggerakan bagian tbuhnya
yang nyeri
Rabu, Dx1 Mengobservasi tanda-tanda vital S: Rizki
22-11-17, Pasien mengatakan tidak merasa pusing, tidak
sesak nafas, dan tubuhnya tidak panas
11.00
WIB O:
TD : 120/80 mmHg
N : 84x/menit
RR : 22
S : 35,8oC
Rabu, Dx1 Melakukan pemberian kompres S : Rizki
22-11-17, hangat Pasien mengatakan sudah mengetahui untuk
memberikan kompres air hangat pada bagian
13.00
tubuhnya yang sakit dapat meredakan nyeri
WIB
O:
Pasien terlihat sedikit rileks ketika perawat
memberikan kompres air hangat pada pinggang
dan kaki kirinya
Rabu, Dx2 Mengkaji kemampuan pasien S : Rizki
22-11-17, dalam mobilisasi Pasien mengatakan walaupun sudah dapat
Melakukan pergerakan kakinya yang nyeri hanya
13.15
sebatas di tempat tidur dan belum dapat untuk
WIB
berjalan
O:
Pasien terlihat tidak kuat untuk berdiri lama dan
berjalan beberapa langkah harus dibantu oleh
keluarga
kekuatan otot :
- Ekstremitas superior dextra : 4
- Ekstremitas superior sinistra : 4
- Ekstremitas inferior dextra : 4
- Ekstremitas inferior sinistra : 3
Rabu, Dx2 Mengajarkan pasien bagaimana S: Rizki
22-11-17, merubah posisi dan berikan Pasien mengatakan sudah memahami untuk
bantuan jika diperlukan. Melakukan perpindahan posisi agar pinggang dan
13.30
kaki nya tidak nyeri
WIB
O:
Pasien terlihat menekuk lutuk dan kaki kirinya
 untuk dapat berpindah posisi ditempat tidur agar
tidak terlalu merasakan nyeri

CATATAN PERKEMBANGAN HARI 3

Nama pasien : Tn.S

Ruang/kelas : Sakura

No.kamar : 2F

Diagnosa keperawatan : Hernia Nukleus Pulposus

Hari/tgl/ Diagnosa Implementasi Evaluasi Formatif (Respon/Tindakan) Nama/

jam Keperawatan
Paraf
Kamis, Dx 1 Mengmengkaji secara S: Rizki
komprehensip terhadap nyeri
23-11-17, Pasien mengatakan nyeri sudah mulai berkurang
termasuk lokasi, karakteristik,
pada bagian pinggang kirinya, nyeri terasa seperti
14.30 durasi, frekuensi, kualitas,
ditusuk-tusuk, kira-kira selama 1-2 menit, dalam
WIB intensitas nyeri dan faktor
sehari bisa terjadi 1-2 kali dan muncul ketika
presipitasi
pasien bergerak atau berganti posisi
 O:
Pengmengkajian nyeri (P : bergerak/pindah posisi,
Q : ditusuk, R : pinggang kiri, S : 3, T : intermiten
Kamis, Dx1 Mengmengajarkan cara S: Rizki
penggunaan terapi non
23-11-17, pasien mengatakan sudah paham dengan teknik
farmakolog (relaksasi)
nafas dalam dimengajarkan
14.45.00
WIB O:
Pasien terlihat sudah dapat memperagakan teknik
nafas dalam yang benar
Kamis, Dx1 Mengobservasi tanda-tanda vital S: Rizki
23-11-17, Pasien mengatakan tidak merasa pusing, tidak
sesak nafas, dan tubuhnya tidak panas
16.00
WIB O:
TD : 130/90 mmHg
N : 82x/menit
RR : 24
S : 36,2oC
Kamis, Dx1 Melakukan pemberian kompres S : Rizki
23-11-17, hangat Pasien mengatakan sudah mengetahui untuk
memberikan kompres air hangat pada bagian
17.00
tubuhnya yang sakit dapat meredakan nyeri
WIB
O:
Pasien terlihat sedikit rileks ketika perawat
memberikan kompres air hangat pada pinggang
dan kaki kirinya

Kamis, Dx2 Mengkaji kemampuan pasien S : Rizki

23-11-17, dalam mobilisasi Pasien mengatakan sudah mulai bisa berjalan
beberapa langkah meskipun masih harus dibantu
17.15
oleh keluarga
WIB
O:
Pasien terlihat mulai kuat untuk berdiri bebrapa
detik tanpa harus dibantu
Kamis, Dx2 Mengajarkan pasien bagaimana S: Rizki
23-11-17, merubah posisi dan berikan Pasien mengatakan sudah memahami untuk
Melakukan perpindahan posisi agar pinggang dan
17.30
WIB bantuan jika diperlukan. kaki nya tidak nyeri
O:
Pasien terlihat menekuk lutuk dan kaki kirinya
untuk dapat berpindah posisi ditempat tidur agar
tidak terlalu merasakan nyeri
Kamis, DX 1, DX 2 Melakukan pemberian obat S: Rizki
injeksi
23-11-17, Pasien mengatakan dengan obat yang disuntikan
1. Ketorolac 10 mg/1cc kepadanya kondisinya terus membaik
19.00
2. Ranitidine 50 mg/2 cc
WIB O:
3. Ondancentron 8mg/4 cc
Obat masuk melaului selang infus (IV), pasien
terlihat merasa kesakitan ketika obat mengalir
masuk melalui selang infus (IV)