I. PENGKAJIAN
A. Karakteristik Demografi
4. Aktivitas rekreasi
Hobi : ........................................................................................
Bepergian/wisata : .......................................................................................
Keanggotaan organisasi : .......................................................................................
Lain-lain : ........................................................................................
5. Riwayat keluarga
a. Saudara kandung : ......................................................... .......
b. Riwayat kematian ( 1thn terakhir ) : ................................................................
c. Kunjungan keluarga : ................................................................
Page 1
B. Pola kebiasaan sehari-hari
1. Nutrisi
Frekuensi makan : ................................................................................
Nafsu makan : ................................................................................
Jenis makanan : ................................................................................
Kebiasaan makan : ................................................................................
Makanan yang tidak disukai : ...........................................................................
Alergi makanan : ...........................................................................
Pantangan makan : ..............................................
Keluhan yang berhubungan dgn makanan : ..............................................
2. Eliminasi
a. BAK
Frekuensi dan waktu : .............................................
Kebiasaan BAK pada malam hari : .............................................
Keluhan yang berhubungan dengan BAK : .............................................
b. BAB
Frekuensi dan waktu : .............................................
Konsistensi : .............................................
Keluhan yang behubungan dgn keluhan : .............................................
Pengalaman memakai laxantif/pencahar : .............................................
3. Personal higiene
a. Mandi : ............................................................................................
b. Oral hygiene : ............................................................................................
c. Cuci rambut : ............................................................................................
d. Gunting kuku : ............................................................................................
4. Istirahat tidur
Lama tidur malam : ...............................................................................
Tidur siang : ...............................................................................
Keluhan yang behubungan dengan tidur : ............................................
Page 2
7. ADL ( Activity Daily Living )Uraikan hasil KATZ INDEX
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
C. Status kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a. Keluhan utama : ............................................................................
b. Gejala yang dirasakan klien : ............................................................................
c. Faktor pencetus : ............................................................................
d. Upaya mengatasi keluhan : ............................................................................
D. Spiritual
a. Keyakinan yang berhubungan terhadap perilaku kesehatan :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
b. Nilai yang diyakini yang berhubungan dengan kesehatan :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
..................................................................................................................................
c. Agama : ....................................................................................................................
Page 3
d. Kebiasaan beribadah :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Resume :
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
Catatan :
Hasil pengkajian disajikan dalam bentuk narasi Format selanjutnya, mengikuti pola asuhan keperawatan secara
umum
Page 4
G. Analisa data :
No Data Etiologi Masalah
IV. IMPLEMENTASI
No Tanggal/Jam Dx.Kep Implementasi TTD
1 2 3 4 5
Page 5
V. Evaluasi
No Tanggal/Jam Dx.Kep Evaluasi TTD
1 2 3 4 5
Lampiran 1.
PENGKAJIAN KATZ INDEKS
Page 6
Nama Klien :..........................................................................................................
Jenis Kelamin : ........................................................................................................
Agama : ........................................................................................................
Pendidikan : .......................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
SKORE KRITERIA
Hasil : hasil dari pengkajian katz index adalah score nya B ( karena ada dua fungsi yang
belum terpenuhi )
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Lampiran 2
BARTHEL INDEKS
MODIFIKASI INDEKS KEMANDIRIAN KATZ
Page 7
NO Aktivitas Mandiri Ketergantungan
(NILAI 1) (NILAI 0)
ANALISIS HASIL:
NILAI 13 - 17: MANDIRI
NILAI 0 – 12 : KETERGANTUNGAN
Lampiran 3.
Pengkajian Status Mental Gerontik (SPSMQ)
Page 8
Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Potable Mental
Status Questioner (SPSMQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan.
Score total 8
Interprestasi data
Salah 0 – 2 : Fungsi intelektual utuh
Salah 3 – 4 : Kerusakan intelektual ringan
Salah 5 – 7 : kerusakan intelektual sedang
Salah 8 – 10 : Kerusakan intelektual berat
Lampiran 4
Page 9
Pengkajian MMSE ( Mini Mental Status Exam )
Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE ( Mini Mental
Status Exam )
Orientasi Kalkulasi
Registrasi Mengingat kembali
Perhatian Bahasa
Page 10
NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
KOGNITIF MAKS KLIEN
(Misal jam tangan, pensil) (2
angka)
b. Minta klien untuk mengulang kata
berikut “ jika tidak dan atau
tapi” (Bila benar 1 point)
c. Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri dari 3
langkah
” Ambil kertas ditangan anda, lipat
dua dan taruh dilantai’.
Ambil kertas di tangan anda
Lipat dua
Taruh dilantai (3 angka)
d. Perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktivitas sesuai
perintah point 1) ” Pejamkan mata
anda”.
e. Perintahkan pada klien untuk
menulis satu kalimat Menyalin
gambar (1 angka)
Interpretasi hasil :
24 - 30 : Normal
17 – 23 : Probable gangguan kognitif
0 - 16 : Definitif gangguan kognitif
Lampiran 5
Pengkajian Keseimbangan
Page 11
(TINNETI, ME, DAGINTER, SF, 1998)
Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalam bergerak, dari
kedua komponen tersebut dibagi lagi dalam beberapa gerakan yang perlu diobservasi
oleh perawat. Kedua komponen tersebut adalah :
a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
Beri nilai 0 (nol) jika klien tidak menunjukan kondisi dibawah ini, atau beri nilai 1
(satu) jika klien menunjukan salah satu kondisi dibawah ini :
1. Bangun dari kursi (dimasukan dalam analisis)
Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong tubuhnya
ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak
stabil pada saat berdiri pertama kali.
2. Duduk ke kursi (dimasukan dalam analisis)
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi.
Keterangan : ( * ) kursi yang keras dan tanpa lengan
3. Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong sternum perlahan-
lahan sebanyak 3 kali.
4. Klien menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh
sisi-sisinya.
5. Mata tertutup
Lakukan pemeriksaan seperti diatas tetapi klien disuruh menutup mata
6. Perputaran kaki dan leher
Menggerakan kaki, menggenggam objek untuk dukungan ; kaki tidak menyentuh
sisi-sisinya ; keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil.
7. Gerakan menggapai sesuatu menggapai
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya
sementara berdiri pada ujung-ujung kaki, tidak stabil, memegang sesuatu untuk
dukungan.
8. Membungkuk
Page 12
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misal pulpen)
dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri lagi, memerlukan usaha-usaha
multipel untuk bangun.
b. Komponen gaya berjalan atau gerakan
Beri nilai 0 (nol) jika klien tidak menunjukan kondisi di bawah ini, atau beri nilai 1
(satu) jika klien menunjukan salah satu dari kondisi dibawah ini
1. Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan
Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan.
2. Ketinggian langkah kaki (Mengangkat kaki saat melangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki),
mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm).
3. Kontuinitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping klien)
Setelah langkah-langkah awal, langkah menjadi tidak konsisten, memulai
mengkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai.
4. Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping pasien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi.
5. Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari belakang
klien) Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi.
6. Berbalik
Berhenti sebelum memulai berbalik, jalan sempoyongan ; bergoyang, memegang
objek untuk dukungan.
Interpretasi hasil :
Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, dan dapat di interpretasikan sebagai
berikut :
a. 0 - 5 : Resiko jatuh rendah
b. 6 – 10 : Resiko jatuh sedang
c. 11 – 15: Resiko jatuh tinggi
Lampiran 6
PENGKAJIAN LINGKUNGAN PADA LANSIA
Page 13
1. Berapa buahkah kamar khusus untuk lansia ?..............................................................
Kamar tidur ya/tidak, dipakai sendiri/bersama dengan ...............................................
Kamar mandi : ya/tidak
WC : ya/tidak
Dapur : ya/tidak
Kamar duduk : ya/tidak
2. Berapa jumlah ruangan yang ada di rumah/wisma lansia ?...........................................
3. Apakah penderita harus turun naik tangga bila masuk/keluar rumah ?.........................
Bila ya apakah dengan tangga tersebut :
Dalam keadaan baik, tidak licin ............................................................................
Cukup banyak jumlahnya untuk orang seusia dia .................................................
4. Apakah lingkungan sekitar rumah cukup aman ? .......................................................
5. Bagaimana kebersihan rumah tersebut ? .................................................................
6. Apakah rumah cukup berventilasi ?.........................................................................
7. Apakah terlihat tanda-tanda kurang urus (neglect)..................................................
Makanan basi di lemari makan / lemari es
Alat makan yang tidak di cuci
Tumpukan pakaian kotor
Lain –lain ...
8. Daftar keamanan ya/tidak
a. Apakah penderita dapat :
Membuka/menguci pintu
Mencapai sakelar lampu
Mencari pertolongan bila perlu
Berjalan dalam rumah dengan aman (WC, kamar mandi, meja makan, ruang
tamu, dll)
b. Apakah terdapat bahaya yang jelas/nyata
Fitting lampu yang bertumpuk-tumpuk
Kabel listrik yang telanjang
Penyinaran yang tidak terang
Perabotan yang berserakan
Perabotan/mebel yang tak aman (mudah patah, ringkih, mudah terguling, dsb)
9. Daftar bahaya / penyebab jatuh :
a. Lingkungan rumah, pastikan bahwa hal berikut ini terpasang dengan baik :
Lantai & karpet dalam keadaan baik dan tidak menonjol di sana sini, yang
mungkin menyebabkan terpeleset/jatuh.
Pencahayaan cukup terang dan tidak silau
Pempatan lampu cukup baik, terutama di dekat tangga atau tempat lalu antara
tempat tidur dan kamar mandi. Sakelar lampu di tempat berisiko tinggi kalau
perlu dari jenis yang bisa berpendar.
Telepon ditempatkan sedemikian sehingga tidak perlu harus bergegas untuk
menjawab panggilan.
Kabel listrik tidak terletak di lantai. Bila perlu harus diperpendek & di pakukan ke
dinding.
Tidak terdapat barang berserakan di jalan tempat lampu.
b. Kamar mandi :
Page 14
Terdapat ril pegangan di daerah toilet dan bak mandi dan mudah dicapai bila di
perlukan.
Permukaan lantai pancuran atau bak rendam tak licin. Bila mempergunakan
pelapis bak rendam harus dari kualitas baik.
Belakang kesed harus berlapos karet yang tak bisa licin.
Drainase air harus baik hingga mencegah lantai licin setelah dipakai mandi
c. Kamar tidur
Kased tidak merupakan hambatan yang memungkinkan terpeleset atau
tergelincir, terutama dijalan lalu ke kamar mandi.
Terdapat meja di samping tempat tidur untuk meletakan kaca mata atau barang
lain sehingga tidak diletakan dilantai di samping tempat tidur.
d. Dapur
Lantai terbuat dari bahan tak licin
Tumpahan – tumpahan cepat di bersihan untuk mencegah terpeleset.
Bahan untuk membersihkan dan memasak diletakan di tempat yang tak terlalu
tinggi (sehingga orang yang agak pendek tak perlu memanjat) atau terlalu pendek
(untuk orang yang sering merasa pusing setelah membungkuk)
Di sediakan kursi tinggi untuk keperluan mencuci tangan
Tersedia tempat pijakan yang stabil untuk mencapai barang yang letaknya agak
tinggi.
e. Kamar duduk
Kesed-kesed tidak terletak diatas karpet atau berserakan disana sini
Mebel/perabotan diletakan sedemikian sehingga jalan lalu cukup besar
Tinggi kursi dan sofa cukup sehingga mudah bagi lansia untuk duduk atau bangkit.
f. Tangga
Terdapat ril pegangan yang kuat di kedua sisi anak tangga, termasuk anak tangga
ke lantai dasar.
Lantai anak tangga tidak licin
Bahan/barang-barang tidak diletakan di lantai anak tangga terbawah atau lantai
ank tangga teratas.
Bila mungkin, anak tangga terbawah dan teratas diwarnai dengan warna terang
untuk manandai awal dan akhir tangga.
g. Di luar rumah
Pintu masuk depan dan belakang dalam keadaan baik. Pada musim hujan tersedia
pasir untuk mencegah lantai menjadi licin.
Jalan lalu harus bebas dari lumpur atau air di musim hujan, sehingga mencegah
terpeleset/jatuh
Anak tangga/ril pegangan harus terpasang kuat/baik.
Kesimpulan :
.....................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Page 15