Anda di halaman 1dari 6

STATUS UJIAN OBSTETRI

Penguji:
dr. Cipta Pramana, Sp. OG

Disusun Oleh:
Nama Mahasiwa: Petrus Okky Bertadi
NIM: 030.07.202

KEPANITERAAN KLINIK ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI


RSUD KOTA SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
PERIODE 1 APRIL – 8 JUNI 2013
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. L
Umur : 38 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Genuk
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMP

II. ANAMNESA ( Tanggal 27 Mei 2013 )


A. Keluhan utama :
Hamil sudah lebih bulan, perut sudah terasa sering kencang-kencang, keluar cairan
ngopyok/rembes sejak 7 jam sebelum masuk RS
B. Keluhan tambahan :
Lendir -, darah -, riwayat jatuh -, gerakan janin + aktif.
C. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang pukul 09.00 atas rujukan bidan
karena usia kehamilan sudah lebih bulan, perut sudah terasa sering kencang-kencang,
dan keluar cairan ngopyok sejak 7 jam sebelum masuk RS. Tidak terdapat lendir
ataupun darah yang keluar dari jalan lahir. Riwayat jatuh selama kehamilan disangkal
oleh pasien. gerakan janin terasa aktif.
Pada pukul 09.30, pasien dirawat di ruang bersalin, kemudian dilakukan
pemeriksaan dalam, dan pengawasan terhadap pasien. Pada pemeriksaan dalam
didapatkan pembukaan 2 cm. Kemudian pada pukul 16.00, kembali dilakukan
pemeriksaan dalam, pembukaan tetap 2 cm, kemudian direncanakan untuk operasi SC
pada jam 17.00.
Setelah operasi pasien dirawat di bangsal Dewi Kunti, dan diobservasi tanda vital
dan keadaan umum post operasi. Pada H+1 hari post SC, masih terdapat perdarahan
per vaginam (nifas). ASI keluar lancer dari kedua payudara dan tidak ada
pembengkakan atau tanda radang pada kedua payudara.

D. Riwayat haid
Menarche : 15 tahun HPHT : 10 Agustus 2012
Siklus : 28 hari HPL : 17 Mei 2013
Lama : 7 hari
E. Riwayat pernikahan
Menikah 3x, pertama kali pada saat usia 18 tahun
F. Riwayat Obstetri
P3A0U33 tahun
1. 1995 / Rumah bersalin / bidan / spontan / aterm / perempuan / 2700 gr / sehat
2. 2005 / Rumah bersalin / bidan / spontan / aterm / perempuan / 2500 gr / sehat
3. 2013 / RSUD / dokter / operasi SC atas indikasi partus tidak maju/ aterm /
perempuan / 3600 g / sehat
G. Riwayat Antenatal Care
Selama hamil, pasien memeriksakan diri ke bidan setiap bulan, suntik TT 1 kali
H. Riwayat KB
Pasien mengatakan terakhir menggunakan KB suntuk setiap 3 bulan sekali selama 1
tahun
I. Riwayat Penyakit Keluarga
DM : disangkal
Hipertensi : disangkal
Penyakit jantung : disangkal
Alergi : disangkal
Asma : disangkal
J. Riwayat Penyakit Dahulu
DM : disangkal
Hipertensi : disangkal
Penyakit jantung : disangkal
Alergi : disangkal
Asma : disangkal

K. Riwayat Operasi
Pasien mengaku tidak pernah menjalani operasi apapun sebelumnya

III. PEMERIKSAAN FISIK


Dilakukan pemeriksaan fisik pada tanggal 27 Mei 2013
a. Status Generalisata
i. Keadaan umum : Baik
ii. Kesadaran : Compos mentis
iii. Keadaan gizi : cukup
b. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/menit, reguler
Pernapasan : 20x/menit, reguler
Suhu : 36,3 ° C
c. Berat badan : 68 kg
Tinggi badan : 156 cm
d. Kepala : Normocephali, tidak teraba benjolan
e. Mata : Konjungtiva anemis : -/-
Sclera ikterik : -/-
Pupil : bulat, isokor
Reflex cahaya : +/+
f. Telinga : Normotia
Sekret : -/-
Serumen : -/-
g. Hidung : bentuk : normal
Sekret : -/-
h. Mulut : bibir tidak sianosis
Uvula : di tengah
Faring : tidak hiperemis
Lidah : tidak kotor
i. Leher : Trachea : di tengah
Kel. Tiroid : tidak membesar
j. Axilla : KGB tidak membesar
k. Payudara : Simetris kanan-kiri, areola mammae tidak retraksi,
tidak teraba massa, tanda radang (-), nyeri tekan (-)

l. Thorax
Inspeksi : Bentuk simetris saat statis dan dinamis, tidak tampak
retraksi sela iga
Palpasi : Stem fremitus kanan/kiri sama kuat
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
m. Jantung
Inspeksi : tidak tampak pulsasi ictus cordis
Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicula sinistra
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : bunyi jantung I & II reguler, murmur (-), galop (-)
n. Abdomen
Inspeksi : membujur, tampak luka operasi ditutup dengan kasa
Palpasi : teraba supel, nyeri tekan (+) pada daerah luka operasi
Auskultasi : bising usus (+) normal
o. Genitalia : tampak normal, tanda radang (-), oedem (-)
p. Ekstremitas : edema -/- akral dingin: -/-
q. Reflex : fisiologis + + patologis: - -
+ + - -
IV. PEMERIKSAAN DALAM
Pemeriksaan Obstetri:
TFU : 1 jari di bawah pusat
CUT : keras
PPV : rubra
ASI :+/+
Mobilisasi :+
V. RESUME
Telah diperiksa, seorang wanita P3A0, usia 38 tahun. Pasien post operasi SC H+1 hari
atas indikasi partus tidak maju. Saat ini keluhan masih terdapat perdarahan berupa
flek – flek berwarna merah segar, jumlah sedikit. Pembengkakan atau tanda radang di
kedua payudara -, ASI dapat keluar dari kedua payudara, BAB+, BAK+, mobilisasi +.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan:
Tekanan darah 120/80, nadi 80x permenit, suhu 36 derajat celcius, pernapasan 20 x
permenit.
- KU / KES : baik, compos mentis
- Tanda-tanda vital : dalam batas normal
- Abdomen
o Inspeksi : memnujur
o Palpasi : teraba supel, nyeri tekan didaerah luka operasi
o Auskultasi : bising usus (+) normal
- Pemeriksaan Obstetri:
o TFU : 1 jari di bawah pusat
o CUT : keras
o PPV : + rubra
o ASI :+/+
o Mobilisasi :+
VI. DIAGNOSA KERJA
P3A0U38 tahun
Post operasi SC H+1 hari atas indikasi partus tidak maju
VII. PERENCANAAN
A. Rencana Terapi
a. Monitor KU, TTV
b. Diit tinggi protein
c. Medikamentosa :
 Asam mefenamat 500 mg, bila perlu
 Amoxicillin 500mg, 3x1 tab, selama 5 hari
 Vitamin B comp dan Vitamin C, 3x1 tab

B. Rencana edukasi
a. Informasi dan konselling mengenai:
i. Perawatan bayi dan pemberian ASI
ii. Kesehatan pribadi, higiene
iii. Menganjurkan untuk mobilisasi (miring kanan kiri)
iv. Memberikan KIE mengenai KB
v. Nutrisi
VIII. PROGNOSIS
Ad Vitam : bonam
Ad Functionam : bonam
Ad Sanationam : bonam