POLRI DAERAH SUMATERA SELATAN

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III PALEMBANG
Jln. Jend. Sudirman KM 4,5 Palembang 30000

Palembang, 22 Februari 2018

No. :-
Lampiran :-
Perihal : Hasil Pemeriksaan Jenazah a.n Mr.X

VISUM ET REPERTUM

Pro Justitia
Rahasia

Pada hari ini, Kamis , tanggal dua puluh dua februari tahun dua ribu delapan belas
pukul sebelas Waktu Indonesia Barat, bertempat di Rumah Sakit Bhayangkara Palembang,
melalui permintaan visum et repertum Direktur Kepolisian Perairan Polda Sumsel dengan
nomor polisi R garis miring empat belas garis miring dua romawi garis miring dua ribu
delapan belas garis miring Dit Polair, tanggal dua puluh satu februari dua ribu delapan belas
yang di tanda tangani oleh JOSSY ANDRIANTO, S. ST., MM, pangkat KOMPOL NRP
Delapan nol nol lima satu tiga dua enam, telah dilakukan pemeriksaan dalam oleh dr. Indra
Syakti Nasution, Sp.F, dokter forensik Departemen Ilmu Kedokteran Forensik Rumah Sakit
Bhayangkara Tingkat III, dibantu oleh dokter muda Fakultas Kedokteran Universitas
Muhammadiyah stase Forensik periode sembilan belas Februari dua ribu delapan belas
sampai dengan tiga maret dua ribu delapan belas. Telah melakukan pemeriksaan luar
terhadap jenazah, yang menurut keterangan Visum et Repertum tertera sebagai berikut:--------
----------------------------------------------------------------
Nama : Mr.X---------------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki------------------------------------------------------------------------------
Umur : Dua puluh lima hingga empat puluh tahun-----------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia -------------------------------------------------------------------------
Alamat : Tidak diketahui----------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : tidak diketahui---------------------------------------------------------------------
Adapun hasil pemeriksaan sebagai berikut:-------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PEMERIKSAAN------------------------------------------------------------------------------------------
1. Label dan segel Mayat : Ada------------------------------------------------------
2. Pembungkus Mayat : Kantong plastik berwarna hitam bertuliskan
“BASARNAS” ------------------------------------------------
3. Penutup Mayat : Tidak ada-----------------------------------------------------
4. Pakaian Mayat : Pakaian atas tediri dari dua lapis. Lapisan pertama
mengenakan seragam ABK Baju monyet warna biru
tua, merk “ROBERT” ukuran M, pada bagian dada kiri
baju terdapat bacaan “ROBERT”, lapisan kedua kaos
dengan lengan pendek berwarna abu-abu bertuliskan
“REFFER ALL”. Pakaian bawah terdiri dari tiga lapis.
Lapisan pertama celana panjang berwarna hitam yang
bersambung dengan baju monyet merk “ROBERT” dan
lapisan kedua celana pendek berwarna cream dengan
motif batik berwarna coklat. Lapis ketiga celana dalam
warna abu-abu merk “CHAMPION”. ----------------------
5. Perhiasan : Gelang karet hitam pada tangan kiri-----------------------
-------------------------------
6. Benda di samping tubuh korban : Ditemukan ikan sebanyak 4 ikan di dalam baju ---------
7. Tanda-Tanda Kematian-------------------------------------------------------------------------------
a. Lebam mayat : Tidak ada-------------------------------------------------------
b. Kaku mayat : Tidak ada-------------------------------------------------------
c. Pembusukan : Ditemukan tanda-tanda pembusukkan di seluruh tubuh
Kulit dada dan punggung mudah mengelupas dan
berwarna putih pucat hijau kebiruan, bolamata
menonjol keluar-----------------
8. Identifikasi umum : Dijumpai sesosok mayat laki-laki tak dikenal, berumur
kisaran Dua puluh lima hingga empat puluh tahun,
perawakan kurus dengan panjang badan seratus lima
puluh delapan sentimeter, rambut hitam lurus, mudah

9. Identifikasi khusus
dicabut, panjang rambut rerata sembilan sentimeter,
warna kulit coklat----------------------------------------------
--------
: Terdapat tahi lalat berwarna coklat tua pada paha kiri
bawah dua kali satu sentimeter.. -----------------------------

A. Pemeriksaan Luar-------------------------------------------------------------------------------------
1. Kepala : Bentuk simetris, Dijumpai sedikit kulit kepala bagian
depan rambut hitam lurus, mudah dicabut, ukuran
panjang sembilan sentimeter. Terdapat resapan darah
pada kepala bagian kanan kemungkinan terbentur
panjang tiga belas sentimeter dan lebar sebelas
sentimeter, resapan darah pada kepala kiri panjang
Sembilan sentimeter dan lebar enam sentimeter, jarak
antara resapan darah kanan dan kiri enam sentimeter.
Pada perabaan tidak terdapat tanda-tanda kekerasan atau
patah tulang tengkorak ----------------------------------------
2. Wajah : Bentuk simetris. Wajah tidak bisa dikenali lagi, kulit
wajah sebagian besar tidak ada ------------------------------
---------------------------
3. Mata : Bentuk simetris, mata tampak menonjol keluar, tidak
ada tanda- tanda kekerasan -----------------------------------
4. Hidung : Bentuk simetris. Tidak terdapat tanda-tanda kekerasan
dan patah tulang hidung. -------------------------------------
5. Telinga : Telinga kanan dan kiri tidak ada lagi. ---------------------
------------------------------------------------
6. Mulut : Simetris, kulit mulut tidak ada lagi, mulut terbuka dua
sentimeter, lidah tidak ada lagi. Tampak tulang rahang
atas dan bawah. Pada perabaan tidak didapatkan patah
tulang rahang atas dan bawah. Gigi geligi lengkap, gigi
38 dan 48 belum erupsi sempurna
 MP MP MP MP

87654321 12345678
87654321 12345678
ES MP MP MP MP MP MP ES

Keterangan:
1 : gigi seri I 2 : gigi seri II 3 : gigi taring---------------
4 : gigi geraham kecil I 5 : gigi geraham kecil II 6 : gigi geraham besar I--
7 : gigi geraham besar II 8 : gigi geraham besar III------------------------------------
MP: Malposisi----------------------------------------------------------------------------------
ES : Erupsi sebagian (gigi belum tumbuh keluar dengan sempurna)-------------------

Kesimpulan :
Gigi geligi lengkap, berwarna putih, gigi geraham besar tiga pada regio bawah kanan dan
kiri belum tumbuh sempurna (erupsi sebagian), terdapat gingsul pada gigi taring regio kiri
atas---------------------------------------------------------------------------------------

7. Leher : Simetris. Kulit leher tidak ada. Saluran nafas masih

ada. Tulang thyroid pecah dimakan ikan. Resapan darah
pada leher kiri dengan warna kemerahan pada pangkal
leher sebelah kiri. Luka robek mengelilingi pangkal
leher dengan panjang tiga puluh dua sentimeter dan
lebar Sembilan sentimeter. Pada perabaan tidak terdapat
tanda-tanda patah tulang leher.
8. Dada : Simetris. Pada perabaan tidak terdapat tanda-tanda
patah tulang iga dan tanda-tanda kekerasan, kulit
terkelupas dan terlihat dasar kulit berwarna putih pucat
dengan pembuluh darah kehijauan. -------------------------
9. Perut : Simetris. Bentuk datar. Tidak terdapat tanda-tanda
kekerasan atau memar, ada bekas operasi laparotomi
berukuran panjang sepuluh sentimeter dan lebar
 setengah sentimeter, Terdapat proses pembusukan. ------
------------
10. Alat Kelamin :.Laki-laki. Terdapat rambut kemaluan warna hitam,
ikal, tidak mudah dicabut. Tidak terdapat tanda-tanda
kekerasan----------------------------------------------------
11. Punggung : Bentuk simetris. Kulit terkelupas dan terlihat dasar
kulit berwarna putih pucat dengan pembuluh darah
kehijauan. Terdapat proses pembusukan. Tidak ada
tanda-tanda kekerasan atau memar. Pada perabaan tidak
terdapat tanda-tanda patah tulang.---------------------------
-------------------------------
12. Bokong : Bentuk simetris. Terdapat proses pembusukan.---------
13. Dubur : Bentuk simetris. Terdapat proses pembusukan.---------
14. Anggota Gerak Atas : Simetris. Terdapat proses pembusukan, kuku-kuku jari
tangan dan kiri tampak kebiruan. Terdapat tanda washer
woman hand di telapak tangan dan kiri. Terdapat cutis
anserina pada lengan kanan dan kiri------------------------
------------------------------------------------------------------
15. Anggota Gerak Bawah : Simetris. Terdapat proses pembusukan. Tampak cutis
anserina pada paha kanan dan kiri. Kulit dan otot
tungkai kanan dan kiri bagian bawah hilang tampak
tulang kering dan tulang betis. Kulit dan otot kaki
kanan dan kiri sebagian hilang tampak tulang-tulang
kaki dan jari-jari kaki. Kuku ibu jari dan jari telunjuk
kaki kiri pucat kebiruan, terdapat fraktur pada jari ke
empat atau jari manis kaki kiri. -------------------------

PEMERIKSAAN DALAM-----------------------------------------------------------------------------
Tidak dilakukan pemeriksaan dalam------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN--------------------------------------------------------------------------------------------
Telah diperiksa sesosok mayat laki-laki usia kisaran Dua puluh lima hingga empat puluh
tahunan, tidak dikenal, perawakan kurus dengan panjang badan seratus lima puluh delapan
sentimeter. Terdapat tahi lalat berwarna coklat tua pada paha kiri bawah dua kali satu
sentimeter dengan jarak empat sentimeter dari garis tengah tubuh. Ditemukan jaringan parut
bekas operasi laparotomi pada perut dibawah pusar berukuran panjang sepuluh sentimeter
dan lebar setengah sentimeter. Terdapat resapan darah pada kepala bagian kanan
kemungkinan terbentur panjang tiga belas sentimeter dan lebar sebelas sentimeter, resapan
darah pada kepala kiri panjang Sembilan sentimeter dan lebar enam sentimeter, jarak antara
resapan darah kanan dan kiri enam sentimeter. Kulit leher juga sudah tidak ada lagi namun
Saluran nafas masih ada. Tulang thyroid pecah kemungkinan dimakan ikan. Resapan darah
pada leher kiri dengan warna kemerahan pada pangkal leher sebelah kiri. Luka robek
mengelilingi pangkal leher dengan panjang tiga puluh dua sentimeter dan lebar Sembilan
sentimeter. Dari hasil pemeriksaan luar tidak ditemu-kan adanya tanda kekerasan.
Kemungkinan sebab kematian korban ini adalah karena tenggelam. Untuk mengetahui
penyebab pasti kematian diperlukan pemeriksaan dalam---------------------------------------------
-------------------------------

PENUTUP --------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya berdasarkan sumpah
jabatan sesuai dengan Lembar Negara tahun seribu sembilan ratus tiga puluh tujuh nomor tiga
ratus lima puluh untuk digunakan bilamana perlu.-----------------------------------------------------

Dokter yang memeriksa,

dr. Indra Syakti Nasution, SpF

NIP. 197102252002121004

Dokter Muda:
Intan Sahara, S.Ked (712016062)
Muhammad Rizki Pratama, S.Ked (712016090)
Jackson Mandala Putra, S.Ked (712017074)
Taufiq Alghofiqi, S.Ked (712016030)