PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

PALEMBANG BARI
Jl. Panca Usaha Nomor 1, Kel. 5 Ulu, Kec. Seberang Ulu I, Kota Palembang, Provinsi
Sumatera Selatan
Telepon: (0711)514165, 519211, Faksimile: (0711)519212, Kode Pos: 30254
E-mail: tu@rsudpbari.palembang.go.id, Website: www.rsudpbari.palembang.ac.id

SMF Kedokteran forensik dan Medikolegal

Rumah Sakit Umum Daerah Palembang BARI

VISUM ET REPERTUM

Pro : Justicia
Rahasia

No :004/44 /Medrek/2018
Lampiran :-
Perihal : Pemeriksaan jenazah a.n. ISNADI

Pada hari ini, Rabu tanggal tujuh maret tahun dua ribu delapan belas pukul empat belas
waktu indonesia barat, Bertempat di SMF Kedokteran Forensik bertempat di Rumah Sakit Umum
Daerah Palembang Bari, melalui permintaan Visum et Repertum dari pihak Kepolisian Sektor
Seberang ULU 1 Palembang No.Pol : VER/024/III/2018?SU.I.
Telah dilakukan pemeriksaan luar oleh :
dr.Binsar Silalahi Spf, DFM, SH, selaku dokter forensik pada SMF Kedokteran
Forensik Rumah Sakit Umum Daerah Palembang Bari, dibantu oleh :
Dodi dan firli selaku petugas intalasi pemulasaraan jenazah dan dokter muda :
1. Intan Sahara, S.Ked
2. M. Rizki Pratama, S.Ked
3. Jackson Mandala Putra, S.Ked
4. Taufiq Alghofiqi, S.Ked

Menurut permintaan Visum di atas, Dengan keterangan Visum et Repertum tertera sebagai berikut :
Nama : Isnadi
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 39 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Dagang
Warga negara : Indonesia
Alamat : Jalan. Meranti Rt.234. Rw.08. Kecamatan kertapati, kelurahan
Kemasrindu
Adapun hasil pemeriksaan sebagai berikut:

A. Pemeriksaan luar :
1. Penutup dan pembungkus mayat :
a. Penutup : Kain batik selapis berwarna coklat
b. Pembungkus : Kain batik berwarna merah dengan motif bunga, kain sarung
berwarna pink dengan motif garis-garis berwarna hijau.

2. Pakaian dan perhiasan :

a. Pakaian : Tidak ada
b. Perhiasan : Tidak ada

3. Kulit : Warna kulit sawo matang

4. Bulu-bulu :
a. Kepala : Warna hitam, lurus, panjang kurang lebih delapan senti meter, lebat,
sukar dicabut
b. Alis mata : Warna hitam, lebat, panjang nol koma tujuh senti meter, sukar
dicabut
c. Bulu mata : Warna hitam, lebat, panjang nol koma lima senti meter, sukar
dicabut
d. Kumis : Warna hitam, lebat, panjang nol koma tiga senti meter, sukar dicabut
e. Bulu kemaluan : di cukur

5. Lubang – lubang :
a. Mata : Kelopak mata atas dan bawah berwarna putih pucat, selaput
bola mata bening, selaput pelangi berwarna coklat, teleng mata
terlihat diameter tiga milimeter, tidak terdapat tanda perdarahan
selaput bola mata kanan maupun kiri
b. Hidung : Bentuk biasa, tidak keluar darah dari kedua lubang hidung
c. Mulut : Tertutup, lidah tergigit tapi tidak terjulur, tidak keluar apa
apa dari mulut,bibir bagian dalam tidak ada memar.
d. Telinga : Bentuk biasa, tidak keluar darah dari kedua lubang telinga
e. Gigi geligi : Berwarna kuning lengkap, gigi geligi depan lengkap
f. Kemaluan : Tidak keluar cairan air mani,tidak terdapat memar
g. Dubur : Tidak ada kelainan
 5. Tanda – tanda kematian :
a. Lebam mayat : Terdapat lebam dipunggung kiri dan kanan sampai bokong,
warna merah Keunguan hilang pada penekanan.
b. Kaku mayat : Ditemukan terutama pada mulut dan rahang namun mudah di
lawan.
c. Pembusukan : Tidak terlihat warna biru kehijauan pada perut bawah kanan

6. Luka – luka :
a. Pada perut kanan atas terdapat luka sayat satu senti meter di bawah arcus costae
dan satu senti meter di samping axis mediana anterior, tepi rata, panjang dua
senti meter
b. Pada perut kanan atas empat senti meter di atas pusar dan nol koma lima linea
mediana anterior terdapat luka tembus panjang dua koma lima senti meter, tepi
rata, sudut tumpul dan tajam.
c. Pada perut kanan atas lima senti meter di atas pusar dan nol koma tiga di
samping linea mediana anterior terdapat luka tembus panjang dua koma lima
senti meter,tembus dua koma lima senti meter, tepi rata, sudut tumpul dan tajam.
d. Pada perut terdapat luka bekas operasi dengan panjang delapan belas sentimeter
dengan delapan jahitan.

B. Pemeriksaan dalam : Tidak dilakukan

Kesimpulan: Sebab kematian orang ini dikarenakan terjadinya kekerasan benda tajam
pada perut yang mengakibatkan perdarahan.

Demikianlah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya atas sumpah jabatan sesuai dengan
lembar negara tahun seribu sembilan ratus tiga puluh tujuh nomor tiga ratus lima puluh
untuk digunakan bila perlu ..........................................................................

Dokter pemeriksa,

dr. Binsar Silalahi Sp.f, DFM, SH

No.Reg: 34.1.1.607.2.12.082850