FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI BARU

Nomor Pendaftaran : OL49211

FORM 1a

1. Nama Lengkap : MUHAMMAD HADI ARWANI

(tanpa gelar)
Bukti Identitas Diri
2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 6171051406930011
3. Tempat Lahir : PONTIANAK
Kota/Kabupaten : KOTA PONTIANAK
Provinsi : KALIMANTAN BARAT
4. Tanggal Lahir : 14-06-1993
5. Jenis Kelamin : Laki-Laki
6. Alamat Rumah : JL.PANGERAN NATAKUSUMA GG.SAMARUKUN NO.2
RT. 002 RW. 043
Kelurahan : SEI BANGKONG
Kecamatan : PONTIANAK KOTA
Kabupaten / Kota : KOTA PONTIANAK
Provinsi : KALIMANTAN BARAT
Kode Pos : 78116
7. Alamat Korespondensi : JL.PANGERAN NATAKUSUMA GG.SAMARUKUN NO.2
RT. 002 RW. 043
Kelurahan : SEI BANGKONG
Kecamatan : PONTIANAK KOTA
Kabupaten / Kota : KOTA PONTIANAK
Provinsi : KALIMANTAN BARAT
Kode Pos : 78116
8. Alamat Tempat Bekerja :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :
9. Status Kepegawaian :
10. Tempat Bekerja :
Nomor Telepon/Fax/E-mail
11. Telpon Rumah : 089-69390114
Telpon Kantor : - (Ext.)
Nomor HP : 089693901149
Nomor Faximil : -
E-mail (E-mail Pribadi) : hadiarwani@gmail.com
12. Universitas : Tanjungpura
No Ijazah : 386/un22/ep/prof-fk untan/2018
Tanggal Ijazah : 2018-01-25
Negara : Indonesia

Biaya Registrasi

12. Data Pembayaran

Nama Lengkap : MUHAMMAD HADI

ARWANI
No. Identitas : 6171051406930011
Tempat, Tanggal Lahir : PONTIANAK,
14-06-1993
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Kode Billing : 820180315859834
Tanggal Billing : 2018-03-15 11:49:07
Tanggal Kadaluarsa : 2018-03-21 04:48:50
Tanggal Bayar : 2018-03-15 12:21:35
Jumlah : 300000
NTB : 000000682780
NTPN : 614610VJKQCV7OLP

STR Akan diambil sendiri

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.

Kota pontianak, 15 March 2018

Yang membuat pernyataan

(MUHAMMAD HADI ARWANI )

Catatan :

Formulir 1a ini harap dilampirkan pada berkas permohonan STR yang akan di kirim ke Konsil Kedokteran
Indonesia
 SEKRETARIAT KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA
Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, Menteng
Jakarta Pusat 10350
Telp. (021) 31923199, Fax (021) 31933186

BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE

Nomor Pendaftaran : OL49211
Nama : MUHAMMAD HADI ARWANI
Kompetensi : Dokter
Alamat : JL.PANGERAN NATAKUSUMA GG.SAMARUKUN NO.2 RT. 002 RW. 043
Korespondensi
Kecamatan. PONTIANAK KOTA Kelurahan. SEI BANGKONG
Kota pontianak, Kalimantan Barat 78116

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Kota pontianak, 15 March 2018

*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

OL49211
SEKRETARIAT KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA
Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat 10350
Telp. (021) 31923199, Fax (021) 31933186
______________________________________________________________________________________
Nomor Pendaftaran : OL49211
Dikirim Ke:
Konsil Kedokteran Indonesia
Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat 10350
Pengirim:
Muhammad Hadi Arwani
JL.PANGERAN NATAKUSUMA GG.SAMARUKUN NO.2 RT. 002 RW.
043
Kecamatan. SEI BANGKONG Kelurahan. PONTIANAK KOTA
Kota pontianak, Kalimantan Barat 78116

*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)