Anda di halaman 1dari 3

CONTOH PENULISAN STATUS PASIEN

OBSTETRI
Pemeriksaan obstetri terdiri atas anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,
diagnosis, diagnosis banding dan terapi atau rencana tindakan yang dijelaskan sebagai berikut
:

1. Anamnesis :
a. Identitas :
 Nama.
 Umur.
 Jenis kelamin.
 Alamat.
 Pendidikan.
 Pekerjaan.
b. Keluhan utama :
 Mules-mules/ kencang-kencang/sakit perut.
 Keluar lendir/ campur darah/ darah segar/ air-air (air ketuban).
c. Keluhan tambahan :
 Pusing.
 Mual.
 Muntah.
 Nyeri kepala.
d. Riwayat penyakit sekarang :
Menjelaskan keluhan utama, sebagai contoh G1P0A0, merasa/mengaku hamil . . . bulan, mules
teratur/tidak teratur, sejak ± . . . jam SMRS disertai keluar lendir bercampur darah/tidak, air-
air (-) atau (+), gerakan janin masih dirasakan/tidak. HPHT = tanggal/bulan/tahun, TP =
tanggal/bulan/tahun, UK = . . . minggu.
e. Riwayat penyakit dahulu :
Tanyakan riwayat penyakit jantung, hipertensi, DM, asma dan ginjal.

2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : baik, sakit sedang, atau sakit berat.
b. Kesadaran : Compos mentis, somnolen, stupor atau koma.
c. Tanda-tanda vital : Tekanan darah, nadi, pernapasan, dan suhu.
d. Pemeriksaan umum (Head to toe) khusus pemeriksaan abdomen dibuat dalam status
lokalis berupa pemeriksaan obstetri yaitu:
 Abdomen : Supel, NT (-), H/L (hepar/limpa) sulit dinilai, teraba janin tunggal, IU
(intrauterine), presentasi kepala/bokong/letak lintang, kepala/bokong masuk PAP 4/5, pu-
ka/pu-ki, TFU : . . . cm ~ TBJ : . . .gram, His (… x/10 menit, durasi … detik) kekuatan
lemah/sedang/kuat, DJJ : … s/d… x/m.
 VT : V/U (vagina /uretra) tenang, dinding vagina dbn (dalam batas normal), portio lunak
mendatar (berapa %)/mencucu, Ø (pembukaan) . . . cm, KK (kantong ketuban) utuh (+)/ tidak
ada (-), kepala ↓ H1, UUK (ubun-ubun kecil) di jam berapa (punggung kanan jarum jam 9 s/d
12, punggung kiri jarum jam 12 s/d 3), AK (air ketuban) positif atau negatif (bila positif nilai
jernih/keruh, bau/tidak berbau), STLD (sarung tangan lendir darah) positif atau negatif.
3. Pemeriksaan Penunjang
a. Lab darah rutin.
b. Kimia darah.
c. CTG, USG.
d. GDS.
e. EKG.

4. Diagnosis.
Misalnya : Ø 2 cm dalam 2 jam.
G1P0A0 hamil aterm inpartu, kala I fase laten persalinan telah berlangsung 2 jam.

5. Terapi atau rencana tindakan.


R/
Rencana persalinan pervaginam.
Observasi 10*
Evaluasi 4 jam lagi (01.30 wit, tanggal 2-8-2015).
*
(1-10 yaitu TTV (Tensi, nadi, pernapasan, dan suhu), tanda His, DJJ (denyut jantung janin), tanda ring bundle
(tanda rupture uteri), tanda-tanda kala II (Dor-ran, Tek-nus, Per-Jol, Vul-Ka)

Contoh Follow-Up

Tanggal Perjalanan Penyakit Perintah dokter dan pengobatan


2-8-2012 S : Keluhan pasien R/
06.00 wit O : KU : baik, CM. Observasi 10
Abd : His, DJJ. Evaluasi 4 jam lagi (05.30 wit)
TD : . . . VT : deskripsikan semua.
mmHg Kesimpulan : partus maju.
N : . . . x/m
P : . . . x/m
A : G1P0A0 hamil aterm inpartu, kala I
S : . . . x/m fase aktif persalinan telah
berlangsung 6 jam.

05. 30 wit S : Keluhan pasien R/


O : KU : baik, CM. Observasi 10
Abd : His, DJJ. Evaluasi 2 jam lagi (07.30 wit)
VT : deskripsikan semua, misalnya
pada pemeriksaan ditemukan Ø 8
A : cm, kepala ↓ H III.
Kesimpulan : partus maju.
G1P0A0 hamil aterm inpartu, kala I
fase aktif persalinan telah
berlangsung 10 jam.
Misalkan S : Keluhan pasien, misalnya : keluar R/
1 jam dari air-air, ingin mengejan.* Pimpin mengejan/persalinan
*
05.30 wit Lakukan pemeriksaan walaupun belum 2 jam Siapkan resusitasi bayi
berarti untuk evaluasi.
pukul 06.30 O : KU : baik, CM.
wit Abd : His, DJJ.
VT : deskripsikan semua, misalnya
pada pemeriksaan ditemukan Ø
lengkap, KK (-), preskep, kepala ↓
H III-IV, AK (+), STLD (+)
Diagnosis : Kala II awal.
07.00 wit Dengan 4 kali mengejan bayi lahir R/
spontan, JK, BBL, PBL, AS. Observasi di VK 2 jam.
07.10 wit Plasenta lahir spontan lengkap, Terapi medikamentosa.
perineum laserasi/ruptur,
hecting/tidak, jika ya berapa
jahitan.
Diagnosis : Post partus normal.
09.00 wit S : Perut masih mules-mules. R/
TD : . . . O : KU : baik, CM. Pindah ke ruang nifas.
mmHg Abd : Deskripsi semua.
N : . . . x/m
P : . . . x/m
Genitalia : Perdarahan (-), lokia
S : . . . x/m rubra (+).
A : Post partum normal 2 jam.

NB : contoh diagnosis patologis,


post partum spontan, PEB 2 jam
atau post partus spontan KPD.