A maior causa de DIP é por ascensão bacteriana a partir de contaminação vaginal através do canal endocervical. É comum o
início do quadro coincidir com o período menstrual pelas alterações próprias deste período:
- alteração do pH vaginal;- perda do tampão mucoso natural;- diminuição da espessura do endométrio;
- contrações uterinas próprias que impulsionam os micro-organismos em direção à tuba uterina.
Os agentes patogênicos normalmente envolvidos são Chlamydia tracomatis, gardnerella, haemophilus, strepto agalactie, etc.,
Neisseria gonorrhea, Mycoplasma hominis e Ureaplasma ureoliticum, e há, na maioria das vezes, história clínica de
vulvovaginite prévia.
A complicação mais comum é o abscesso tubo-ovariano. Pode evoluir para quadro de pelviperitonite, alcançando o andar
superior do abdome, o que pode causar a perihepatite (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis).
Os processos inflamatórios pélvicos ou abscessos tubo-ovarianos são os responsáveis por 30% a 40% dos casos de
infertilidade primária pela evolução com obstrução tubária ou formação de aderências pélvicas.
O diagnóstico clínico da DIP baseia-se em três achados principais (critérios major) =dor pélvica referida a palpação, dor
anexial, dor a mobilização cervical. Também outros critérios adicionais (critérios minor) que podem ser clínicos, laboratoriais e
ultrassonográficos:TC>38ºC, Leucocitose >10.500, secreção vaginal purulenta, odor característico e com muitos leucócitos na
microscopia, VHS >15 , PCR elevado, pus na culdocentese ou laparoscopia, cultura + do material para neisseria gonorreae ou
chlamydia trachomatis, massa inflamatória observada no exame físico ou usg.
USG pode mostrar somente espessamento anexial e presença de líquido livre em fundo de saco de Douglas ou perianexial.
Quando já se instalou o abscesso tubo-ovariano, é possível se identificar massa. TC e RNM podem ser importantes no
diagnóstico diferencial com apendicite aguda. A videolaparoscopia é o padrão ouro no diagnóstico.
Internar se: - presença de massa complexa ou abscesso tubo-ovariano; - gravidez; - toda paciente adolescente;
- imunodeficiência; - sintomas gastrointestinais (náuseas e vômitos); - história de procedimentos operatórios ou diagnósticos;
- resposta inadequada à terapia ambulatorial; DIU, DX incerto, - peritonite nos quadrantes superiores. DD cisto de ovário roto;
Ectópica;cólica nefrética; torção anexial; diverticulite.
Indicações da laparoscopia: - Diagnóstico definitivo do quadro infeccioso; - Coleta de material para confirmação laboratorial;-
Tratamento das coleções purulentas associadas; - Liberação das aderências com melhora do prognóstico reprodutivo.
Tratamento- ceftriaxone 250 im dose única + doxiciclina 100mg 12h 12h vo 14 d + metronidazol 500mg vo 12h12h 14 dias.
Tratar parceiro, rastrear HIV
SANGRAMENTO VAGINAL
Crianças por corpo estranho, adolescentes por ciclos anovulatórios e discrasias, no menacme complicações de gestação
inicial, uso de progesterona. Acima dos 35, mioma, adenomiose, pólipo endometrail, câncer de colo, câncer de endoemtrio.
Perimenopausa insuficiência ovariana, uso de hormônios, etc. pós menopausa câncer de endométrio, hiperplasias
endométrios e pólipo uterino.
Tratamento: pode ser necessário transfusão se muito sangramento, uso de estrogênio equino conjugado – premarin,
curetagem endometrial, antifibrinoliticos acido tranexamico, AINH – piroxicam, naproxeno, e tampão.
ABDOME AGUDO GINECOLÓGICO
Dor abdominal súbita e aguda de causa ginecológica, causada por irritação peritoneal.
Mulheres jovens em idade reprodutiva - pode levar ao quadro de choque. Náuseas e/ou vômitos, dor referida no ombro e
diarreia, dor à palpação no andar inferior do abdome e/ou dor à mobilização do colo do útero.
Etiopatogenia: Prenhez ectópica, torsão de tumores ovarianos, hemorragia ovariana, processos inflamatórios (piossalpinge,
abcesso tubo ovariano, abcesso ovariano), perfuração simples ou complicada de utero, torção de mioma, utero ou anexos.
Hemorrágico - A principal causa é a gravidez ectópica (GE), sendo os cistos ovarianos rotos a segunda maior causa.
Gravidez Ectópica (GE) - implantação do ovo fertilizado fora da cavidade uterina. A trompa é a localização mais frequente,
sendo o terço externo da trompa o mais comprometido. A prenhez ovariana e a prenhez abdominal são mais raras. Dor
abdominal, amenorreia e sangramento vaginal irregular são os sintomas prevalentes. Ao exame, sensibilidade anexial
ipslateral, dor abdominal e massa anexial dolorosa à palpação; Dor à mobilização do colo do útero, sangramento escuro na
luva e exame beta-hCG positivo. Pode ter aumento uterino e febre. No caso de rotura, associam-se ao quadro sinais de
irritação peritoneal com dor difusa no abdome e dor intensa ao toque (grito de Douglas), chegando a quadro de choque
hipovolêmico.
- Dosagem do beta-hCG; Aumento de 1000mIU/mL em dois dias tem sido usado para diferençar gestação normal de GE.
Progesterona sérica, que se apresenta em níveis baixos, não diferencia gravidez ectópica da gravidez intrauterina inviável.
- A ultrassonografia (US) é o padrão ouro no diagnóstico. O saco gestacional pode ser identificado pela US endovaginal na
terceira semana após a concepção ou quinta semana após a última menstruação e, neste período, deverá apresentar
diâmetro médio de 8mm. A ausência de saco gestacional intrauterino neste período associada ao teste de gravidez positivo, à
presença de líquido livre em fundo de saco e à massa pélvica anormal é bastante sugestivo de gravidez ectópica.
TRATAMENTO
Clínico: Indicado nos casos diagnosticados de PE íntegra, com dosagem de beta-HCG até 5000 mU/ml e saco gestacional até
3,5cm. Metotrexato (IM ou local) na dose de 50 mg/m² IM em dose única.
Cirúrgico: Atualmente só não faz laparoscopia se instabilidade hemodinâmica da paciente.Considerar conversão para
laparotomia se: instabilizar hemodinamicamente, falta de intrumental, falha na remoção dos coágulos).
Salpingectomia: a mais utilizada. Indicações: paciente com prole constituída; gravidez ectópica após falha na este rilização;
recidiva de gravidez ectópica; grandes distorções anatômicas; sangramento incontrolável.
Ressecção SegmentarNo caso de implantação ovular na região ístmica. Expressão Fimbrial se implantação próxima à região
da fímbria. Salpingostomia se deseja manter o futuro reprodutivo.
Isquêmico
Torção Anexial
Acomete geralmente as mulheres jovens, em idade fértil, mais frequentemente unilateral, com preferência pelo lado direito,
onde o ceco tem pouca mobilidade (o lado esquerdo da pelve é ocupado pelo sigmoide).
Qualquer fator que leve ao aumento de volume anexial pode ser a causa de torção do pedículo do mesmo. Acomete menos
frequentemente órgãos normais (18%). O risco de torção é maior quando o tumor mede aproximadamente de 8 a 12cm10.
Na maioria das vezes, acomete ovário e tuba, podendo envolver menos frequentemente somente a tuba - geralmente
associado a um mesossalpinge longo, tortuosidade tubária, hidrossalpinge, tumores tubários, ligadura tubária prévia,
gravidez, aderências ou cistos para tubários de mais de 2cm.O peso do tumor e o crescimento lento favorecem a formação de
pedículo longo, facilitando assim a torção.
A ligadura tubária pode ser uma causa, pelo estreitamento localizado e diminuição da mobilidade no local da ligadura,
podendo dar origem à torção. Outro fator citado como causa é a hiperestimulação ovariana, sendo descrito em até 9% dos
casos. De modo geral, os tumores ovarianos concorrem para 50 a 60% dos casos de torção e, destes, os cistos dermoides são
os mais frequentemente envolvidos4.
DIAGNÓSTICO
Sintomas geralmente inespecíficos. A queixa principal é dor abdominal tipo "facada", às vezes tipo cólica, localizada em fossa
ilíaca, com irradiação para os flancos, podendo vir acompanhada de náuseas e vômitos e com seu início coincidindo com a
prática de atividade física. No caso de torção parcial, a dor muitas vezes é referida com episódios de melhora e piora do
quadro. A febre não obrigatoriamente está presente, exceto quando já associada à necrose tecidual, levando a um quadro de
peritonite. Os exames laboratoriais são inespecíficos, podendo apresentar apenas leucocitose e aumento de VHS. O exame
que mais auxilia no diagnóstico é a US, que revela aumento e edema anexiais com a presença de líquido circundando o órgão
comprometido. A dopplerfluxometria pode nos dar uma segurança da viabilidade vascular do órgão e nortear a decisão de
cirurgia conservadora. Diagnóstico Diferencial- Prenhez ectópica; - DIP - Apendicite; - Diverticulite; - Cólica nefrética
Tratamento: laparoscopia, é o tratamento de eleição, precoce para diminuir o dano ao ovário ou ao órgão envolvido.
Paciente em perimenopausa: Anexectomia sem reverter a torção do pedículo.
Paciente em idade reprodutiva: Reverter a torção do anexo.Observação do retorno do fluxo sanguíneo por até 20 minutos.
Ooforoplastia ou cistectomia: no caso de tecido revitalizado.
Ooforopexia: atualmente o consenso recomenda que se pratique nos seguintes casos: - Quando há indicação de se manter o
cisto, no caso de gestação inicial com presença de cisto de corpo lúteo, procede-se com a sutura do mesovário na parede
pélvica; - No caso de recorrência de torção de anexo, quando se observa alongamento do ligamento útero-ovárico procede-se
com plicatura do mesmo. A ooforopexia tem taxa de sucesso de aproximadamente 88%. Quando o útero está bem
aumentado de volume já ocupando a cavidade abdominal, o pneumoperitônio pode diminuir o fluxo sanguíneo uterino
devido ao aumento da pressão intra-abdominal. A frequência cardíaca fetal deverá ser monitorada antes e após o
procedimento, aumenta risco de rotura prematura das membranas e parto prematuro.
Parto = 37 semanas (ou 259 dias) à 42 semanas (ou 294 dias). Após essas semanas é chamado de pós termo.
Trabalho de parto prematuro = atividade uterina antes de 37 semanas, com perda de liquido aminiótico, ...
Ocorrem em torno de 10% das gestações.
2/3 perdem por TPP, e 1/3 por ruptura prematura de membranas.
Definição:
Ainda não rompeu a bolsa.Devemos inibir o trabalho de parto.
Gestação que termina entre a 20 a 36 semanas + 6 dias ou 140 a 259 dias a partir do primeiro DUM
Se nasce antes de 34 semanas, é pior ainda não há maturidade pulmonar.
Acima de 26 semanas e 600g, há viabilidade de o feto sobreviver; antes disso, não!
Limite inferior: 20-22 sem ou 500g ou 25 cm da sutura coronária ao cóccix - se menor que tudo isso, é aborto
*Entre 37 e 42 semanas é termo.
Epidemiologia:Doença obstétrica mais importante da perinatologia (26 semanas de IG até 28 dias após o parto).
Alta morbimortalidade.Excluídas as malformações 75% das mortes perinatais e 50% das anormalidades....
Incidência: Variável. Não tem declinado nos últimos 50 anos.Entre 8 e 11%.
Fisiopatologia:O mecanismo do inicio do trabalho de parto é desconhecido.60-80% dos TPP são espontâneos e sem causa
estabelecida.Exemplos: infecção, stress, modificações físicas do colo, isquemia placentária, hemorragia.
Ainda não se conhece o mecanismo de início do TPP. Acha-se que é a infecção; mas, mesmo tratando todas as mulheres que
têm infecção, a incidência não diminui.Para o desenvolvimento das contrações uterinas, são necessários 5 mecanismos
básicos (multifatorial), segundo Lockwood:Processos inflamatórios e infecciosos: aumento de IL-1, TNF e endotoxinas;Estresse
materno ou fetal: estímulo de ADH, ocitocina, CRH e cortisol;Modificações físicas do colo uterino: aumento das
prostaglandinas, CRH e cortisol;Se comprimento (entre orifício int e ext) do útero < 30 mm, há maior chance de fazer
TPP.Isquemia útero-placentária: aumento das endotelinas e radicais livres;
Hemorragia tecidual: aumento da ocitocina, ADH, trombina e TNF.
Modificações cervicais:Toque vaginal: apagamento, consistência, posição do colo; altura da apresentação e dilatação do
colo.Mulher com Bishop >5: 3 cm de dilatação do colo, apagamento do colo de 50% e altura de apresentação de ZERO no
plano de Lee.
- US: realizado entre 18-24 semanas.Transabdominal: normal até 35 mm.Transvaginal: normal até 30 mm.
Tem alta sensibilidade (76-100%) e baixa especificidade (50%).
Agonistas beta adrenérgicos (estão em desuso):Diminui o cálcio livre intracelular.Terbutalina, salbutamol, ritodrina e
isoxsuprina.Efeitos colaterais: taquicardia materno/fetal, edema agudo de pulmão, hiperglicemia materna e hipoglicemia
fetal.Contraindicações: cardiopatas, glaucoma, HAS.Ex.: terbutalina – 5 ampolas em 500mL SG – durante 30 minutos.
Bloqueadores do canal de cálcio.Inibe o canal lento da entrada celular de cálcio, inibindo a contração.
Nifedipina (Adalat): Dose de ataque – 30mg.Manutenção – 20mg VO 6/6 horas e 24/48 horas.
Efeitos colaterais: hipotensão, taquicardia, cefaleia, náuseas. Contra indicações: HAS.
Inibidores seletivos.Antagonistas seletivos – compete com ocitocina.Atosiban.Dose ataque com 6,75mg EV, 300ug/minuto por
3 horas e após 100ug/minuto até 18 horas. Efeitos colaterais: náuseas, vômitos, cefaleia, dor torácica.
É a ruptura prematura das membranas ovulares acima de 20 semanas e antes de iniciado o trabalho de parto. Antes de 20
semanas é aborto.Incidência: 10% das gestações. 20% ocorrem antes da 37 semanas. 2% são rupreme pré termo.
Diagnóstico:Clinico (em 80% dos casos conseguimos fazer o diagnóstico com a anamnese e 1 exame físico).
Anamnese = referiu que perda de agua.
Exame físico:Inspeção vulvar = diagnóstico 80% dos casos.Exame especular - manobra de Tarnier (pega-se a mão e faz-se a
mobilização da apresentação fetal e com essa manobra deve sair liquido).
Amnioscopia = quando houver dilatação. É um aparelho que a gente verifica o endocercive (quando há 6mm de dilatação).
**não se faz toque vaginal, quando há suspeita de ruptura prematura de membranas.
Conduta conservadores – Infecção, contrações e malformações ausentes.Hospital dia para consultas semanais.
Avaliar dados clínicos (dor pélvica e febre). Leucograma semanal. Internamento a partir de 26 semanas.
26 – 34 semanas
Conduta conservadora = Rastrear corioamnionite.
Controle rigoroso da vitalidade fetal – Perfil biofísico fetal (movimentos respiratórios, movimento coporais, tônus, reatividade
cardíaca – 2 alterações transitórias por 10 minutos, liquido amniótico). Tratar as infecções – urinarias e T.G. inferior. Hidratar
a paciente. Corticoides – betametasona (acelerar o processo de maturidade pulmonar do bebê).
Antibióticos – azitromicina ou eritromicina. Prevenção EGB (estreptococos do grupo B) – PenicilianaBenzatina (apenas se o
bebê vai nascer). Sulfato de magnésio (evitar/ prevenir paralisia cerebral) (recomendado até 32 semanas).
Conduta ativa: Paciente em trabalho de parto. Presença de infecção. Maturidade pulmonar confirmada.
Feto com vitalidade comprometida.
> = 34 semanas.
Internamento hospitalar. Aguardar até 12 a 18 horas o trabalho de parto espontâneo.
Ponderar a interrupção da gestação.Cesárea com indicação obstétrica. Quimioprofilaxia para estreptococos grupo B.
Corioamnionite confirmada: Antibioticoterapia. Interrupção da gestação Independente da maturidade fetal. Qualquer idade
gestacional.
Fase latente ou fase ativa (vai nascer de 6 a 12 horas – quanto temos um Bishop maior que 5 somando a uma atividade
uterina eficiente (pelo menos 3 cm de dilatação, apagamento do colo de 50%, plano de Lee de 0, 2 a 3 contrações de
40mmHg)) do trabalho de parto. Presença de infecções./Presença de sofrimento fetal.
Conclusão final:Não existem evidencias para uma conduta única – ideal. Individualizar cada caso.
Etiopatogenia: Causas traumáticas ou mecânicas. Externas: traumas propriamente ditos e versão externa (é a inversão para
posição pélvica para cefálica, feita antigamente principalmente em gestações gemelares).
Internas: polidrâmnio, retratibilidade uterinas após expulsão do primeiro feto na gravidez múltipla, uso indevido de ocitócito
(muita ocitocina). queda da própria altura não causa nada, apenas quando bate a barriga em alguma ponta pode ter
problema.
Causas não traumáticas: Estados hipertensivos (DHEG, HAS). DPP em gestação anterior. Tabagismo e cocaína.
Multiparidade (devido a cicatriz da gestação antiga).
Quadro clínico:Dor localizada (que não passa), palidez, sudorese, mucosas descoradas
perda sanguínea (em geral não obrigatoriamente tem perda sanguínea, sangue escuro ou com coágulos, vermelho vivo,
sempre acompanhado de intensa dor).Taquisfigmia (pulso acelerado), hipertonia uterina, foco - comumente ausente.
Diagnóstico: Cuidadoso exame clinico (mais importante). US obstétrica.
Complicações fetais: Restrição de crescimento (descolamento crônico). Hipoxemia fetal ou asfixia. Nascimento prematuro.
Mortalidade perinatal. Os riscos para a mãe = estão essencialmente relacionados com a gravidade do descolamento. Os riscos
para o feto= relacionados com a gravidade do descolamento e da idade gestacional em que este acontece.
Exames laboratoriais:Hemograma completo.Tipo sanguíneo e Rh. Estado de coagulação (TP, KPTT, fibrinogênio).Obs: a perda
de sangue é muitas vezes subestimada, sangramento oculto.
Exame US: Realizado em pacientes estáveis, se possível. Elevado valor preditivo positivo. Historia clinica de tabagismo,
cocaína, hipertensão, traumas. Evidência de hematoma retroplacentário associa com piores desfechos. Ausência de alteração
ecográfica não devem dissuadir – o diagnóstico clínico.
Amento – materno:
Tocólise = questionável. Estudos favoráveis ao uso são pequenos e não randomizados, no entanto sem complicações adversas
para a mãe e feto. É prudente evitar beta-simpaticomiméticos pelo potencial efeito adversocardiovasculares em pacientes
com sangramento.
Tomada de decisões – quanto ao feto – depende: Feto vivo ou morto.Status materno.Se feto vivo – idade gestacional e estado
fetal.*feto vivo a termo ou perto do prazo – maior que 34 semanas = escolher a via mais rápida e mais segura.
Parto cesáreo:Traçado não tranquilizador.Grande perda sanguínea.Estado materno.Parto vaginal não indicado.
Observações:Morbidade materna e morte é um risco real quando uma cesariana é realizada na presença de
coagulopatia.Corrigir a coagulopatiaantes se o estado materno e ou fetal permitir.Desejável , mas nem sempre possível.
Pós parto:Administrar uterotônicos = infusão intravenosa de ocitocina ou Methergine (na ausência de pré eclampsia) ou
análogos de prostaglandinas F2. Raramente – ligadura de vasos uterinos,embolização ou histerectomia.
Tomada de decisões - Feto vivo, menosque 34 semanas:
Recomendado a retirada do feto. Aguardar 34 sem -Se teste de bem estar-fetal são tranquilizadores e não há nenhuma
evidência de coagulopatia materna, hipotensão ou perda de sangue em curso . Fazer glicocorticóides – maturação pulmonar.
Fazer umperfil biofísico semanal. Ultra-sonografia para peso fetal e acompanhamento
Obs: DPP ocorrendo no segundo trimestre - prognóstico pobre especialmente se acompanha de oligohidrâmnio
Morte fetal:
Via de parto = a que minimiza o risco de morbidade e mortalidade. Parto vaginal é preferível.
Amniotomia e ocitocina. Cessaria – seindicação obstétrica ou necessidade de estabilização da mãe.
Obs: coagulopatia é muito maior em descolamento em que a morte fetal ocorreu.
Conclusões finais:Nas gestações anteriores com história de DPP – esperar trabalho de parto até data prevista ou realizar
cesarianase tiver cesárea prévia ou outra indicação obstétrica - 39 a 40 semanas.
Aquelas com morte fetal em gestação anterior ou com mais de um descolamento prévio – ver maturidade fetal e interromper
com 37 semanas.
PLACENTA PRÉVIA
Até 22 semanas a placenta não pode ser considerada como prévia, pois o útero ainda vai crescer e o crescimento e
estiramento muscular vai fazer com a que a placenta fique mais acima.
É contraindicada a relação sexual, e o toque deve ser feito com muito cuidado.
As apresentações anômalas são mais comuns em casos de placenta prévia.
O sangramento da placenta prévia é sem dor, sem útero lenhoso, e o sangramento é vivo, vermelho.
Pacientes com placenta prévia total, devem estar cientes que durante a cesárea pode ser necessária a histerectomia. A
cesárea dessa paciente deve ser muito bem planejada e já deve estar com sangue reservado, pois a chance dela precisar de
sangue é muito grande!
Placenta prévia = cesária. São cesárias realizadas com 36 semanas!! Tendo maturação pulmonar, retira o feto!
É feito com 37 semanas, se a paciente não sangrar antes!!
VASA PRÉVIA - vaso que fica na região baixa, e as vezes geralmente sangra e pode confundir.
Indicações clássicas de cesariana; sofrimento fetal aguda. Herpes genital ativo. Gemelaridade (relativa).
Apresentação pélvica (indicação relativa). Placenta prévia total.
.**usado catgu cromado. **pele = monocryl. ** pontos retirados de 7 a 10 dias após.
ABORTO:
- Expulsão ou extração de concepto < 20-22 semanas de IG (140-154 dias) e < 500g.
- Aborto clínico 15% (atraso e resultado do teste positivo), subclínico 35-45% (perda antes de ser detectado o atraso da
menstruação – padrão de sangramento diferente).
- 80% dos abortos ocorrem no primeiro trimestre.
- 01 aborto anterior: 19% chance novo aborto.
- 02 abortos consecutivos anteriores: 25% chance novo aborto.
- 03 abortos consecutivos anteriores: 47% chance novo aborto.
# A partir de 03, mesmo assim a chance de novo aborto se mantém em 50%.
Classificação:
- Precoce: até 12 semanas de IG.
- Tardio: 13-20 semanas de IG.
- Espontâneo.
- Provocado: permitido no Brasil em duas circunstâncias (artigo 128 do código penal):
Se não há outro meio de salvar a vida da mãe.
Se a gravidez resultar de estupro e o aborto é precedido de consentimento da gestante ou, quando incapaz, de seu
representante legal.
Etiologia:
Fator Fetal: cromossomopatias: 50% dos abortos reconhecidos. Principal causa de abortamento.
Aneuploidias: trissomia (16*, 13, 15, 21, 22), monossomias (45, XO), triploidias (mola), polissomias do cromossoma
sexual (47, XXY e 47, XXX).
Euploidias: perdas tardias.
Fator materno: ginecopatias (miomas disputam espaço com embrião), infecções (Clamydia e Mycoplasma são possíveis
causadores), doenças sistêmicas, endocrinopatias (distúrbio grave no transporte da insulina), fatores imunológicos (ac anti-
fosfolipídicos – aloimunes: “alergia” a carga genética do pai), laparotomia.
*Incompetência istmo-cervical: causa de abortamento tardio, depois da 13ª semana (peso que faz com que ocorra o
abortamento).
Fator externo: tabaco, álcool, toxinas ambientais (gases anestésicos), antagonistas do ácido fólico (inibição hidrofolato
redutase – Metotrexate, pirimetaina, trimetropim), irradiação, anticoagulantes, intoxicação por metais pesados.
Formas clínicas:
Ameaça de aborto: ocorre em 25% das gestações, sendo que dessas, 50% com cólica e sangramento abortam.
- Nas que não abortam, há maior frequência de prematuridade, PIG e morte fetal.
- Muitas vezes é o mecanismo de seleção natural da natureza.
- Diagnóstico pela clínica e US transvaginal (idade gestacional / embrião com vitalidade / BCF).
- Lembrar do sinal de Hartmann: pequeno sangramento vaginal em consequência da nidação do blastocisto no útero
(geralmente 07 dias após concepção) não é sinal de aborto!
- Tranquilizar paciente, avisar sobre os risco (inclusive aborto), restringir esforço físico moderado (correr / pular / dançar /
fazer sexo), pode dar medicação (anti-espasmódico).
Aborto retido: retenção intraútero do embrião/feto após óbito, por mais de 04 semanas.
- Clínica: desaparecimento dos sintomas e sinais.
- US: concepto sem BCF, saco gestacional irregular, vesícula vitelínica (VV) alterada.
- Maioria aborta espontaneamente dentro de 06 semanas (se ficar mais de 04 semanas aumenta o risco de coagulopatia).
- Indução ao aborto:
< 12 semanas: dilatação e curetagem (misoprostol).
> 12 semanas: indução com análogos (misoprostol), ocitocina intra-amniótica com NaCl 20% 200ml, laminária (planta
que com umidade aumenta de tamanho e dilata cólo – não se usa hoje em dia).
Aborto infectado/séptico:
- Segue ou não manobras abortivas. Tem febre, secreção vaginal fétida e dor ao toque.
- Estádio I: infecção limitada ao útero (decídua + endométrio).
- Estádio II: paramétrio / anexos / peritônio pélvico.
- Estádio III: generalizada – peritonite / septicemia / choque séptico.
- Etiologia: polimicrobiana (20%), anaeróbio (pepto/peptoestrepto/bacteroides / C. perfinges) e aeróbio (maior parte!)
Gram + incluem Streptococcus agalacite / piogenes e enterococo; gram - incluem enterobactérias (95%), E. coli, Kleibsiella,
Proteus e Serratia.
- Choque séptico: gestante 0,75% bacteremia 4% choque.
- Conduta: hemograma, plaquetas, tempo de sangramento (TS), FR (função renal), FH (função hepática), coagulação,
eletrólitos, gasometria, culturas, US, RX e TC.
- Tratamento: esvaziamento uterino e ATB:
Clindamicina + Gentamicina.
Clindamicina + Cefalosporina de 3ª geração (ceftriaxona e cefotaxima).
Sulbactam + Ampicilina + Doxaciclina;
Enterococo resistente: Clindamicina + Cefalosporina de 3ª geração + penicilina/ampicilina.
Critérios de gravidade:
- PA ≥ 160/110. Sinais encefalopatia hipertensiva, dor hipocôndrio direito (hematoma dentro do fígado / distensão da cápsula
de Gleason / forma dor em barra no andar superior do abdômen), oligúria < 400mL/dia (trombose e vasoespasmo no rim),
creatinina > 2mg/dl, proteinúria > 3g/24h (glomeruloendoteliose capilar glomerular – alteração renal patognomônica pré-
eclâmpsia), hemólise (anemia hemolítica), plaquetas < 100.000, ICC/EAP, CIUR/olidoâmnio.
- AST > 60 U/L, LDH > 600 U/L, esquizócito, BT > 1,2mg% : morte do hepatócito.
Conduta:
- Repouso: benefício?
- Indicado: mulheres com HA crônica e estável – risco de TEP.
- Contra-indicado: mulheres com DHEG com PA não controlado.
DHEG leve: IG > 37 semanas – interromper gestação (menor incidência cesariana e menos oneroso) e
IG < 37 semanas – expectante (doença de início tardio chegará a termo apenas com forma leve).
DHEG grave: IG < 34 semanas – tratamento conservador (se não tiver nenhuma das complicações abaixo) e IG > 34 ou
< 24 – interromper.
- Afastar complicações: sofrimento fetal, sinais premonitórios, eclâmpsia, Síndrome HELLP, CIVD, DPP, ICC, ILA < 5cm, PA
incontrolável, hematoma hepático, degradação da função renal, doppler de artéria umbilical alterado, hematoma hepático,
restrição de crescimento severa com peso do bebê < 5% INTERROMPER! FETO 2º PLANO.
- Expectante: hipertensão arterial grave (controlada com anti-hipertensivo), proteinúria ≥ 5g/24h exclusivamente, ALT / AST
alterados, plaquetas < 100.000 com controle rigoroso 6/6h, CIR ≥ 5%, ILA > 5cm, doppler umbilical sem diástole 0 ou reversa.
Via de parto:
- Normal:
IG próximo do termo: IG > 32 semanas (taxa de parto normal 60%), IG ≤ 28 semanas (taxa 0-28%).
Quanto mais altos critérios de Bishop, maior a probabilidade de se fazer via parto normal (fácil de induzir – colo se
dilata na indução do trabalho de parto).
Fluídos de manutenção 80ml/h: para não fazer muito volume intra-vascular, se não pode ocorrer edema agudo de
pulmão.
Anestesia: pode fazer sem problemas.
Eclâmpsia: associada com crise convulsiva tipo grande mal, com mortalidade de 4 a 20%.
- Conduta imediata: oxigenação (preocupação número 01), anticonvulsivante – sulfato de magnésio (primeiro em ataque
depois manutenção) e avaliação global (avaliação clínica / exames complementares / anti-hipertensivos / sonda vesical para
controle de diurese), vitalidade fetal / idade gestacional e tratamento obstétrico.
# Cuidar para o paciente não cair da maca, elevar a cabeceira para que se refluir conteúdo do estômago evitar aspiração,
decúbito lateral esquerdo e colocar borda de travesseiro para movimentos tônico-clônicos da mandíbula ou cânula de Guedel
(risco de morder a língua – lembrar que essas pacientes têm muito trombocitopenia – morte por hematoma desses).
- Exames: transaminases, desidrogenase, exames renais.
- O parto apenas após 6-8 horas depois da crise, pois o útero é o melhor lugar para o feto se recuperar da acidose ao qual foi
exposto.
Síndrome Hellp: - Incidência de 4 a 12% (102 em 1.000 gestações). Exige cesárea! - Mais comum em multíparas, IG 27-37.
Repor fatores de coagulação. - Frequentemente sucede pacientes com DHEG, relacionado com mortalidade materna (20%) e
fetal (30-40%).- Sintomas inespecíficos: náuseas, vômitos, dor epigástricas. - Hemólise (DHL > 600), transaminases > 70,
plaquetas < 100.000.
Hipertensão Crônica da Gestação:- Incidência de 1-2% em pacientes com 20-29 anos, 3% em 30-39 anos e 5% para mulheres
entre 40 e 49 anos. - Lesão característica: arteriosclerose hiperplásica. - Riscos maternos: desenvolver DHEG (5-15%
apresentam HAS leve e 50% das que apresentam HAS severa), RCIU (15-20% das que tem HAS leve e 31-40% das com HAS
severa), DPP (1-2% das HAS leve e 3-10% das HAS severas). - Riscos fetais: pré-termo (> 62%), PIG (> 31%), morte fetal (2 a 4x
maior).