Anda di halaman 1dari 17

Laporan Kasus

Nama: Tn. Robi Alex Usia: 33 tahun

Tanggal masuk: 4/11/2017 No.RM: 190796

Anamnesa

Os datang mengeluh perut membuncit sejak 3 minggu SMRS. Tidak bisa BAB selama
2 minggu. Nyeri di perut dirasakan hilang timbul.Lemas (+). Masih bisa kentut.
Muntah (-)

Riwayat Penyakit Dahulu:

Pernah di rawat di RSAL Mintohardjo tanggal 21/10/2017 dan terdiagnosa TB usus.


Dapat obat minum Rimfastar 3x1tab, Hepa Q 2x1, cefonal 1 x 100mg

Pemeriksaan Fisik

Kesadaran: CM Keadaan Umum: Tampak sakit sedang

TD: 130/90

N: 80x/m

S: 36 C

R: 24x/m

Kepala : anemis -/-, Ikterik -/-

Leher : Dbn

Thorax : Cor: S1S2, regular, murmur(-), gallop (-)

Pulmo: SN Vesikuler, rh -/-, wh -/-

Abdomen: BU (+) lemah, distended (+), Hipertimpani (+), Supel (+), Dam steifung
(+), Dam Countour (+)

Ekstremites: Akral hangat +/+


Pemeriksaan Penunjang
Working Diagnosis

Ileus Obstruktif ec TB??

Elektrolit imbalance

Terapi

Co dr. Syahfreadi SpB – KBD:


Pasang NGT

Pasang Catheter, jika urine keluar <60 cc/jam, guyur asering dulu 1000cc, kemudian
lanjut RA/8 jam

Inj. Ceftriaxone 2x1 gr i.v.

Cek darah lengkap + albumin

Tanggal 4/11/2017

Dr. Syahfreadi Sp.B – KBD visite

S: riwayat tidak BAB 2 minggu dan flatus selama 3 jam. Riwayat nyeri perut berulang
dan berobat ke RS lain di vonis TB usus  dapat terapi OAT

O: Abdomen: Peristalsis (+) meningkat, metallic sound

dam countour dan dan steifung (+)


RT= Feses (-), darah (-), lender (-)

Lab: Leukositosis ringan

CT scan : Ileus obstruktif parsial

BNO: Gambaran ileus obstruktif letak rendah

A: Totally ileus obstruktif suggest: Tumor colon distal/ TB usus

Anjuran: Explorasi laparotomy, kemungkinan Reseksi/ stoma

P: Puasa  Stop OAT

NGT  terbuka

IVFD Asering 40 tpm

Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr i.v.

Inj. Pantoprazole 2 x 40mg i.v

Tanggal 14/11/2017

Dokter ruangan konfirmasi istri OS  Istri belum memberikan keputusan, akan ada
kakaknya yang datang untuk memberi keputusan nanti.

Tanggal 15/11/2017 00:45

Dokter ruangan lapor dr. syahfreadi sp.B – KBD bahwa keluarga ACC DP

Advis: nanti pagi lapor Sp.An untuk visite jam 08.00. Rencana operasi seuai dr.
Sp.AN  kemungkinan siang

Jam 06.30

Phone dr. Taqwa Sp.An

Advis: Infus ganti ringer fundin /8 jam, cek PT/APTT, ACC operasi.
Jam 10.00

Dokter ruangan phone dr. Taqwa Sp.An mengenai hasil lab PT/aPTT

Advis: Hasil normal

Th/ lanjutkan saja

Lapor dr. Syahfreadi sp.B – KBD

Advis: Siapkan darah 250 cc PRC.

Operasi berlangsung dari jam 12.50 – 1950 dengan tindakan operasi explorasi
laparatomi + Anterior resection (Hartman’s Procedure). Diagnosa pasca bedah:
Sigmoid tumor susp maligna T4N2M0
Jam 22.30

Instruksi post – op

- Puasa sementara, NGT dibuka


- IVFD Tuto OPS 2000cc/24 jam
- Inj. Meropenem 2x1 gr iv
- Inj. Trichodazole 2 x 1 gr
- Analgesic sesuasi anestesi
- Inj. Granon 2 x 3mg
- Transfusi 1 kantong
- Besok pagi cek lab lengkap
- Masuk ICU

Tanggal 6/11/2017, jam 10.30

Dokter ruangan visite

S: mual -, demam –

O: KU: T.S.S

Kes: CM

TD: 119/80

N: 123x/m

S:37.4C

P: 35 x/m

Sat: 99%

Abd: BU (+) lemah, distended (-), timpani (+), supel (+)

A: Post Op Hartman’s procedure


P: Lapor dr. Syahfreadi sp.B – KBD mengenai hasil lab

Advis: - jelaskan ke keluarga bahwa infeksi cukup luas dan butuh antibiotik 3 – 4 hari

- Lapor KU lagi jika cut – off di ICU sudah 1 hari


- Th/ lanjut dulu

Jam 11.00

Lapor dr. Taqwa Sp.An mengenai KU

Advis: - Tambah sanmol 500 mg 4x1 P.O

- Untuk anti nyeri (fentanyl dan ketamine) evaluasi tiap 2 jam. Tanyakan apakah
ada nyeri di perut jika batuk atau bergerak. Jika nyeri berkurang, titrasi
kecepatan menjadi 1,5cc  1 cc/jam
- Saat pindah ruangan pasang PC & saturasi.
Jam 22.30

Dr. Syahfreadi Sp.B – KBD visite

S: Demam(+)

O: KU: Sepsis

Abdomen: - Peristaltik (+) lemah

- Drain: serohemorragic
- NGT: Jernih

Lab: Leukosit: 24.000

A: Post anterior resection + Hartman procedure

P: Diit clean water 4 x 100cc

IVFD Tuto OPS 2000cc/ 24 jam

Guyur asering 1000 cc sebelumnya

Th/ lain lanjutkan

Tanggal 7/11/2017

Dr. syahfeadi sp.B – KBD visite

S: KU Baik, feses (+), stoma intak, luka bagus, drain tidak produktif

A: Post anterior resection + Hartman procedure

P :Diit clean water 4 x 200 cc

Makan biasa + puding agar

IVFD tuto OPS 30 tpm

Th/ lanjutkan

Aff DC

Aff NGT

Tanggal 8/11/2017

Dr. Syahfreadi Sp.B – KBD visite

S: -
O: KU: Baik

Feses (+)

Stoma intak

A: Post anterior resection + Hartmans procedure

P: Diit MB

Th/ Lanjutkan

Cek lab lengkap

Besok siapkan set GV

Granon & pepzole habis  STOP

Tanggal 9/11/2017

Dr. Syahfreadi sp.B – KBD visite\

S: -

O: KU: Baik, BAB (+), Stoma intak


A: Colon sigmoid tumor T4N3M0

P: GV

Cefat 2 x 500 mg

MST 2 x 1

Inbumin 2x 1

Boleh pulang Besok.