Silahkan beri tanda check list (√) pada kolom yang Silahkan beri tanda check list (√) pada kolom yang
tersedia sesuai tingkat kepuasan Anda. tersedia sesuai tingkat kepuasan Anda.
PENDAFTARAN : PENDAFTARAN :
Puas Puas
Cukup Cukup
Tidak Puas Tidak Puas
PEMERIKSAAN UMUM : PEMERIKSAAN UMUM :
Puas Puas
Cukup Cukup
Tidak Puas Tidak Puas
PELAYANAN FARMASI/OBAT : PELAYANAN FARMASI/OBAT :
Puas Puas
Cukup Cukup
Tidak Puas Tidak Puas
SARAN/MASUKAN/KELUHAN : SARAN/MASUKAN/KELUHAN :
Silahkan beri tanda check list (√) pada kolom yang Silahkan beri tanda check list (√) pada kolom yang
tersedia sesuai tingkat kepuasan Anda. tersedia sesuai tingkat kepuasan Anda.
PENDAFTARAN : PENDAFTARAN :
Puas Puas
Cukup Cukup
Tidak Puas Tidak Puas
PEMERIKSAAN UMUM : PEMERIKSAAN UMUM :
Puas Puas
Cukup Cukup
Tidak Puas Tidak Puas
PELAYANAN FARMASI/OBAT : PELAYANAN FARMASI/OBAT :
Puas Puas
Cukup Cukup
Tidak Puas Tidak Puas
SARAN/MASUKAN/KELUHAN : SARAN/MASUKAN/KELUHAN :
FORM SURVEI KEPUASAN PELANGGAN FORM SURVEI KEPUASAN PELANGGAN
PKM CIANJUR KOTA PKM CIANJUR KOTA
Silahkan beri tanda check list (√) pada kolom yang Silahkan beri tanda check list (√) pada kolom yang
tersedia sesuai tingkat kepuasan Anda. tersedia sesuai tingkat kepuasan Anda.
PENDAFTARAN : PENDAFTARAN :
Puas Puas
Cukup Cukup
Tidak Puas Tidak Puas
PEMERIKSAAN LANSIA : PEMERIKSAAN LANSIA :
Puas Puas
Cukup Cukup
Tidak Puas Tidak Puas
PELAYANAN FARMASI/OBAT : PELAYANAN FARMASI/OBAT :
Puas Puas
Cukup Cukup
Tidak Puas Tidak Puas
SARAN/MASUKAN/KELUHAN : SARAN/MASUKAN/KELUHAN :
Silahkan beri tanda check list (√) pada kolom yang Silahkan beri tanda check list (√) pada kolom yang
tersedia sesuai tingkat kepuasan Anda. tersedia sesuai tingkat kepuasan Anda.
PENDAFTARAN : PENDAFTARAN :
Puas Puas
Cukup Cukup
Tidak Puas Tidak Puas
PEMERIKSAAN LANSIA : PEMERIKSAAN LANSIA :
Puas Puas
Cukup Cukup
Tidak Puas Tidak Puas
PELAYANAN FARMASI/OBAT : PELAYANAN FARMASI/OBAT :
Puas Puas
Cukup Cukup
Tidak Puas Tidak Puas
SARAN/MASUKAN/KELUHAN : SARAN/MASUKAN/KELUHAN :
FORM SURVEI KEPUASAN PELANGGAN FORM SURVEI KEPUASAN PELANGGAN
PKM CIANJUR KOTA PKM CIANJUR KOTA
Silahkan beri tanda check list (√) pada kolom yang Silahkan beri tanda check list (√) pada kolom yang
tersedia sesuai tingkat kepuasan Anda. tersedia sesuai tingkat kepuasan Anda.
PENDAFTARAN : PENDAFTARAN :
Puas Puas
Cukup Cukup
Tidak Puas Tidak Puas
PEMERIKSAAN KIA : PEMERIKSAAN KIA :
Puas Puas
Cukup Cukup
Tidak Puas Tidak Puas
PELAYANAN FARMASI/OBAT : PELAYANAN FARMASI/OBAT :
Puas Puas
Cukup Cukup
Tidak Puas Tidak Puas
SARAN/MASUKAN/KELUHAN : SARAN/MASUKAN/KELUHAN :
Silahkan beri tanda check list (√) pada kolom yang Silahkan beri tanda check list (√) pada kolom yang
tersedia sesuai tingkat kepuasan Anda. tersedia sesuai tingkat kepuasan Anda.
PENDAFTARAN : PENDAFTARAN :
Puas Puas
Cukup Cukup
Tidak Puas Tidak Puas
PEMERIKSAAN KIA : PEMERIKSAAN KIA :
Puas Puas
Cukup Cukup
Tidak Puas Tidak Puas
PELAYANAN FARMASI/OBAT : PELAYANAN FARMASI/OBAT :
Puas Puas
Cukup Cukup
Tidak Puas Tidak Puas
SARAN/MASUKAN/KELUHAN : SARAN/MASUKAN/KELUHAN :
FORM SURVEI KEPUASAN PELANGGAN FORM SURVEI KEPUASAN PELANGGAN
PKM CIANJUR KOTA PKM CIANJUR KOTA
Silahkan beri tanda check list (√) pada kolom yang Silahkan beri tanda check list (√) pada kolom yang
tersedia sesuai tingkat kepuasan Anda. tersedia sesuai tingkat kepuasan Anda.
PENDAFTARAN : PENDAFTARAN :
Puas Puas
Cukup Cukup
Tidak Puas Tidak Puas
PEMERIKSAAN MTBS : PEMERIKSAAN MTBS :
Puas Puas
Cukup Cukup
Tidak Puas Tidak Puas
PELAYANAN FARMASI/OBAT : PELAYANAN FARMASI/OBAT :
Puas Puas
Cukup Cukup
Tidak Puas Tidak Puas
SARAN/MASUKAN/KELUHAN : SARAN/MASUKAN/KELUHAN :
Silahkan beri tanda check list (√) pada kolom yang Silahkan beri tanda check list (√) pada kolom yang
tersedia sesuai tingkat kepuasan Anda. tersedia sesuai tingkat kepuasan Anda.
PENDAFTARAN : PENDAFTARAN :
Puas Puas
Cukup Cukup
Tidak Puas Tidak Puas
PEMERIKSAAN MTBS : PEMERIKSAAN MTBS :
Puas Puas
Cukup Cukup
Tidak Puas Tidak Puas
PELAYANAN FARMASI/OBAT : PELAYANAN FARMASI/OBAT :
Puas Puas
Cukup Cukup
Tidak Puas Tidak Puas
SARAN/MASUKAN/KELUHAN : SARAN/MASUKAN/KELUHAN :
FORM SURVEI KEPUASAN PELANGGAN
PKM CIANJUR KOTA
Silahkan beri tanda check list (√) pada gambar yang tersedia sesuai tingkat kepuasan Anda pada masing-masing unit
pelayanan yang Anda kunjungi.
Jika anda merasa PUAS dengan pelayanan kami
Jika anda merasa KURANG PUAS dengan pelayanan kami
PENDAFTARAN DAN PEMERIKSAAN MTBS (BALITA) PELAYANAN
PELAYANAN LABORATORIUM
PENDAFTARAN DAN PEMERIKSAAN KIA/KB
REKAM MEDIS
REKAM MEDIS LABORATORIUM
PEMERIKSAAN UMUM PELAYANAN
PEMERIKSAAN KEGAWAT
MTBS PELAYANAN KONSELING
DARURATAN TERPADU
PEMERIKSAAN UMUM (BALITA) PELAYANAN KONSELING
TERPADU
PEMERIKSAAN LANSIA
PEMERIKSAAN LANSIA
PELAYANAN IMUNISASI
PELAYANAN KEGAWAT
KEFARMASIAN
PELAYANAN
(OBAT)
DARURATAN PELAYANAN
KEFARMASIAN (OBAT)
PEMERIKSAAN KIA/KB PELAYANAN TB (POLI DOTS)
KESAN / SARAN / KELUHAN :
Silahkan beri tanda check list (√) pada gambar yang tersedia sesuai tingkat kepuasan Anda pada masing-masing unit
pelayanan yang Anda kunjungi.
Jika anda merasa PUAS dengan pelayanan kami
Jika anda merasa KURANG PUAS dengan pelayanan kami
PENDAFTARAN DAN PEMERIKSAAN MTBS (BALITA) PELAYANAN LABORATORIUM
REKAM MEDIS
PEMERIKSAAN UMUM PELAYANAN KEGAWAT PELAYANAN KONSELING
DARURATAN TERPADU
PEMERIKSAAN LANSIA PELAYANAN IMUNISASI PELAYANAN KEFARMASIAN
(OBAT)
PEMERIKSAAN KIA/KB PELAYANAN TB (POLI DOTS)
KESAN / SARAN / KELUHAN :