Anda di halaman 1dari 5

FORM SURVEI KEPUASAN PELANGGAN FORM SURVEI KEPUASAN PELANGGAN

PKM CIANJUR KOTA PKM CIANJUR KOTA

Silahkan beri tanda check list (√) pada kolom yang Silahkan beri tanda check list (√) pada kolom yang
tersedia sesuai tingkat kepuasan Anda. tersedia sesuai tingkat kepuasan Anda.

 PENDAFTARAN :  PENDAFTARAN :
  Puas   Puas
  Cukup   Cukup
  Tidak Puas   Tidak Puas
 PEMERIKSAAN UMUM :  PEMERIKSAAN UMUM :
  Puas   Puas
  Cukup   Cukup
  Tidak Puas   Tidak Puas
 PELAYANAN FARMASI/OBAT :  PELAYANAN FARMASI/OBAT :
  Puas   Puas
  Cukup   Cukup
  Tidak Puas   Tidak Puas

SARAN/MASUKAN/KELUHAN : SARAN/MASUKAN/KELUHAN :

FORM SURVEI KEPUASAN PELANGGAN FORM SURVEI KEPUASAN PELANGGAN


PKM CIANJUR KOTA PKM CIANJUR KOTA

Silahkan beri tanda check list (√) pada kolom yang Silahkan beri tanda check list (√) pada kolom yang
tersedia sesuai tingkat kepuasan Anda. tersedia sesuai tingkat kepuasan Anda.

 PENDAFTARAN :  PENDAFTARAN :
  Puas   Puas
  Cukup   Cukup
  Tidak Puas   Tidak Puas
 PEMERIKSAAN UMUM :  PEMERIKSAAN UMUM :
  Puas   Puas
  Cukup   Cukup
  Tidak Puas   Tidak Puas
 PELAYANAN FARMASI/OBAT :  PELAYANAN FARMASI/OBAT :
  Puas   Puas
  Cukup   Cukup
  Tidak Puas   Tidak Puas

SARAN/MASUKAN/KELUHAN : SARAN/MASUKAN/KELUHAN :
FORM SURVEI KEPUASAN PELANGGAN FORM SURVEI KEPUASAN PELANGGAN
PKM CIANJUR KOTA PKM CIANJUR KOTA

Silahkan beri tanda check list (√) pada kolom yang Silahkan beri tanda check list (√) pada kolom yang
tersedia sesuai tingkat kepuasan Anda. tersedia sesuai tingkat kepuasan Anda.

 PENDAFTARAN :  PENDAFTARAN :
  Puas   Puas
  Cukup   Cukup
  Tidak Puas   Tidak Puas
 PEMERIKSAAN LANSIA :  PEMERIKSAAN LANSIA :
  Puas   Puas
  Cukup   Cukup
  Tidak Puas   Tidak Puas
 PELAYANAN FARMASI/OBAT :  PELAYANAN FARMASI/OBAT :
  Puas   Puas
  Cukup   Cukup
  Tidak Puas   Tidak Puas

SARAN/MASUKAN/KELUHAN : SARAN/MASUKAN/KELUHAN :

FORM SURVEI KEPUASAN PELANGGAN FORM SURVEI KEPUASAN PELANGGAN


PKM CIANJUR KOTA PKM CIANJUR KOTA

Silahkan beri tanda check list (√) pada kolom yang Silahkan beri tanda check list (√) pada kolom yang
tersedia sesuai tingkat kepuasan Anda. tersedia sesuai tingkat kepuasan Anda.

 PENDAFTARAN :  PENDAFTARAN :
  Puas   Puas
  Cukup   Cukup
  Tidak Puas   Tidak Puas
 PEMERIKSAAN LANSIA :  PEMERIKSAAN LANSIA :
  Puas   Puas
  Cukup   Cukup
  Tidak Puas   Tidak Puas
 PELAYANAN FARMASI/OBAT :  PELAYANAN FARMASI/OBAT :
  Puas   Puas
  Cukup   Cukup
  Tidak Puas   Tidak Puas

SARAN/MASUKAN/KELUHAN : SARAN/MASUKAN/KELUHAN :
FORM SURVEI KEPUASAN PELANGGAN FORM SURVEI KEPUASAN PELANGGAN
PKM CIANJUR KOTA PKM CIANJUR KOTA

Silahkan beri tanda check list (√) pada kolom yang Silahkan beri tanda check list (√) pada kolom yang
tersedia sesuai tingkat kepuasan Anda. tersedia sesuai tingkat kepuasan Anda.

 PENDAFTARAN :  PENDAFTARAN :
  Puas   Puas
  Cukup   Cukup
  Tidak Puas   Tidak Puas
 PEMERIKSAAN KIA :  PEMERIKSAAN KIA :
  Puas   Puas
  Cukup   Cukup
  Tidak Puas   Tidak Puas
 PELAYANAN FARMASI/OBAT :  PELAYANAN FARMASI/OBAT :
  Puas   Puas
  Cukup   Cukup
  Tidak Puas   Tidak Puas

SARAN/MASUKAN/KELUHAN : SARAN/MASUKAN/KELUHAN :

FORM SURVEI KEPUASAN PELANGGAN FORM SURVEI KEPUASAN PELANGGAN


PKM CIANJUR KOTA PKM CIANJUR KOTA

Silahkan beri tanda check list (√) pada kolom yang Silahkan beri tanda check list (√) pada kolom yang
tersedia sesuai tingkat kepuasan Anda. tersedia sesuai tingkat kepuasan Anda.

 PENDAFTARAN :  PENDAFTARAN :
  Puas   Puas
  Cukup   Cukup
  Tidak Puas   Tidak Puas
 PEMERIKSAAN KIA :  PEMERIKSAAN KIA :
  Puas   Puas
  Cukup   Cukup
  Tidak Puas   Tidak Puas
 PELAYANAN FARMASI/OBAT :  PELAYANAN FARMASI/OBAT :
  Puas   Puas
  Cukup   Cukup
  Tidak Puas   Tidak Puas

SARAN/MASUKAN/KELUHAN : SARAN/MASUKAN/KELUHAN :
FORM SURVEI KEPUASAN PELANGGAN FORM SURVEI KEPUASAN PELANGGAN
PKM CIANJUR KOTA PKM CIANJUR KOTA

Silahkan beri tanda check list (√) pada kolom yang Silahkan beri tanda check list (√) pada kolom yang
tersedia sesuai tingkat kepuasan Anda. tersedia sesuai tingkat kepuasan Anda.

 PENDAFTARAN :  PENDAFTARAN :
  Puas   Puas
  Cukup   Cukup
  Tidak Puas   Tidak Puas
 PEMERIKSAAN MTBS :  PEMERIKSAAN MTBS :
  Puas   Puas
  Cukup   Cukup
  Tidak Puas   Tidak Puas
 PELAYANAN FARMASI/OBAT :  PELAYANAN FARMASI/OBAT :
  Puas   Puas
  Cukup   Cukup
  Tidak Puas   Tidak Puas

SARAN/MASUKAN/KELUHAN : SARAN/MASUKAN/KELUHAN :

FORM SURVEI KEPUASAN PELANGGAN FORM SURVEI KEPUASAN PELANGGAN


PKM CIANJUR KOTA PKM CIANJUR KOTA

Silahkan beri tanda check list (√) pada kolom yang Silahkan beri tanda check list (√) pada kolom yang
tersedia sesuai tingkat kepuasan Anda. tersedia sesuai tingkat kepuasan Anda.

 PENDAFTARAN :  PENDAFTARAN :
  Puas   Puas
  Cukup   Cukup
  Tidak Puas   Tidak Puas
 PEMERIKSAAN MTBS :  PEMERIKSAAN MTBS :
  Puas   Puas
  Cukup   Cukup
  Tidak Puas   Tidak Puas
 PELAYANAN FARMASI/OBAT :  PELAYANAN FARMASI/OBAT :
  Puas   Puas
  Cukup   Cukup
  Tidak Puas   Tidak Puas

SARAN/MASUKAN/KELUHAN : SARAN/MASUKAN/KELUHAN :
FORM SURVEI KEPUASAN PELANGGAN
PKM CIANJUR KOTA

Silahkan beri tanda check list (√) pada gambar yang tersedia sesuai tingkat kepuasan Anda pada masing-masing unit
pelayanan yang Anda kunjungi.
 Jika anda merasa PUAS dengan pelayanan kami
 Jika anda merasa KURANG PUAS dengan pelayanan kami
 PENDAFTARAN DAN  PEMERIKSAAN MTBS (BALITA)  PELAYANAN
PELAYANAN LABORATORIUM
 PENDAFTARAN DAN  PEMERIKSAAN KIA/KB
REKAM MEDIS
   
REKAM MEDIS LABORATORIUM
   
 PEMERIKSAAN UMUM PELAYANAN
 PEMERIKSAAN KEGAWAT
MTBS  PELAYANAN KONSELING
DARURATAN  TERPADU
 
 PEMERIKSAAN UMUM (BALITA) PELAYANAN KONSELING

     TERPADU

 PEMERIKSAAN LANSIA
 PEMERIKSAAN LANSIA
 PELAYANAN IMUNISASI
 PELAYANAN KEGAWAT
 KEFARMASIAN
 PELAYANAN
(OBAT)
  
DARURATAN   PELAYANAN

   
KEFARMASIAN (OBAT)
 PEMERIKSAAN KIA/KB  PELAYANAN TB (POLI DOTS)
 
   
KESAN / SARAN / KELUHAN :

FORM SURVEI KEPUASAN PELANGGAN


PKM CIANJUR KOTA

Silahkan beri tanda check list (√) pada gambar yang tersedia sesuai tingkat kepuasan Anda pada masing-masing unit
pelayanan yang Anda kunjungi.
 Jika anda merasa PUAS dengan pelayanan kami
 Jika anda merasa KURANG PUAS dengan pelayanan kami
 PENDAFTARAN DAN  PEMERIKSAAN MTBS (BALITA)  PELAYANAN LABORATORIUM
REKAM MEDIS
   
 
 PEMERIKSAAN UMUM  PELAYANAN KEGAWAT  PELAYANAN KONSELING
DARURATAN TERPADU
 
   
 PEMERIKSAAN LANSIA  PELAYANAN IMUNISASI  PELAYANAN KEFARMASIAN
(OBAT)
   
 
 PEMERIKSAAN KIA/KB  PELAYANAN TB (POLI DOTS)

 
KESAN / SARAN / KELUHAN :
 