ANAMNESIS Fecha:

ANTECEDENTES MORBIDOS
Antecedentes relativos a la salud de/la niño(a)
Tiene algún diagnóstico previo No Si Especificar
Pediatra Psicología
Kinesiología Psiquiatría
Genético Psicopedagogía
Fonoaudiología Terapia ocupacional
Neurología Otro:

Prenatales
Presento amenaza de perdida Si No Causa
Mes
Habitos de la madre Alcohol Tabaco Drogas
Habitos del padre Alcohol Tabaco Drogas
Consumo de medicamentos Si No Cual
Expuesta a contaminantes Si No
Perinatales
Tipo de parto Normal inducido Fórceps Cesárea
Motivo:
Duración del embarazo De termino Prematuro
Semanas: Semanas:
Tuvo asistencia durante el parto Si No
Peso Talla
Apgar 1’ 5’ 10’
Presento: Anoxia Hipoxia Ictericia Cianosis Malf. Congénitas
Postnatales
Estuvo en incubadora: Si No Tiempo
Causa
Enfermedades Dificultad visual Dificultad auditiva
Sarampión rubeola
Fiebres altas Meningitis
Varicela Ictericia
Convulsiones Infecciones
Alergia
Otra

Control periódico de salud Si No

Vacunas al día Si No
Lactancia Materna artificial Mixta
Hospitalizaciones
Cirugía
Exámenes complementarios
ANTECEDENTES FAMILIARES
Personas con las que vive el niño/ la niña
Nombre Edad Parentesco Ocupación

Enfermedad o alteración que afecte a algún A quien Cual

miembro de la familia
Observaciones

ANTECEDENTES DEL DESARROLLO PSICOMOTOR (en que edad el niño/ la niña)

Fija la cabeza Se sienta solo/a Camina sin apoyo
Primeras palabras Primeras frases Se viste solo/a
Controla esfínter vesical Controla esfínter anal
Diurno Nocturno Diurno Nocturno
Su actividad motora general se aprecia: Su tono muscular general se aprecia
Normal Activo Pasivo Normal Hipotónico Hipertónico
Hiperactivo Hipoactivo
Motricidad gruesa se aprecia Motricidad fina se aprecia
Estabilidad al caminar Si No Garra Si No Ensarta Sí No
Caidas frecuentes Si No Prensión Sí No Dibuja Sí No
Dominancia lateral Si No Pinza Si No Escribe Si No
Signos cognitivos del niño/a
Reacciona a voces o caras familiares Manipula y explora objetos
Demanda objetos y compañía Comprende prohibiciones
Sonríe balbucea grita llora indica o señala Evidente descoordinación ojo-mano

DESARROLLO DEL LENGUAJE

El/la niño/a se comunica generalmente de forma
Oral Gestual Mixta otro (especifique)
Lenguaje expresivo
Balbuceo (oral/señas) emite sonidos Si No Emite/produce frases Si No
Vocaliza/realiza gestos de forma aislada Si No Relata experiencias Si No
Emite palabras/ produce señas Si No La emisión/pronunciación es clara Si No
Lenguaje comprensivo
Identifica objetos Si No Sigue instrucciones simples Si No
Identifica personas Si No Sigue instrucciones complejas Si No
Comprende conceptos abstractos Si No Sigue instrucciones grupales Si No
Responde en forma coherente preguntas de la vida Comprende relatos, cuentos Si No
diaria Si No
Manifestó perdida del lenguaje oral /edad y motivos)

DESARROLLO SOCIAL
Se relaciona espontáneamente Si No Se relaciona en forma colaborativa
con las personas de su entorno natural
Explica razones de su comportamiento Si No Respeta normas sociales Si No
Participa en actividades grupales Si No Respeta normas escolares Si No
Opta por trabajo o juego individual Si No Muestra sentido del humor Si No
Presenta lenguaje ecolálico Si No Movimientos estereotipados Si No
Exhibe dificultades para adaptarse Si No Pataletas frecuentes Si No
a situaciones nuevas
Ante los siguientes estímulos su reacción es:
Luces Sonidos Personas extrañas
Natural desmesurada Natural desmesurada Natural desmesurada

ASPECTOS GENERALES
Su alimentación es:
Normal bueno para comer Malo para comer

Sueño: Horas que duerme:

Normal tranquilo inquieto Duerme solo/a Acompañado (especifique)

Humor/comportamiento habitual:
Alegre jugueton/bromista risueño triste serio rebelde apático violento

Observaciones: