Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROVINSI MALUKU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


SMA NEGERI 1 AMBON
Jln. Pattimura No. 28, Telp 0911-353151

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA PESERTA DIDIK BARU

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Notje R Nahuway
Alamat : Rumahkay
Pekerjaan : PNS

Menerangkan Bahwa :
Nama Peserta Didik : Rosalin Nahuway
Nomor Tes :
Asal Sekolah : SMP NEGERI 2 KAIRATU
Alamat : Rumahkay

Adalah benar Anak Kandung / Angkat / Keponakan*), dengan ini menyatakan bahwa apabila
anak saya tidak diterima di sekolah ini karena tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan,
termasuk tidak lolos tes masuk, maka saya tidak akan mempermasalahkan hasil keputusan
sekolah di kemudian hari.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan dengan sebaik-baiknya, dan
apabila dikemudian hari terjadi permasalahan dengan pernyataan ini, maka saya siap untuk
mempertanggungjawabkannya.

Rumahkay, 26 Mei 2018


Hormat Saya
Orang Tua

Notje R. Nahuway, SH