FORMULIR

No. Kode
No. Revisi
DAFTAR INDUK DOKUMEN
PUSKESMAS Tanggal Mulai Berlaku 05 Desember 2015
LEMPAKE

BAB 2.1.1. Lokasi Pendirian Puskesmas harus sesuai dengan tata ruang daerah

No Judul Dokumen No. Dokumen Tanggal Berlaku Check List

1 Bukti analisis kebutuhan pendirina Puskesmas 05 Desember 2015
2 Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian Puskesmas 05 Desember 2015
Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan
3 05 Desember 2015
pelayanan
4 Bukti izin operasioal Puskesmas 05 Desember 2015
 FORMULIR
No. Kode
No. Revisi
DAFTAR INDUK DOKUMEN
PUSKESMAS Tanggal Mulai Berlaku 05 Desember 2015
LEMPAKE

BAB 2.1.2. Bangunan Puskesmas bersifat permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.
Bangunan harus memenuhi persyaratan lingkungan sehat.
No Judul Dokumen No. Dokumen Tanggal Berlaku Check List
1 05 Desember 2015
2
3 05 Desember 2015
 FORMULIR
No. Kode
DAFTAR INDUK DOKUMEN No. Revisi
PUSKESMAS Tanggal Mulai Berlaku 05 Desember 2015
LEMPAKE

BAB 2.1.3. Bangunan Puskesmas memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam pelayanan kesehatan, dengan ketersediaan ruangan sesuai
kebutuhan pelayanan kesehatan yang disediakan.

No Judul Dokumen No. Dokumen Tanggal Berlaku Check List

1 05 Desember 2015
2 Denah Puskesmas 05 Desember 2015
3
 FORMULIR
No. Kode
DAFTAR INDUK DOKUMEN No. Revisi
PUSKESMAS Tanggal Mulai Berlaku 05 Desember 2015
LEMPAKE

BAB. 2.1.4. Prasarana Puskesmas tersedia, terpelihara dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai
dengan pelayanan yag disediakan.

No Judul Dokumen No. Dokumen Tanggal Berlaku Check List

1 05 Desember 2015
2 Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan 05 Desember 2015
3 Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring 05 Desember 2015
4 Bukti monitoring 05 Desember 2015
5 Bukti tindak lanjut monitoring 05 Desember 2015
 FORMULIR
No. Kode
DAFTAR INDUK DOKUMEN No. Revisi
PUSKESMAS Tanggal Mulai Berlaku 05 Desember 2015
LEMPAKE

BAB 2.1.5. Peralatan medias dan non medis tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran, dalam memberikan
pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.

No Judul Dokumen No. Dokumen Tanggal Berlaku Check List

1 Daftar inventaris peralatan medis dan non medis 05 Desember 2015
2 Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan 05 Desember 2015
3 Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring 05 Desember 2015
4 Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring 05 Desember 2015
5 Bukti tindak lanjut 05 Desember 2015
6 Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi 05 Desember 2015
7 Bukti izin peralatan 05 Desember 2015
 FORMULIR
No. Kode
DAFTAR INDUK DOKUMEN No. Revisi
PUSKESMAS Tanggal Mulai Berlaku 05 Desember 2015
LEMPAKE

BAB 2.2.1 Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan peraturan perundangan

No Judul Dokumen No. Dokumen Tanggal Berlaku Check List

1 Profil kepegwaian Kepala Puskesmas 05 Desember 2015
2 Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas 05 Desember 2015
3 Uraian tugas Kepala Puskesmas 05 Desember 2015
4 Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala Puskesmas 05 Desember 2015
 FORMULIR
No. Kode
DAFTAR INDUK DOKUMEN No. Revisi
PUSKESMAS Tanggal Mulai Berlaku 5 Desember 2015
LEMPAKE

BAB 2.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan jenis pelayanan yang disediakan

No Judul Dokumen No. Dokumen Tanggal Berlaku Check List

1 Bukti analisis kebutuhan tenaga 5 Desember 2015
2 Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada 5 Desember 2015
Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan,
3 rencana pemenuhan kebutuhan, dan tindak lanjut 5 Desember 2015

4 Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada 5 Desember 2015

5 Bukti berupa surat izin sesuai yang dipersyaratkan 5 Desember 2015
 FORMULIR
No. Kode
DAFTAR INDUK DOKUMEN No. Revisi
PUSKESMAS Tanggal Mulai Berlaku 5 Desember 2015
LEMPAKE

BAB 2.3.1. Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, ada alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan dengan
pengelola Puskesmas

No Judul Dokumen No. Dokumen Tanggal Berlaku Check List

Struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan
1 Kabupaten/Kota 5 Desember 2015

SK Kepala Puskesmas tentang penerapan penanggungjawab program

2 Puskesmas 5 Desember 2015 sk

3 SOP komunikasi dan koordinasi 5 Desember 2015 sop

 FORMULIR
No. Kode
DAFTAR INDUK DOKUMEN No. Revisi
PUSKESMAS Tanggal Mulai Berlaku 5 Desember 2015
LEMPAKE

BAB 2.3.2. Kejelasan tugas, peran,dan tangungjawab Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab dan karyawan

No Judul Dokumen No. Dokumen Tanggal Berlaku Check List

Uraian tugas Kepala Puskesmas, penanggungjawab program dan pelaksana
1 5 Desember 2015
kegiatan
Uraian tugas Kepala Puskesmas, penanggungjawab program dan pelaksana
2 5 Desember 2015
kegiatan
3 Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas 5 Desember 2015
 FORMULIR
No. Kode
DAFTAR INDUK DOKUMEN No. Revisi
PUSKESMAS Tanggal Mulai Berlaku 5 Desember 2015
LEMPAKE

BAB 2.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan perubahan

No Judul Dokumen No. Dokumen Tanggal Berlaku Check List

1 Bukti evaluasi terhadap stuktur organisasi Puskesmas 5 Desember 2015
2 Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi 5 Desember 2015
 FORMULIR
No. Kode
DAFTAR INDUK DOKUMEN No. Revisi
PUSKESMAS Tanggal Mulai Berlaku 5 Desember 2015
LEMPAKE

BAB 2.3.4. Pengelola dan pelaksana Puskesmas memenuhi standar kompetensi yang dipersyaratkan dan ada rencana pengembangan sesuai dengan standar yang telah
ditentukan

No Judul Dokumen No. Dokumen Tanggal Berlaku Check List

Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, penanggungjawab pogram,
1 5 Desember 2015
dan pelaksana kegiatan
Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana pengembangan
2 kompetensi Kepala Puskesmas, penanggungjawab program, dan pelaksana 5 Desember 2015
kegiatan
3 Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi 5 Desember 2015
Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di Puskesmas yang
4 5 Desember 2015
update
Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL, Sertifikat
5 pelatihan, dsb) 5 Desember 2015

6 Bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan 5 Desember 2015
 FORMULIR
No. Kode
DAFTAR INDUK DOKUMEN No. Revisi
PUSKESMAS Tanggal Mulai Berlaku 5 Desember 2015
LEMPAKE

BAB 2.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawab yang diberkan kepadanya. Karyawa wajib mengikuti kegiatan
pendididkan dan pelatihan yang dipersyaratkan untuk menunjang keberhasilan upaya Puskesmas.

No Judul Dokumen No. Dokumen Tanggal Berlaku Check List

SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi
1 Kepala Puskesmas, penanggungjawab program dan pelaksana kegiatan 5 Desember 2015 sk
yang baru

2 Kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan kegiatan orientasi 5 Desember 2015
3 SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan 5 Desember 2015 sop
 FORMULIR
No. Kode
DAFTAR INDUK DOKUMEN No. Revisi
PUSKESMAS Tanggal Mulai Berlaku 5 Desember 2015
LEMPAKE

BAB 2.3.6 Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraan Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait
dan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat

No Judul Dokumen No. Dokumen Tanggal Berlaku Check List

1 SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas 5 Desember 2015 sk
2 SOP tentang komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas 5 Desember 2015 sop
SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas. Bukti
3 pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan penyelenggraan 5 Desember 2015 sop
program dan pelayanan
SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan penilaian kesesuaian
4 5 Desember 2015 sop
terhadap visi misi, tujuan, tata nilai Puskesmas
 FORMULIR
No. Kode
DAFTAR INDUK DOKUMEN No. Revisi
PUSKESMAS Tanggal Mulai Berlaku 5 Desember 2015
LEMPAKE

BAB 2.3.7. Pimpinan Puskesmas menunjukan arah strategi dalam pelayanan,upayaatau kegiatan Puskesmas, dan bertanggungjawab terhadap pencapaian tujuan,
kualitas kinerja, dan terhadap penggunaan sumber daya.

No Judul Dokumen No. Dokumen Tanggal Berlaku Check List

SOP pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun oleh penanggungjawab
1 program dalam pelaksanaan tugas dan tanggungjawab. Bukti-bukti 5 Desember 2015 sop
pelaksanaan pengarahan.
2 SOP penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja 5 Desember 2015 sop
3 Struktur organisasi tiap program 5 Desember 2015
4 SOP pencatatan dan pelaporan. Dokumen pencatatan dan pelaporan 5 Desember 2015 sop
 FORMULIR
No. Kode
DAFTAR INDUK DOKUMEN No. Revisi
PUSKESMAS Tanggal Mulai Berlaku 5 Desember 2015
LEMPAKE

BAB 2.3.8 Puskesmas memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan, dan pemberdayaan masyarakat dalam program kesehatan di wilayah kerja Puskesmas
muali dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi pelayanan

No Judul Dokumen No. Dokumen Tanggal Berlaku Check List

Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggungjawab program dan
pelaksanan kegiatan yang menunjukan tanggung jawab untuk
1 5 Desember 2015
memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat
SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksanaan
2 5 Desember 2015 sop
program Puskesmas
SOP komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat tentang
3 5 Desember 2015 sop
penyelenggaraan program dan kegiatan Puskesmas
 FORMULIR
No. Kode
DAFTAR INDUK DOKUMEN No. Revisi
PUSKESMAS Tanggal Mulai Berlaku 5 Desember 2015
LEMPAKE

BAB 2.3.9. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan kepemimpinan untuk melaksanakan strategi, mendelegasikan wewenang
apabila meninggalkan tugas dan memberikan pengarahan dalam pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas.

No Judul Dokumen No. Dokumen Tanggal Berlaku Check List

Kerangka acuan, SOP, instrumen tentang penilaian akuntabilitas
1 5 Desember 2015
Penanggungjawab program dan Penanggung jawab pelayanan
2 SK Kepala Puskesmas dan SOP pendelegasian wewenang 5 Desember 2015 sk
SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggung jawab
3 5 Desember 2015 sop
program dan pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja
 FORMULIR
No. Kode
DAFTAR INDUK DOKUMEN No. Revisi
PUSKESMAS Tanggal Mulai Berlaku 5 Desember 2015
LEMPAKE

BAB 2.3.10. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab upaya Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program maupun lintas
sektoral. Adanya cara yang dilakukan dalam membina tata hubungan kerja utnuk mencapai tujuan keberhasilan pelayanan.

No Judul Dokumen No. Dokumen Tanggal Berlaku Check List

Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor tentang identifikasi
1 pihak-pihak terkait dalam penyelenggaraan program dan kegiatan 5 Desember 2015
Puskesmas
2 Uraian tugas dari masing-masing pihak terkait 5 Desember 2015
3 SOP komunikasi dan koordinasi dengan pihak-pihak terkait 5 Desember 2015 sop
SOP evaluasi peran pihak terkait. Hasil evaluasi peran pihak terkait dan
4 5 Desember 2015 sop
tindak lanjut
 FORMULIR
No. Kode
DAFTAR INDUK DOKUMEN No. Revisi
PUSKESMAS Tanggal Mulai Berlaku 5 Desember 2015
LEMPAKE

BAB 2.3.11. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan Program /Upaya Piskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan.
Semua rekaman hasil pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan dikendalikan.

No Judul Dokumen No. Dokumen Tanggal Berlaku Check List

Panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman Pelayanan Puskesmas,
1 5 Desember 2015
Pedoman/kerangka acuan penyelenggaraan program
Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk masing-masing Upaya
2 5 Desember 2015
Puskesmas
3 SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya Puskesmas 5 Desember 2015 sop
SK, Pedoman, dan SOP pengendalian dokumen dan SOP pengendalian
4 5 Desember 2015 sk
rekaman
5 Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan, dan SOP 5 Desember 2015
 FORMULIR
No. Kode
DAFTAR INDUK DOKUMEN No. Revisi
PUSKESMAS Tanggal Mulai Berlaku 5 Desember 2015
LEMPAKE

BAB 2.3.12. Komunikasi internal antara Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab upaya Puskesmas dan Pelaksana, dilaksanakan agar uapay Puskesmas dan kegiatan
Puskesmas dilaksanakan secara efektif dan efisien

No Judul Dokumen No. Dokumen Tanggal Berlaku Check List

1 SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal 5 Desember 2015 sk
2 SOP komunikasi internal 5 Desember 2015 sop
3 Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal 5 Desember 2015
4 Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal 5 Desember 2015
5 Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal 5 Desember 2015
 FORMULIR
No. Kode
DAFTAR INDUK DOKUMEN No. Revisi
PUSKESMAS Tanggal Mulai Berlaku 5 Desember 2015
LEMPAKE

BAB 2.3.13. Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna Puskesmas dan karyawan

No Judul Dokumen No. Dokumen Tanggal Berlaku Check List

SOP tentang kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas terhadap
1 5 Desember 2015 sop
lingkungan
SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko. Panduan
2 manajemen risiko. Hasil pelaksanaan manajemen risiko : identifikasi 5 Desember 2015 sk
risiko, analisis risiko pencegahan risiko.
Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap ganggung/dampak negatif terhadap
3 5 Desember 2015
lignkungan dan pencegahannya.
 FORMULIR
No. Kode
DAFTAR INDUK DOKUMEN No. Revisi
PUSKESMAS Tanggal Mulai Berlaku 5 Desember 2015
LEMPAKE

BAB 2.3.14. Jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah kerja dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan
pelayanan kepada masyarakat.

No Judul Dokumen No. Dokumen Tanggal Berlaku Check List

Identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di
1 5 Desember 2015
wilayah kerja
Program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan,
2 5 Desember 2015
jadual dan penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan
3 Rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring 5 Desember 2015
4 Rekam tindak lanjut kegiatan pembinaan 5 Desember 2015
5 Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan pelaporannya 5 Desember 2015
 FORMULIR
No. Kode
DAFTAR INDUK DOKUMEN No. Revisi
PUSKESMAS Tanggal Mulai Berlaku 5 Desember 2015
LEMPAKE

BAB 2.3.15

No Judul Dokumen No. Dokumen Tanggal Berlaku Check List

1 5 Desember 2015
2 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan 5 Desember 2015 sk
3 Panduan penggunaan anggaran 5 Desember 2015
4 Panduan pembukuan anggaran 5 Desember 2015
5 SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan 5 Desember 2015 sop
6 Hasil audit kinerja pengelola keuangan 5 Desember 2015
 FORMULIR
No. Kode
DAFTAR INDUK DOKUMEN No. Revisi
PUSKESMAS Tanggal Mulai Berlaku 5 Desember 2015
LEMPAKE

BAB 2.3.16 Pengelola keuangan Puskesmas sesuai dengan peraturan yang berlaku

No Judul Dokumen No. Dokumen Tanggal Berlaku Check List

1 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan 5 Desember 2015 sk
2 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan 5 Desember 2015 sk
Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaran, dokumen
3 5 Desember 2015
proses pengelolaan keuangan
4 Dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan 5 Desember 2015
5 Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan 5 Desember 2015
 FORMULIR
No. Kode
DAFTAR INDUK DOKUMEN No. Revisi
PUSKESMAS Tanggal Mulai Berlaku 5 Desember 2015
LEMPAKE

BAB 2.3.17. Dalam menjalankan fungsi Puskesmas, harus tersedia data dan informasi di Puskesmas yang digunakan untuk pengambilan keputusan baik untuk
peningkatan pelayanan di Puskesmas maupun untuk pengambilan keputusan di tingkat Kabupaten

No Judul Dokumen No. Dokumen Tanggal Berlaku Check List

SK Kepala Puskesmas tentang ketersediaan data dan informasi di
1 Puskesmas. SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggung 5 Desember 2015 sk
jawab

2 SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali) data 5 Desember 2015 sop
3 SOP analisis data 5 Desember 2015 sop
4 SOP pelaporan dan distribusi informasi 5 Desember 2015 sop
5 Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan informasi 5 Desember 2015
 FORMULIR
No. Kode
DAFTAR INDUK DOKUMEN No. Revisi
PUSKESMAS Tanggal Mulai Berlaku 5 Desember 2015
LEMPAKE

BAB 2.4.1. Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan tercermin dalam kebijakan
dan prosedur penyelenggaraan Puskesmas

No Judul Dokumen No. Dokumen Tanggal Berlaku Check List

SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program dan

1 pasien pengguna pelayanan Puskesmas. Brosur, leaflet, poster tentang hak 5 Desember 2015 sk
dan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas

Brosur, leaflet, poster tentang hak dan kewajiban sasaran program dan
2 5 Desember 2015
pasien/pengguna jasa Puskesmas
SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk memenuhi hak dan kewajiban
3 5 Desember 2015 sk
pengguna
 FORMULIR
No. Kode
DAFTAR INDUK DOKUMEN No. Revisi
PUSKESMAS Tanggal Mulai Berlaku 5 Desember 2015
LEMPAKE

BAB 2.4.2. Adanya peraturan internal yang jelas untuk mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam proses
penyelenggaraan Upaya/Kegiatan Puskesmas. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan program kegiatan.

No Judul Dokumen No. Dokumen Tanggal Berlaku Check List

SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang peraturan internal yang
1 berisi peraturan bagi karyawan dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan 5 Desember 2015 sk
kegiatan pelayanan di Puskesmas
Peraturan internal karyawan sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan
2 5 Desember 2015
Puskesmas
 FORMULIR
No. Kode
DAFTAR INDUK DOKUMEN No. Revisi
PUSKESMAS Tanggal Mulai Berlaku 5 Desember 2015
LEMPAKE

BAB 2.5.1. Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditandatangani oleh pihak ketiga dan pengelola dengan spesifikasi pekerjaan yang jelas dan
mememuhi standar yang berlaku.

No Judul Dokumen No. Dokumen Tanggal Berlaku Check List

SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak/ perjanjian kerja

1 5 Desember 2015 sk
sama dengan pihak ketiga, SK Penetapan Pengelola Kontrak kerja

2 Dokumen kontrak/ perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga 5 Desember 2015
3 Dokumen kontrak/ perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga 5 Desember 2015
 FORMULIR
No. Kode
DAFTAR INDUK DOKUMEN No. Revisi
PUSKESMAS Tanggal Mulai Berlaku 5 Desember 2015
LEMPAKE

BAB 2.5.2. Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan dan ditindaklanjuti.

No Judul Dokumen No. Dokumen Tanggal Berlaku Check List

1 Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak 5 Desember 2015
SOP monitoring kinerja pihak ketiga. Instrumen monitoring dan evaluasi,
2 5 Desember 2015 spo
dan hasil monitoring kinerja pihak ketiga.
3 Bukti tindak lanjut hasil monitoring. 5 Desember 2015
 FORMULIR
No. Kode
DAFTAR INDUK DOKUMEN No. Revisi
PUSKESMAS Tanggal Mulai Berlaku 5 Desember 2015
LEMPAKE

BAB 2.6.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas dan akurat

No Judul Dokumen No. Dokumen Tanggal Berlaku Check List

1 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang 5 Desember 2015 sk
2 Daftar inventaris 5 Desember 2015
3 Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan 5 Desember 2015
4 5 Desember 2015
5 5 Desember 2015
SK penanggung jawab kebersihan lingkungan Puskesmas. Program kerja
6 5 Desember 2015 sk
kebersihan lingkungan
7 5 Desember 2015
8 SK Penanggung jawab kendaraan Program kerja perawatan kendaraan 5 Desember 2015 sk
9 5 Desember 2015
10 Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris 5 Desember 2015