E-mail :

..............................................................................................................................................
FORMULIR KELUHAN / SARAN
FORMULIR KELUHAN / SARAN

Jl. Sayabulu
Ciracas Serang
Jl. Sayabulu
Bagian Pelayanan Pelanggan Ciracas Serang Bagian Pelayanan Pelanggan
KAMI SELALU MENERIMA SARAN ANDA
KAMI SELALU MENERIMA SARAN ANDA
Pasien dan Pelanggan yang terhormat
Kami Sangat peduli teradap perbaikan mutu pelayanan yang Bapak /Ibu /Saudara Pasien dan Pelanggan yang terhormat
inginkan Untuk itu Kerjasama dari pihak Bapak /Ibu /Saudara dalam memberikan masukan Kami Sangat peduli teradap perbaikan mutu pelayanan yang Bapak /Ibu /Saudara
bagi Perbaikan mutu lingkungan, keselamatan serta kesehatan kerja sungguh kami inginkan Untuk itu Kerjasama dari pihak Bapak /Ibu /Saudara dalam memberikan masukan
nantikan. Kami sangat yakin bahwa Bapak /Ibu / Saudara Orang tepat dalam memberi bagi Perbaikan mutu lingkungan, keselamatan serta kesehatan kerja sungguh kami
masukan yang berharga bagi kemajuan Klinik ini. Terimakasih atas kerjasama anda. nantikan. Kami sangat yakin bahwa Bapak /Ibu / Saudara Orang tepat dalam memberi
masukan yang berharga bagi kemajua Klinik ini. Terimakasih atas kerjasama anda.
Hari/Tanggal : ............... Bulan ............... Tahun ...............
Pukul : .................................................................... Hari/Tanggal : ............... Bulan ............... Tahun ...............
Isi Keluhan/Saran / Puji : ............................................................................................... Pukul : ....................................................................
................................................................................................................................................. Isi Keluhan/Saran / Puji : ...............................................................................................
................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................
................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................
................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................
Data Identitas ( Mohon diisi ) .................................................................................................................................................
Nama : Data Identitas ( Mohon diisi )
................................................................................................................................................. Nama :
.................................................................................................................................................
Alamat :
................................................................................................................................................. Alamat :
.................................................................................................................................................
Telp :
................................................................................................................................................. Telp :
.................................................................................................................................................
E-mail :
.................................................................................................................................................