PEMERINTAH KOTA TEGAL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEGAL TIMUR
Jl. Flores No.35 TELP. 0283 356059

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS TEGAL TIMUR
NOMOR

TENTANG

INFORMASI RUJUKAN YANG PERLU DISAMPAIKAN KEPADA PASIEN ATAU

KELUARGA PASIEN DI UPTD PUSKESMAS TEGAL TIMUR

KEPALA UPTD PUSKESMAS TEGAL TIMUR

Menimbang : a. bahwa Puskesmas sebagai penyedia pelayanan kesehatan

dasar perlu menetapkan informasi rujukan yang perlu
disampaikan kepada pasien atau keluarga pasien
sehingga pasien atau keluarga pasien bisa memahami
keterbatasan sarana, prasarana, peralatan, dan/atau tenaga
yang dimiliki Unit Pelayanan Tehnis UPTD Puskesmas
Tegal Timur, serta menyetujui rujukan dilakukan ke fasilitas
kesehatan yang lebih tinggi sesuai dengan kebutuhan
pasien;
b. bahwa untuk menunjang hal tersebut di atas perlu adanya
kebijakan sebagai landasan bagi penentuan informasi
rujukan yang perlu disampaikan kepada pasien atau
keluarga pasien;
c. bahwa sehubungan dengan butir a dan b tersebut di atas,
perlu ditetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tegal
Timur;
Mengingat : 1. Undang–Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang–Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
828/MENKES/SK/IX/2008 tentang Petunjuk Teknis
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan Di
Kabupaten/Kota;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TEGAL TIMUR

TENTANG INFORMASI RUJUKAN YANG PERLU DISAMPAIKAN

KEPADA ...
 KEPADA PASIEN ATAU KELUARGA PASIEN DI UPTD
PUSKESMAS TEGAL TIMUR
KESATU : Dalam melaksanakan setiap rujukan, petugas Puskesmas
berkewajiban:
1. Memberikan pelayanan dan pertolongan pertama
sesuai dengan kompetensi dan ketersediaan sarana
prasarana serta peralatan yang terdapat pada Unit
Pelayanan UPTD Puskesmas Tegal Timur dengan tujuan
keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan.
2. Memberikan informasi yang dibutuhkan pasien atau
keluarga pasien yang akan dirujuk sehingga pasien atau
keluarga pasien memahami dan memberikan keputusan
persetujuan atau penolakan dilakukan rujukan.
3. Memberikan informasi bahwa pembiayaan rujukan
untuk peserta jaminan kesehatan nasional
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku pada
asuransi kesehatan atau jaminan kesehatan nasional.
4. Memberikan informasi bahwa pembiayaan rujukan bagi
pasien yang bukan peserta asuransi kesehatan atau
jaminan kesehatan nasional menjadi tanggung jawab
pasien dan/atau keluarganya.
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya,
maka akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : TEGAL
Pada tanggal :
KEPALA UPTD PUSKESMAS TEGAL TIMUR,

LULUK